2026年节后医院家庭医生签约服务工作计划

汇报人:XXXX2026.03.022026年节后医院家庭医生签约服务工作计划CONTENTS目录01

政策背景与工作目标02

现状分析与问题挑战03

签约服务内容体系04

家庭医生团队建设CONTENTS目录05

节后实施推进步骤06

保障措施与创新举措07

预期成果与展望政策背景与工作目标01医药卫生体制改革政策要求

01深化分级诊疗制度建设以家庭医生签约服务为核心，引导签约居民合理有序就医，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，目标将基层就诊率提高到[X]%以上。

02强化基层医疗卫生服务能力加强家庭医生团队建设，通过招聘、培训、转岗等方式充实人员，提升团队成员的业务水平和服务能力，确保为居民提供连续、综合、有效的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。

03推进医防融合与健康管理以居民健康为中心，落实国家基本公共卫生服务规范，为签约居民提供建立健康档案、健康教育、预防接种、慢性病管理等服务，注重签约服务的实际效果，切实解决居民健康问题。

04优化服务模式与保障机制坚持自愿签约、分类签约、规范服务、注重实效的原则，完善签约服务流程，建立健全考核评估机制和激励机制，将签约服务覆盖率、服务质量、居民满意度等指标纳入考核，确保政策落实。2026年核心工作目标设定

签约服务覆盖率目标到2026年底，家庭医生签约服务覆盖率达到[X]%以上，重点人群签约服务覆盖率达到[X]%以上，逐步提高签约服务的质量和稳定性。

服务满意度提升目标通过优化服务流程、提高服务质量、加强医患沟通等措施，使签约居民对家庭医生签约服务的满意度达到[X]%以上。

分级诊疗推进目标充分发挥家庭医生作为居民健康“守门人”的作用，引导签约居民合理有序就医，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，将基层就诊率提高到[X]%以上。重点人群服务覆盖率指标01老年人服务覆盖率目标针对65岁及以上老年人，2026年底家庭医生签约服务覆盖率计划达到[X]%以上，重点强化健康体检、慢性病管理及居家护理服务。02慢性病患者管理覆盖目标高血压、糖尿病等慢性病患者规范管理率分别提升至89%、85%以上，通过定期随访、用药指导及健康干预，降低并发症发生率8%。03孕产妇与儿童服务覆盖目标孕产妇系统管理率、0-6岁儿童健康管理率均达到95%以上，提供孕期保健、预防接种、生长发育监测等全周期服务。04残疾人与特殊人群覆盖目标残疾人家庭医生签约服务覆盖率不低于80%，提供康复指导、辅具适配及上门医疗等个性化服务，提升生活自理能力。居民健康管理成效目标

慢性病管理效果提升高血压、糖尿病规范管理率提升至80%以上，通过定期随访、用药指导和生活方式干预，力争并发症发生率下降8%。

重点人群健康改善65岁以上老年人年度急诊率控制在18%以内，同比降低5个百分点；高危孕产妇建档率、产检率均达到100%，保障母婴安全。

基层就诊率提高引导签约居民优先在基层就医，目标签约居民基层就诊率达到65%以上，同比提高10个百分点，促进分级诊疗落地。

居民健康素养提升通过开展健康讲座、发放宣传资料等多种形式，提升居民健康意识和自我保健能力，使签约居民健康素养水平提高10%。现状分析与问题挑战02居民认知度与参与意愿调研当前居民认知现状分析

部分居民对家庭医生签约服务的概念和意义了解不够，存在“签而不约、约而不实”的现象，影响参与意愿和服务效果。重点人群参与意愿特点

老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性疾病患者等重点人群对家庭医生签约服务的需求较高，参与意愿相对较强，是签约服务的主要目标群体。调研方法与数据收集

计划通过问卷调查、座谈会、电话回访等形式，覆盖辖区内不同年龄、健康状况的常住居民，全面了解居民对家庭医生服务的知晓率、认知度和参与意愿。调研结果应用方向

根据调研结果，针对性优化宣传内容和方式，提高居民对家庭医生签约服务的认知和信任度，引导居民积极主动签约，提升签约服务覆盖率和质量。现有服务能力短板分析居民认知与参与度不足部分居民对家庭医生签约服务的概念和意义了解不够，导致参与意愿不高，影响签约覆盖率和服务效果的发挥。服务团队能力与资源有限医疗资源和人员配置相对有限，难以满足居民多样化健康需求，团队成员的专业素养和服务能力有待进一步提升。信息化管理水平较低缺乏完善的信息管理系统，居民健康信息的收集、管理和利用效率低下，影响服务的连续性和精准性。激励机制与政策支持待加强在家庭医生签约服务的激励机制和政策支持方面仍需进一步完善，以充分调动家庭医生团队的积极性。服务质量与履约实效问题存在“签而不约、约而不实”的现象，服务流程有待优化，服务质量和居民满意度需着力提升，确保签约服务落到实处。信息化建设滞后问题

居民健康信息管理效率低下缺乏完善的信息管理系统，导致居民健康信息的收集、管理和利用效率低下，难以实现对签约居民健康状况的有效跟踪和管理。

信息共享与互通存在障碍与上级医院、其他医疗机构及相关部门间的信息系统对接不畅，健康档案、检查检验结果等数据难以实时共享互认，影响服务连续性。

基层医务人员信息化应用能力不足部分家庭医生团队成员对信息化工具操作不熟练，未能充分发挥现有信息系统在健康管理、随访服务等方面的支撑作用，影响服务效率。

居民端便捷服务应用缺失缺乏面向居民的便捷信息化服务渠道，如在线咨询、预约、健康数据查询及用药提醒等功能不完善，降低居民对签约服务的感知度和参与度。政策支持体系完善建议强化组织领导与统筹协调成立由医院卫生院院长任组长，相关科室负责人和家庭医生团队代表为成员的家庭医生签约服务工作领导小组，明确职责分工，建立健全与社区、村卫生室等基层组织的工作协调机制，确保各项任务落到实处。加大财政投入与保障力度争取提高基本公共卫生服务经费人均财政补助标准，确保签约服务有充足的资金支持。探索将家庭医生签约服务中的个性化健康管理、行为干预等项目纳入医保支付范围，减轻居民个人负担。完善人才培养与激励机制建立家庭医生人才培养机制，定期组织业务培训和学习交流，提升专业素养和服务能力。优化绩效考核方案，将签约数量、服务质量、居民满意度、健康管理效果等指标与绩效工资、职称晋升、评先评优等挂钩，激发家庭医生团队积极性。推进信息化建设与数据共享加快建设完善的居民健康信息管理系统，实现签约居民健康档案、医疗服务记录、公共卫生服务数据的互联互通与共享利用。推广使用智能终端设备，提升家庭医生服务便捷性和效率，保障居民信息安全。签约服务内容体系03基本医疗服务项目清单

常见病多发病诊疗为签约居民提供常见病、多发病的中西医诊治，包括诊断、治疗及合理用药指导，解决居民日常健康问题。

优先预约服务优先为签约居民提供医院卫生院的专家门诊预约、住院床位预约等服务，减少等待时间，提升就医便捷性。

转诊服务与绿色通道根据病情需要，为签约居民提供转诊服务，建立与上级医院的绿色转诊通道，确保患者得到及时有效的治疗。

家庭病床服务为行动不便或长期卧床的患者提供家庭病床服务，涵盖病情评估、治疗、护理等上门医疗服务，满足特殊人群就医需求。国家基本公共卫生服务包

居民健康档案管理服务为签约居民免费建立统一、规范的电子健康档案，记录居民基本信息、健康状况、疾病史等，实现健康信息动态管理与共享，2026年目标签约居民健康档案建立率达到100%。

重点人群健康管理服务针对老年人、孕产妇、0-6岁儿童、高血压、糖尿病等慢性病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者等重点人群，提供定期健康体检、随访评估、用药指导、康复干预等服务，如老年人年度健康体检、慢性病患者规范管理。

预防接种与传染病防控服务按照国家免疫规划为适龄儿童提供免费预防接种服务，开展传染病疫情监测与报告，落实防控措施，普及传染病防治知识，提升居民传染病防范意识和能力。

健康教育与健康促进服务通过健康讲座、发放宣传资料、设置宣传栏、新媒体推广等多种形式，普及健康知识，倡导健康生活方式，提高签约居民健康素养，2026年计划开展健康讲座等活动覆盖人群数万人次。

中医药健康管理服务为65岁及以上老年人和0-36个月儿童提供中医药健康管理服务，包括中医体质辨识、中医药保健指导等，发挥中医药在健康维护和疾病防治中的作用。重点人群个性化服务方案

老年人健康守护计划针对老年人推出“防跌安居”计划，为高龄独居老人安装“一键呼叫+红外感应”设备，30秒响应，10分钟到场；开展“平衡训练”小组课，由康复师指导太极站桩、坐站转移，降低跌倒风险。

孕产妇“双签约”健康管理与妇幼保健院共建“五色管理”闭环，高危孕妇由家庭医生+产科医生“双签约”，家庭医生负责社区随访、营养监测，产科医生负责专科评估，确保高危孕妇建档率、产检率均达100%。

儿童“三病同防”服务在托育机构、幼儿园推广“视力、口腔、脊柱”三病同防，家庭医生每季度入园筛查一次，异常结果同步推送家长及园医，跟踪复查率纳入园长考核，实现“筛查—干预—复查”全链条管理。

慢性病患者精准管理套餐将慢性病患者分为稳定型与波动型，稳定型提供“维持套餐”，波动型提供“强化套餐”，包含定期指标检测、用药指导、康复锻炼等，目标高血压、糖尿病规范管理率≥80%，并发症发生率下降8%。双向转诊与绿色就医通道双向转诊机制构建建立家庭医生与上级医院之间的双向转诊标准和流程，明确转诊指征、转诊流程和信息反馈机制，实现基层首诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。绿色转诊通道建设为签约居民，特别是急危重症患者、疑难病症患者提供优先预约上级医院专家门诊、优先安排住院床位的绿色转诊服务，缩短患者等待时间，确保及时救治。转诊信息共享平台依托区域卫生信息平台，实现家庭医生与上级医院之间患者健康档案、检查检验结果、诊疗记录等信息的互联互通和共享，为转诊决策提供数据支持，避免重复检查。转诊效果评估与持续改进定期对双向转诊的数量、成功率、患者满意度等指标进行统计分析和评估，根据评估结果优化转诊流程和服务质量，不断提升双向转诊工作的效率和效果。家庭医生团队建设041+1+1+N团队组建模式

核心团队构成以1名全科医生为团队长，负责诊疗、健康评估及方案制定；1名社区护士为健康管家，承担健康信息采集与预约服务；1名公卫医师为数据分析师，开展公共卫生服务与健康数据分析。

N类健康合伙人角色整合社区健身指导员、心理咨询师、物业楼长、药店药师、志愿者等N类社会力量，共同参与健康行为干预、健康教育、信息传递等服务，激活社区闲置资源。

网格划分与职责下沉将辖区合理划分为若干网格，每个网格800-1000户，团队长担任"网格健康CEO"，拥有绩效考核二次分配权，明确团队成员及合伙人的服务区域与职责，实现服务全覆盖。

团队协作与激励机制建立"健康合伙人驿站"，提供办公支持；合伙人通过扫码计件获取劳务费，最高每月可增收1800元；团队绩效与服务质量、居民满意度挂钩，激发团队积极性与服务效能。全科医生核心职责界定基本医疗服务提供负责常见病、多发病的中西医诊治与合理用药指导，为签约居民提供优先的专家门诊预约、住院床位预约及绿色转诊通道服务。健康管理方案制定为签约居民建立并管理健康档案，制定个性化健康管理方案，定期进行健康评估、随访及健康生活方式干预指导。慢性病患者全程管理对高血压、糖尿病等慢性病患者进行定期随访、病情监测、用药指导及康复锻炼规划，降低并发症发生率。团队协作与资源协调作为家庭医生团队核心，组织协调护士、公共卫生人员等团队成员开展综合服务，联动上级医院资源，确保服务连续性。健康合伙人机制构建

“1+1+1+N”团队模式以1名全科医生（团队长）为核心，联合1名社区护士（健康管家）、1名公卫医师（数据分析师），并吸纳N名社区“健康合伙人”（如健身指导员、心理咨询师、物业楼长、药店药师、志愿者等）共同组成服务团队。

健康合伙人遴选与职责遴选热心社区健康事业、具备相应专业知识或服务能力的人员作为健康合伙人。主要职责包括协助开展健康行为干预、组织健康宣教活动、收集居民健康需求、反馈服务意见等，如陪同居民进行健康锻炼、组织低盐烹饪课程等。

激励与保障措施建立“健康合伙人”劳务费计件发放机制，根据其完成的健康行为干预次数等进行核算，多劳多得，最高每月可增收1800元。提供“健康合伙人驿站”，配备工位、Wi-Fi、打印等设施，为其开展工作提供便利。

网格健康管理责任制将辖区合理划分为若干网格，每个网格800—1000户，由团队长担任“网格健康CEO”，拥有绩效考核二次分配权，负责统筹网格内家庭医生签约服务及健康合伙人管理工作，确保服务覆盖无空缺、无重叠。团队成员培训计划

培训目标提升家庭医生团队成员的业务水平和服务能力，确保签约服务质量，满足居民多样化健康需求。

培训内容包括基本医疗服务技能、公共卫生服务规范、健康管理知识、医患沟通技巧、信息化系统应用等。

培训方式组织集中培训、业务学习交流、案例分析研讨、线上课程学习等多种形式。

培训时间安排每半年进行总结并开展相关培训，2026年计划在签约阶段前（如1-3月）集中开展系统培训。节后实施推进步骤05宣传发动阶段工作安排

多渠道宣传推广制作宣传海报、手册、视频等资料，在医院卫生院、社区、村卫生室等场所张贴发放；利用微信公众号、微博等新媒体平台发布信息，开展在线咨询答疑；组织家庭医生团队深入社区、村庄开展健康讲座和义诊活动，面对面宣传。

重点人群精准宣传针对老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性疾病患者等重点人群，通过健康体检、基本医疗、健康咨询等工作模式进行针对性宣传动员，提高其签约意愿。

宣传时间节点结合2026年工作部署，宣传发动阶段集中在2026年1月-3月，确保在签约阶段前有效提升居民知晓率和参与度。签约服务集中开展计划

集中签约时间安排2026年3月至6月为集中签约阶段，家庭医生团队将深入社区、村庄，按照宣传发动、组织签约的流程，与居民签订服务协议，建立稳定的服务关系。

重点人群优先签约面向辖区内常住居民，重点为老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性疾病患者等重点人群提供优先签约服务，确保重点人群签约服务覆盖率达到[X]%以上。

健康档案建立与录入在签约过程中同步为签约居民建立家庭健康档案，录入居民的基本信息、健康信息和签约服务信息，确保签约居民健康档案建立率达到100%。

进展统计与问题解决定期对签约服务工作进展情况进行统计和分析，及时发现问题并采取措施加以解决，确保集中签约任务按时按质完成。服务实施与质量监控流程

分阶段服务实施计划3-6月为集中签约阶段，家庭医生团队深入社区、村庄，与居民签订服务协议并建立健康档案；7-11月全面开展服务，包括基本医疗、公共卫生及个性化健康管理；12月进行年度总结评估与服务优化。

多元化服务提供方式提供门诊服务、电话咨询（24小时响应）、上门医疗（针对行动不便者）、家庭病床及远程医疗咨询等，满足不同居民的就医需求，建立与上级医院的绿色转诊通道。

全流程质量监控机制建立“科室自查-职能部门督查-院级抽查”三级质控体系，重点监控签约覆盖率、服务完成率、居民满意度等指标；通过信息化系统实时跟踪服务进度，超时任务自动升级预警。

居民反馈与持续改进定期开展居民满意度调查（目标≥85%），通过问卷调查、座谈会、电话回访等收集意见；根据反馈优化服务流程，如简化转诊手续、增加健康教育频次，确保服务质量持续提升。年度总结评估时间节点

数据收集与整理阶段（12月上旬）完成签约服务各项数据统计，包括签约覆盖率、重点人群服务完成率、居民满意度调查结果等，确保数据真实准确。

团队自评与总结阶段（12月中旬）各家庭医生团队对本年度工作进行自我评估，总结工作成效、经验做法及存在问题，形成书面总结报告。

考核评估实施阶段（12月下旬）医院卫生院组织考核小组，依据考核评估指标和评分标准，对家庭医生团队签约服务工作进行全面考核评估。

结果反馈与整改阶段（次年1月初）向各家庭医生团队反馈考核评估结果，对表现优秀的团队进行表彰奖励，对考核不合格的团队督促其制定整改措施并限期整改。保障措施与创新举措06组织保障体系构建

成立专项工作领导小组由医院卫生院院长任组长，相关科室负责人和家庭医生团队代表为成员，负责统筹协调和指导家庭医生签约服务工作，明确各成员职责分工，确保各项任务落到实处。

建立健全工作协调机制加强与社区、村卫生室等基层组织的沟通协作，定期召开工作协调会议，共同研究解决签约服务推进过程中的问题，形成工作合力。

明确团队及人员职责以全科医生为核心，明确护士、公共卫生人员、乡村医生等团队成员职责，如全科医生负责诊疗与健康管理方案制定，护士负责健康信息采集与护理指导，公共卫生人员负责公共卫生服务实施。

完善区域分片管理责任制根据服务人口和服务半径合理划分团队责任区域，确保覆盖辖区全部家庭，不留空缺也不重叠，每个团队负责一定数量居民的签约服务工作，实现精细化管理。信息化管理系统升级方案健康档案数据整合打通医保、公卫、妇幼、计划免疫等12个系统接口，实现签约居民“一人一档一索引”，电子健康档案电子化率稳定在92%以上。AI智能辅助功能开发开发“AI风险雷达”预警系统，自动识别签约居民健康风险并触发任务单，如红色预警24小时内随访、蓝色提醒3日内复测，提升服务响应效率。居民端服务平台优化升级微信小程序，实现健康任务实时追踪、医生服务进度查询，如同“外卖物流”般可视化，增强居民对签约服务的感知度与参与度。任务闭环管理机制建立“任务生成-分配-执行-反馈-监督”全流程闭环，超时未处理任务自动升级至中心主任桌面，确保服务落实到位，杜绝虚假随访。绩效考核与激励机制

考核核心指标围绕签约服务覆盖率、重点人群签约率、签约居民基层就诊率、慢性病规范管理率、居民满意度等核心指标进行考核，如签约居民基层就诊率需≥65%，高血压、糖尿病规范管理率≥80%。

考核评估机制建立“科室自查-职能部门督查-院级抽查”三级质控体系，定期对家庭医生团队的签约服务工作进行考核评估，考核结果与绩效直接挂钩，确保考核公平、公正、公开。

绩效分配方案实