系统性红斑狼疮与妊娠

系统性红斑狼疮与妊娠系统性红斑狼疮(SLE)是一种累及多系统多器官、具有多种自身抗体的自身免疫性疾病。好发于生育年龄妇女，妊娠一直是SLE患者面临的主要问题之一。CompanyLogo临床表现起病表现方式多样急性暴发隐匿单一器官受累多个器官受累CompanyLogo临床表现肾脏心脏肺消化系统神经系统血液系统淋巴结皮肤粘膜关节肌肉浆膜CompanyLogo全身表现发热SLE活动的表现，但应除外感染因素，尤其是在免疫抑制剂治疗中出现发热，更需警惕。

疲乏常是狼疮活动的先兆。

CompanyLogo皮肤和粘膜

颧部红斑或蝶形红斑双侧颊部红斑发展至鼻梁，相连形成蝴蝶斑对疾病具有诊断意义盘状红斑位于暴露区域面部、颈部、手臂、前胸及颈前V字区CompanyLogo特征性皮肤表现蝶形红斑盘状红斑CompanyLogo非特异性皮肤表现光敏感脱发手足掌面和甲周红斑雷诺现象口腔溃疡或黏膜糜烂结节性红斑、脂膜炎、网状青斑CompanyLogo掌面红斑雷诺现象非特异性皮肤表现CompanyLogo非特异性皮肤粘膜表现血管炎口腔溃疡CompanyLogo手背和甲周红色皮疹CompanyLogo手指血管炎CompanyLogo系统性红斑狼疮：手指坏疽CompanyLogo狼疮发CompanyLogo1997年ACR修订的诊断标准1.颊部红斑2.盘状红斑3.光过敏4.口腔溃疡5.关节炎6.浆膜炎7.肾脏病变8.神经病变9.血液学疾病10.免疫学异常11.抗核抗体同时或先后出现4项或4项以上者可以诊断为SLECompanyLogoSLE临床标准免疫学标准

1.急性或亚急性皮肤型狼疮2.慢性皮肤型狼疮3.口/鼻腔溃疡4.非疤痕性脱发5.关节炎6.浆膜炎7.肾脏病变8.神经系统异常9.溶血性贫血10.白细胞减少或淋巴细胞减少11.血小板减少1.抗核抗体滴度高于正常范围2.抗ds-DNA抗体高于正常范围3.抗Sm抗体阳性4.抗磷脂抗体：

狼疮抗凝物假阳性梅毒试验假阳性抗心磷脂抗体抗β2糖蛋白-1阳性5.低补体：低C3、低C4、低CH506.非溶贫性直接抗人球蛋白试验阳性

SLICC-ACR诊断标准（2009年）CompanyLogoSLE活检证实为狼疮性肾炎并且ANA或抗双链DNA阳性12符合4项标准（至少1条临床和1条免疫学标准）SLICC-ACR诊断标准（2009年）ORCompanyLogoCompanyLogoSLE对新生儿的影响2妊娠对SLE的影响3SLE患者妊娠适应证4妊娠期监测5SLE合并妊娠患者的治疗6SLE对妊娠的影响1CompanyLogo对母体的影响

:妊娠高血压综合征先兆子痫

SLE对妊娠的影响对胎儿的影响

流产，早产，死胎，胎儿发育退缓，胎儿宫内窘迫等。CompanyLogo抗磷脂综合征(APS)对妊娠的不良影响

aPL导致胎儿死亡的机制

aPL与血管内皮细胞或血小板的磷脂反应，引起血液的高凝状态及血栓形成。

aPL与胎盘组织的磷脂反应，激活TXA2导致血栓形成，造成胎盘绒毛的功能障碍。

aPL与血清蛋白中的β2-GP1和磷脂的复合物反应导致血栓形成。

造成胎盘绒毛血管的栓塞，胎盘的交换功能障碍，致死胎及胎儿宫内营养不良所致宫内发育迟缓等。

CompanyLogo二、SLE对新生儿的影响CompanyLogoSLE对新生儿的影响SLE患者母体的IgG抗Ro抗体(SSA)和抗La(SSB)抗体可以通过胎盘进入胎儿,引起新生儿先天性完全房室传导阻滞。

尽管有85%的母体的血清中可以检测到SSA和SSB抗体,仅有2%

的第一胎胎儿患有先天性完全房室传导阻滞。但是如果第一胎胎儿患有先天性完全房室传导阻滞或者新生儿皮疹,那么第二胎胎儿发生先天性完全房室传导阻滞的机率将增加至19%。

对心脏损害的机制：抗SS-A/Ro及SS-B/La抗体抑制心肌对凋亡细胞的去除，使得凋亡细胞聚集从而促进炎症反应和瘢痕形成。人类白细胞抗原(HLA)-B8、DR3阳性孕妇亦易发生新生儿完全性心脏传导阻滞。CompanyLogo新生儿狼疮新生儿狼疮少见，在所有SLE妊娠中仅占约3.5%。CompanyLogo三妊娠对SLE的影响

①妊娠加重了已经受累的心脏、肾脏的负担，诱发SLE活动。②妊娠期增加的糖皮质激素在产后迅速下降，出现反跳式病情化。③妊娠过程中的性激素变化，机体免疫反应增强。SLE活动或加重

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四、SLE患者妊娠适应证CompanyLogoSLE患者妊娠的时机和条件发病2年内不宜怀孕。维持激素剂量较小(泼尼松<15mg/d)，未用免疫抑制剂或至少已停用半年以上。临床无心脏、肺、中枢神经系统等重要器官的损害，病情长期稳定(1～2年以上)者。伴有狼疮性肾炎者肾功能稳定(肌酐≤140μmol/L,肾小球率过滤>50ml/min)；血压正常，24h尿蛋白≤3g,则可以考虑妊娠。抗ds-DNA抗体阴性，补体C3、C4正常；抗磷脂抗体阳性者，最好等抗体转阴3个月以上再怀孕，以减少流产的发生。CompanyLogo终止妊娠时机

病情严重，不论孕周大小，为保证母亲安全，应及时终止妊娠。包括出现严重并发症，如心功能衰竭，广泛性肺间质炎合并肺功能衰竭，重度妊高征，伴有SLE肾病者尿蛋白>5g/24h，血清肌酐>150μmol/L，经积极治疗无好转，病情恶化者；免疫学检查，ACL异常及低补体血症影响胎盘功能，各项辅助检查示胎盘功能下降，而胎儿已成熟；胎儿宫内有缺氧表现，或出现FGR，经治疗未见好转；妊娠晚期评分7分以上。

根据病情及产科指征决定阴道分娩或剖宫产。CompanyLogo五、妊娠期监测CompanyLogo妊娠期监测妊娠期母体监测密切进行定期产前检查和内科随诊，指导患者自我监护，避免劳累与日晒，注意观察有无狼疮活动的临床症状，密切监测各项血生化指标及相关免疫学指标。同时观察孕妇血压、体重、宫高、腹围的变化。胎儿监测

妊娠早期B超检查确定胎龄、胚胎情况。妊娠中、晚期B超检查监测胎儿生长和胎儿有无畸形，必要时进行胎儿心电图和超声心动图检查，了解胎儿心脏传导阻滞及心脏受损情况。晚期还可进行生物物理评分，以随时了解胎儿发育情况。此外，通过彩色多普勒了解胎儿血流情况、羊水量、胎盘功能和成熟度，判断胎儿宫内安全程度。

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六、SLE合并妊娠患者的治疗CompanyLogo

1糖皮质激素

FDA将糖皮质激素列为B类药,无致畸作用。SLE患者妊娠早期、产前和产后为避免病情复发或加重,首选应用泼尼松、泼尼松龙.2

免疫抑制剂环磷酰胺、甲氨蝶呤、来氟米特在SLE合并妊娠的患者的治疗中是明确禁用的。硫唑嘌呤在SLE患者孕期使用是相对比较安全的,可谨慎使用。3抗疟药

FDA将羟氯喹列为C类药。孕期使用羟氯喹是相对比较安全的，服用羟氯喹既可以减少泼尼松的用量,也可以阻止肾脏和神经系统的损害，减轻狼疮的临床表现。

CompanyLogo4NSAIDs

属于FDA的B、C类药.孕早期使用NSAIDs可增加流产的风险。妊娠中期时NSAIDs可以减少胎儿的肾脏排泄率，造成羊水过少，妊娠晚期时NSAIDs可以延长产程及增加产后出血的风险。NSAIDs还可使胎儿动脉导管提前关闭,导致胎儿肺动脉高压,因而不能用于妊娠期为7-9个月者。5抗凝药物

SLE继发抗磷脂综合征的患者孕期的抗凝治疗是非常必要的，在FDA的妊娠期药品分类中，低分子肝素为B类，不通过胎盘、不在乳汁中分泌、没有胎儿致畸和出血风险的证据，哺乳期使用安全，对APS患者抗凝方案以小剂量的低分子肝素为主，同时辅以其他抗凝药物如小剂量阿司匹林。6

雷公藤雷公藤制剂可造成小鼠的卵巢体积减小，卵泡及黄体数量减少；在人体使卵泡刺激素、黄体生成素水平逐渐上升至绝经后水平，雌二醇降至低水平，女性患者使用会出现闭经、停止排卵等，故禁用于妊娠期患者。

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血浆置换有报道称超声诊断出胎心波动异常开始血浆置换,3次/周,直至血aCL滴度<15GPLU/ml并联合小剂量激素可以明显减少APS患者产科(先兆子痫、子痫、胎儿生长受限)及新生儿(死胎)并发症。由此提出血浆置换可以作为阿司匹林和低分子肝素对流产无效时的一种治疗方案。9生物制剂如抗TNF-α单克隆抗体同样可以在妊娠合并SLE的患者中使用。鉴于一些已有的临床经验,Micheloud等在临床上联合应用抗TNF-α单克隆抗体配合血浆置换术以及大剂量静脉给予丙种球蛋白的治疗方法,对于妊娠合并重症狼疮肾炎的患者相对安全有效,不会对胎儿造成负面影响。尽管如此，妊娠期使用这些药物仍需谨慎。

免疫球蛋白有研究从妊娠开始即静注免疫球