2026年疾控中心糖尿病防治工作计划

2026年疾控中心糖尿病防治工作计划为贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》《中国慢性病防治中长期规划（2021-2035年）》及《国家糖尿病防治行动方案（2023-2025年）》要求，进一步强化糖尿病综合防控体系建设，降低糖尿病及其并发症发生率、致残率和致死率，切实提升居民健康水平，结合本地区糖尿病流行特征与防治工作实际，制定2026年糖尿病防治工作计划如下：一、工作背景与形势分析近年来，随着人口老龄化、生活方式改变及肥胖率上升，我国糖尿病流行形势持续严峻。据《中国慢性病及其危险因素监测报告（2023）》显示，本地区18岁及以上居民糖尿病患病率已达12.7%（较2020年上升1.2个百分点），糖尿病前期人群占比28.3%，且呈现年轻化趋势（20-39岁人群患病率达4.1%）。糖尿病患者中，知晓率为58.6%、治疗率51.2%、控制率仅39.4%，与“健康中国2030”提出的“糖尿病患者规范管理率≥70%、控制率≥50%”目标仍有差距。此外，糖尿病视网膜病变、肾病、周围神经病变等并发症在病程5年以上患者中检出率超40%，疾病负担占本地区慢性病总负担的22.3%，已成为影响居民健康的重要公共卫生问题。当前，本地区糖尿病防治工作虽已建立“政府主导、部门协作、社区参与”的机制，基层医疗卫生机构糖尿病规范管理覆盖85%的街道（乡镇），但仍存在以下问题：一是高危人群筛查覆盖率不足（仅42%），早期发现能力薄弱；二是基层医务人员糖尿病诊疗和管理能力参差不齐，部分机构未规范开展并发症筛查；三是患者自我管理意识薄弱，饮食、运动干预依从性低（仅35%患者能坚持健康生活方式）；四是部门协同机制需进一步强化，健康教育、医疗保障、社区支持等资源整合不够。二、总体目标以“防筛管治康”全周期管理为主线，聚焦“早发现、早干预、早控制”关键环节，2026年实现以下具体目标：1.人群防控：18岁及以上居民糖尿病知晓率提升至65%，糖尿病前期人群干预覆盖率达60%；2.患者管理：糖尿病患者规范管理率≥72%（较2025年提高4个百分点），血糖控制率≥52%（提高3个百分点），并发症筛查率≥85%（提高10个百分点）；3.能力建设：基层医疗卫生机构糖尿病标准化管理达标率≥90%，社区医生糖尿病防治培训覆盖率100%；4.健康促进：居民糖尿病核心知识知晓率≥80%，健康生活方式行为形成率≥65%；5.数据支撑：糖尿病监测信息系统覆盖率100%，数据质量综合评分≥95分。三、重点任务与具体措施（一）强化监测预警，完善全人群风险评估体系1.优化监测网络：依托国家慢性病综合监测点，扩展糖尿病专项监测范围，覆盖90%的区县（2025年为80%），新增30个社区（村）作为动态监测点，重点跟踪20-45岁中青年、妊娠期女性、肥胖人群（BMI≥28）等高危群体的血糖变化趋势。2.推进机会性筛查：要求二级及以上医院门诊对35岁及以上首诊患者、住院患者（非内分泌科）常规开展空腹血糖检测；基层医疗卫生机构在家庭医生签约、健康体检、孕产妇保健等服务中，对高危人群（有糖尿病家族史、高血压、高血脂、BMI≥24等）每半年开展1次空腹血糖或随机血糖检测，检测结果24小时内录入区域慢性病管理系统。3.建立风险评估模型：联合高校公共卫生学院，基于本地区人群特征（如饮食结构、运动习惯、遗传因素）开发糖尿病风险预测模型，通过健康档案数据自动生成个体风险评分，为高危人群提供个性化干预建议。（二）聚焦高危干预，阻断糖尿病发生发展1.扩大筛查覆盖面：以社区（村）为单位，组织开展“糖尿病高危人群筛查行动”，覆盖80%的常住居民（2025年为70%）。具体要求：每个社区卫生服务中心/乡镇卫生院全年完成≥3000人次筛查（人口≤5万的乡镇≥2000人次），筛查内容包括空腹血糖、腰围、BMI、血压及糖尿病家族史问卷调查，筛查结果当场反馈并录入电子健康档案。2.实施分级干预：对筛查出的糖尿病前期人群（空腹血糖6.1-6.9mmol/L或糖负荷后2小时血糖7.8-11.0mmol/L），根据风险评分分为低危（评分＜15）、中危（15-25）、高危（＞25）三级，分别提供不同频次的干预服务：低危人群每季度1次电话随访，中危人群每月1次面对面健康指导（含饮食、运动示范），高危人群纳入“健康管理小组”，由家庭医生团队联合营养师、运动康复师制定个性化干预方案（如每日主食≤250g、每周中等强度运动≥150分钟），每2周随访1次。3.加强重点人群管理：针对妊娠期糖尿病（GDM）患者，要求助产机构在产后42天、3个月、6个月、1年、2年开展血糖追踪，对产后血糖异常者（空腹血糖≥5.1mmol/L或糖负荷后2小时≥7.8mmol/L）纳入高危人群管理；针对65岁以上老年人，结合国家基本公共卫生服务项目，将糖尿病筛查纳入年度免费体检必查项，筛查率≥95%。（三）规范患者管理，提升血糖控制水平1.优化分级诊疗流程：制定《糖尿病分级诊疗服务指南（2026版）》，明确基层医疗卫生机构负责病情稳定患者（血糖达标、无严重并发症）的日常管理（包括用药调整、随访评估），二级医院负责复杂病例（如合并心脑血管疾病、血糖波动大）的诊断和治疗方案制定，三级医院负责疑难重症（如糖尿病酮症酸中毒、终末期肾病）的救治和技术指导。建立“基层首诊-双向转诊-连续管理”绿色通道，基层机构发现患者出现空腹血糖＞13.9mmol/L、酮症倾向等情况，24小时内转诊至上级医院；上级医院病情稳定患者转回基层后，3日内完成信息共享和管理衔接。2.推广标准化管理模式：在所有社区卫生服务中心/乡镇卫生院推行“5+1”管理模式（5次面对面随访+1次年度全面评估）。面对面随访内容包括：测量血糖、血压、腰围，评估用药依从性、饮食运动情况，开展足部检查（观察有无溃疡、感觉减退）；年度评估增加糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂、尿微量白蛋白、眼底检查（由基层机构通过远程医疗系统对接眼科专科医院完成）。要求基层机构糖尿病患者HbA1c检测率≥90%（2025年为80%），检测结果作为规范管理考核核心指标。3.强化并发症筛查与干预：制定《糖尿病并发症筛查技术规范》，要求病程≥5年或合并高血压、高血脂的患者每年至少进行1次眼底照相（通过人工智能辅助诊断系统提高效率）、尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）检测、神经传导速度筛查；病程≥10年的患者增加颈动脉超声检查。对筛查出的视网膜病变（≥Ⅲ期）、大量白蛋白尿（UACR≥300mg/g）等患者，及时转诊至专科治疗，并跟踪干预效果。（四）加强能力建设，夯实防治服务基础1.开展分层分类培训：针对基层医务人员（全科医生、护士、公共卫生人员），开展“糖尿病防治核心能力提升培训”，内容包括规范诊疗流程、患者教育技巧、并发症识别等，全年培训不少于40学时（理论20学时+实践20学时），培训后考核通过率需达95%以上；针对二级以上医院内分泌科医生，开展“糖尿病精准治疗与科研能力培训”，邀请国内知名专家授课，重点讲解新型降糖药（如GLP-1受体激动剂）临床应用、糖尿病肾病分期管理等前沿知识；针对社区工作者、志愿者，开展“糖尿病防治知识普及培训”，内容涵盖健康生活方式指导、患者心理支持等，培训后发放“社区糖尿病防治指导员”证书。2.推进“智慧防治”建设：升级区域慢性病管理系统，增加“糖尿病患者智能随访”模块，支持自动生成随访计划、发送用药提醒（通过短信、微信）、分析血糖波动趋势（基于患者自助上传的血糖仪数据）；在100个社区（村）试点“糖尿病健康小屋”，配备智能血糖仪、体脂秤、运动手环等设备，患者可自助检测并将数据同步至家庭医生端，家庭医生根据数据动态调整管理方案；推广“互联网+糖尿病专科门诊”，由三级医院内分泌科专家提供远程会诊服务，全年服务量不少于5000人次。3.完善质量控制体系：制定《糖尿病防治服务质量评价标准》，从筛查覆盖率、规范管理率、血糖控制率、并发症筛查率、患者满意度5个维度设定20项考核指标。每季度抽取10%的基层机构进行现场质控（通过查阅档案、电话回访患者），结果与基本公共卫生服务经费挂钩（质控评分＜80分的机构扣减10%经费）；每半年召开一次质量分析会，通报问题并提出整改要求。（五）深化健康教育，提升自我管理能力1.构建“全媒介”传播网络：开发“糖尿病防治核心信息库”，包括科普视频（10个，每集5分钟）、图文手册（分儿童、青少年、成人、老年版）、问答手册（涵盖“饮食误区”“运动注意事项”“药物副作用处理”等常见问题）。通过以下渠道传播：-传统媒体：在本地电视台《健康有约》栏目开设“糖尿病防治”专题，每周播出1期；在社区广播每日播放10分钟科普音频；-新媒体：通过“健康XX”微信公众号、抖音号每周推送2条科普内容（如“一顿饭吃多少主食？”“餐后血糖高怎么办？”），鼓励患者转发集赞兑换健康礼品（如控油壶、限盐勺）；-线下阵地：在社区卫生服务中心、村卫生室、学校、企业设置“糖尿病健康角”，摆放宣传资料、模型（如胰岛细胞模型）、互动问答机。2.开展“全场景”干预活动：-社区层面：组织“糖尿病健康大课堂”，每月1次，由家庭医生团队主讲，结合案例讲解饮食搭配（如“211饮食法”：2拳蔬菜、1拳主食、1拳蛋白质）、运动处方（如“333原则”：每周3次、每次30分钟、心率达到170-年龄）；-学校层面：将糖尿病防治纳入中小学健康课程，通过“小手拉大手”活动，让学生回家与家长共同完成“家庭饮食记录”“家庭运动打卡”；-企业层面：针对久坐、熬夜的职场人群，开展“办公室健康行动”，推广“10分钟工间操”“健康午餐评比”等活动，降低超重肥胖率。3.培育“自我管理”小组：以社区为单位组建“糖尿病患者自我管理小组”，每组15-20人，由1名家庭医生、1名护士、1名资深患者（“健康大使”）担任组长。小组每月开展1次活动（如饮食制作比赛、运动经验分享），每季度进行1次“血糖控制达标奖”评选（连续3个月空腹血糖≤7.0mmol/L、餐后2小时≤10.0mmol/L者获奖），激发患者参与积极性。（六）强化部门协同，形成防治工作合力1.健全多部门联动机制：由疾控中心牵头，联合卫生健康、教育、民政、市场监管、体育等部门建立“糖尿病防治联席会议”制度，每季度召开1次会议，协调解决筛查覆盖、学校教育、老年关爱、食品监管、运动场地开放等问题。例如，市场监管部门加强对“无糖食品”“降糖保健品”的广告监管，严禁虚假宣传；体育部门开放社区健身设施（如篮球场、步道）至晚上9点，满足居民运动需求。2.完善医保支持政策：推动将糖尿病患者HbA1c检测、眼底照相（人工智能辅助）、尿微量白蛋白检测纳入基本医保报销范围；对规范管理的糖尿病患者（连续6个月按时随访、血糖达标），在门诊用药报销比例上提高5%（最高不超过90%）；探索“按人头付费”支付方式改革，鼓励基层机构提升管理质量。3.动员社会力量参与：引导红十字会、慈善基金会等社会组织设立“糖尿病防治公益基金”，用于支持贫困患者并发症筛查、健康宣教活动；鼓励药企、医疗器械企业捐赠血糖试纸、胰岛素笔等物资（需符合质量标准），优先用于农村地区和低保患者。四、保障措施（一）组织保障成立由分管副区长任组长，卫生健康委主任、疾控中心主任任副组长，相关部门负责人为成员的“糖尿病防治工作领导小组”，统筹协调政策制定、资源调配和督导考核。各区县（市）参照成立相应机构，明确职责分工，确保任务落实到岗、责任到人。（二）经费保障将糖尿病防治经费纳入年度财政预算，2026年专项经费不低于800万元（较2025年增加20%），主要用于筛查检测、设备购置、人员培训、宣传教育等。加强经费监管，严格执行财务制度，确保专款专用。（三）人才保障通过“定向培养、在职进修、人才引进”等方式，充实基层糖尿病防治队伍。2026年计划招聘50名全科医生（重点补充农村地区），选派30名基层医务人员到上级医院内分泌科进修（3个月/人），引进2名糖尿病防治领域高级职称专家（负责技术指导和科研攻关）。（四）督导评估制定《2026年糖尿病防治工作督导方案》，由领导小组办公室牵头，每季度