血液肿瘤并IPFI早期诊治病例分享专家讲座

血液肿瘤并IPFI早期诊治---病例分享中山大学从属第三医院血液内科

胡元

第1页男性患者，72岁因“乏力、纳差、腹胀2月”-11-7入院入院查体：多处浅表淋巴结肿大，腹部膨隆，移动性浊音（＋）

病史第2页B超：浅表淋巴结肿大，脾大，大量腹水胸部CT：双侧少许胸腔积液淋巴结病理：符合非特指性外周T细胞非霍奇金淋巴瘤（PTCL）骨髓检验：偶见分类不明细胞，外周血异型淋巴细胞占4％入院后检验第3页非特指性外周T细胞非霍奇金淋巴瘤（ⅣA期）诊断

治疗及疗效评价CHOP方案化疗1疗程普通情况好转，腹水显著吸收，淋巴结、脾大小无显著改变第4页11月20-26日出院期间渐起咳嗽，咳白色粘痰，并胸闷、气促无发烧第5页年11月27日第二次入院入院查体：双下肺呼吸音显著减弱，双肺可闻及较多细湿性罗音；心率98次/分入院后即行:胸部CT,血培养,痰培养,CMV抗原,心电图,血常规（WBC2.1×10E9/L）等检验。第6页年11月27日胸部CT第7页年11月27日胸部CT第8页年11月27日胸部CT第9页何种病原体感染细菌？真菌？病毒？？第10页

IPFI抢先治疗

伏立康唑：

11月28日首日6mg/kg，q12h

继以200mgbid11月27-30日：拉氧头孢2.0bid第11页治疗后病情改变2天后患者胸闷、气促缓解6天后咳痰显著降低第12页12月9日复查胸部CT11月27日胸部CT抗真菌治疗前后影像学改变第13页11月27日胸部CT12月9日复查胸部CT抗真菌治疗前后影像学改变第14页12月9日复查胸部CT11月27日胸部CT抗真菌治疗前后影像学改变第15页治疗转归伏立康唑治疗6周CHOP-21化疗8疗程，现干扰素维持年3月12胸部CT：炎症、胸水完全吸收第16页年3月12复查胸部CT第17页年3月12复查胸部CT第18页诊治后思索与文件复习第19页当前深部真菌感染存在问题发病率显著上升非白念、曲霉菌增多对氟康唑、二性霉素B耐药菌有增加趋势早期诊疗困难现有抗真菌药：品种少，疗效不满意，毒性大病死率高(念珠菌40％，侵袭性曲菌病50－100％)第20页IPFI分层诊疗标准

宿主原因临床特征微生物学组织病理学确诊(definite)++++临床诊疗(probable)+++-

拟诊(possible)+±±-侵袭性肺部真菌感染诊疗标准与治疗标准（草案），中华内科杂志编辑委员会，第21页高分辨螺旋CT半乳甘露聚糖抗原试验（GM试验）β-(1,3)-D葡聚糖试验（G试验）基于微生物培养血液合格痰液支气管肺泡灌洗胸腔积液组织病理活检（原位杂交）PCR当前试验室检验伎俩第22页等候试验室真菌培养结果阳性确诊后再进行治疗将使治疗满意率降低２３％!一项回顾性比较343例肺曲霉病治疗对照研究结果CT结果阳性(有晕轮征或新月征)但尚无真菌学证据诊疗基于真菌学证据54％51/9531％30/98GreeneR,etal.ECCMID.CT检验治疗满意率(％)第23页IPFICT表现与临床特点多发斑片状影散在性小结节第24页肿块表现大片实变IPFICT表现与临床特点第25页IPFICT表现与临床特点间质毛玻璃样改变第26页确诊临床诊疗（抢先治疗）拟诊（经验性治疗）存在危险原因无侵袭性真菌感染表现临床表现无法排除侵袭性真菌感染临床表现、真菌学、侵袭性真菌感染表现预防治疗经验治疗抢先治疗期待！第27页KartsonisNA.Presentedatthe12thEuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases.

April24-27,.Milan,Italy.

核苷类似物

-(1,3)-D-葡聚糖麦角甾醇真菌细胞膜磷脂双分子层真菌细胞壁

-(1,6)-葡聚糖

-(1,3)-D-葡聚糖合成酶葡聚糖合成抑制剂细胞核抗深部真菌治疗药品棘白菌素类多烯类与固醇结合三唑类抑制细胞色素P450酶第28页急性白血病患者曲霉菌感染

Paganoetal.ClinInfectDis;44:1524-1525036912151987-1998

1999-发病率(%)voriconazolePCRCT-scangalactomannan605040302010死亡率%第29页感染治疗方案侵袭性肺及肺外曲霉病伏立康唑首日6mg/kgIVq12h，继以4mg/kgIVq12h或含脂质体AmB或AmB1-1.25mg/kgqd静滴或伏立康唑联合卡泊芬净替换选取：卡泊芬净70mgIV第一日，继以50mg/dIV以上全部方案如治疗反应良好，2－3周后均转为伏立康唑口服治疗《热病》桑福德抗微生物治疗指南(/36版)第30页侵袭性曲霉病大规模临床研究汇总药品 对照组适应症 N临床有效率(％)研究

卡泊芬净无二线用药37/8344.6Maertens

(难治性或不耐受)

威凡 两性霉素B一线用药 76/14452.8Herbrecht两性霉素B威凡一线用药 42/133 31.6 Herbrecht3项临床研究结果对比显示：在非对照试验，伏立康唑与卡泊芬净治疗侵袭性曲霉病有效率分别为48.3%和44.6%；在对照试验中，伏立康唑治疗侵袭性曲霉病有效率为52.8%。即使当前没有威凡和卡泊芬净直接对照试验结果，但伏立康唑在多项试验中临床有效率均高于卡泊芬净，DSA指南将伏立康唑置于治疗侵袭性曲霉菌感染一线药品选择。Dorninguez-GilA.etal.ClinDrugInvest.;27:197-205第31页总结联合临床特点（宿主原因，临床特征）、试验室检验