完全性前置胎盘护理查房记录

完全性前置胎盘护理查房记录一、病史简介本次护理查房对象为张某，女，32岁，孕3产1，末次月经时间为2024年1月15日，预产期为2024年10月22日。患者因“停经30+2周，无痛性阴道流血1次”于2024年8月20日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及输血史。孕早期（孕6周）于当地医院行超声检查，提示宫内妊娠，胚胎存活，当时未提示胎盘位置异常。孕12周时在我院进行早孕期筛查，超声示胎盘位于子宫前壁，下缘达宫颈内口，当时医生已告知患者胎盘位置偏低，建议定期复查，注意休息，避免剧烈活动及性生活。患者孕中期无阴道流血、腹痛等不适症状，孕20周大排畸超声检查提示胎盘下缘完全覆盖宫颈内口，诊断为“完全性前置胎盘”，医生再次强调注意事项，并嘱咐患者若出现阴道流血需立即就诊。2024年8月20日凌晨2点左右，患者无明显诱因出现阴道流血，色鲜红，量约150ml，无腹痛、腰酸、腹胀等症状，无头晕、眼花、心慌、胸闷等不适。患者及家属立即拨打120，急诊送至我院。急诊查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg。产科检查：宫高28cm，腹围92cm，胎心142次/分，律齐，无宫缩。阴道检查：可见新鲜血液自宫颈口流出，宫颈管未消失，宫口未开。急诊超声检查示：宫内单活胎，胎位为头位，双顶径7.6cm，股骨长5.5cm，羊水最大深度4.8cm，胎盘位于子宫前壁，完全覆盖宫颈内口，胎盘成熟度Ⅰ级，未见明显胎盘早剥征象。血常规检查：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例70%，血红蛋白120g/L，血小板计数230×10⁹/L。凝血功能检查：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.3mg/L。急诊以“孕30+2周，孕3产1，完全性前置胎盘，产前出血”收入我科。入院后，立即给予患者卧床休息，左侧卧位，持续胎心监护，吸氧（2L/min），建立静脉通路，遵医嘱给予止血药物（氨甲环酸注射液1g静脉滴注，每日1次）、抑制宫缩药物（硫酸镁注射液，首次负荷剂量4g静脉滴注，30分钟内滴完，之后以1-2g/h的速度维持静脉滴注）及预防感染药物（头孢曲松钠注射液2g静脉滴注，每日1次）。同时完善相关检查，如肝肾功能、电解质等，结果均未见明显异常。入院后4小时，患者阴道流血量减少，色暗红，量约50ml。入院后12小时，阴道流血停止，胎心监护提示胎心基线140-145次/分，变异正常，无晚期减速及变异减速。二、护理评估（一）一般情况评估患者入院第3天，意识清楚，精神状态尚可，情绪略显焦虑，对疾病预后及胎儿安全存在担忧。体温36.7℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压112/72mmHg。身高162cm，体重68kg，近1周体重无明显变化。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性良好。全身浅表淋巴结未触及肿大。（二）产科情况评估症状与体征：患者目前无阴道流血，无腹痛、宫缩等症状。宫高29cm，腹围93cm，与孕周基本相符。胎心监护持续监测，胎心基线138-146次/分，变异幅度5-10bpm，偶有加速，无减速，胎心储备能力良好。触诊子宫柔软，无压痛，未触及宫缩。胎儿情况：根据超声检查，胎儿双顶径7.8cm，股骨长5.7cm，头围26.5cm，腹围24.2cm，估算胎儿体重约1400g，与孕周30+5周基本相符。羊水最大深度5.0cm，羊水指数15.2cm，羊水正常，无羊水过多或过少情况。胎盘位于子宫前壁，完全覆盖宫颈内口，胎盘实质回声均匀，未见明显异常回声，胎盘血流信号正常，无胎盘早剥、胎盘植入等征象。（三）实验室检查评估血常规：入院第3天复查血常规，白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例68%，血红蛋白118g/L，血小板计数225×10⁹/L。与入院时相比，血红蛋白略有下降，但仍在正常范围，提示出血已停止，无继续失血情况。凝血功能：凝血酶原时间11.3秒，活化部分凝血活酶时间34秒，纤维蛋白原3.1g/L，D-二聚体0.28mg/L，各项指标均在正常范围，凝血功能正常，无凝血功能障碍风险。肝肾功能及电解质：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶16U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，各项指标均正常，提示肝肾功能良好，电解质平衡。胎心监护：每日行胎心监护2次，每次20-30分钟，结果均为NST反应型，胎心基线稳定，变异正常，有加速，无减速，提示胎儿在宫内无缺氧情况。（四）心理社会评估患者为初产妇（孕3产1，前两胎均为人工流产），对此次妊娠非常重视，因诊断为完全性前置胎盘，担心再次出现阴道流血，害怕胎儿早产、窒息甚至死亡，存在明显的焦虑情绪。通过焦虑自评量表（SAS）测评，得分为58分，属于轻度焦虑。患者丈夫对其关心体贴，能给予情感支持，但对疾病相关知识了解较少，也存在担忧心理。患者家庭经济条件良好，医疗费用无压力，能积极配合治疗与护理。患者对疾病的认知程度一般，知道完全性前置胎盘可能会导致出血，但对具体的护理措施、分娩方式及产后注意事项了解不足，渴望获取更多相关知识。（五）自理能力评估根据Barthel指数评定量表对患者进行自理能力评估，患者目前因需绝对卧床休息，进食、洗漱、穿衣、如厕等均需他人协助，得分25分，属于重度依赖，需要护士及家属提供全面的生活护理。三、护理措施（一）病情观察护理生命体征监测：每4小时测量患者体温、脉搏、呼吸、血压1次，并详细记录。密切观察患者面色、意识状态，若出现面色苍白、头晕、心慌、血压下降、脉搏加快等休克早期症状，立即报告医生，并做好抢救准备。阴道流血观察：密切观察患者阴道流血情况，包括流血量、颜色、性质及持续时间。指导患者使用专用卫生垫，每2小时查看卫生垫浸湿情况，估算出血量。若发现阴道流血量增多（如1小时内卫生垫完全浸湿）、颜色鲜红或出现血块，立即通知医生，并协助医生进行相关处理，如加快静脉输液速度、做好输血准备等。同时，避免进行阴道检查、肛门检查及灌肠，以防刺激宫颈，诱发或加重出血。宫缩及腹痛观察：每30分钟至1小时触摸患者腹部，感受子宫张力，观察有无宫缩。若患者出现腹痛、腹胀或子宫收缩感，立即告知医生，遵医嘱调整抑制宫缩药物的剂量或种类，防止宫缩导致胎盘剥离，加重出血。胎心监测：持续给予患者胎心监护，密切观察胎心变化。若胎心出现基线异常（如胎心过快＞160次/分或过慢＜110次/分）、变异减少或消失、出现晚期减速或变异减速等情况，提示胎儿可能存在宫内缺氧，立即给予吸氧（4-6L/min），改变体位（左侧卧位或右侧卧位交替），通知医生，遵医嘱进行进一步处理，如静脉推注葡萄糖注射液、维生素C注射液等，必要时做好提前终止妊娠的准备。（二）用药护理硫酸镁用药护理：硫酸镁是目前常用的抑制宫缩药物，但使用过程中存在镁离子中毒的风险，需严格控制用药剂量和速度。用药前评估：用药前检查患者的膝反射、呼吸及尿量，膝反射必须存在，呼吸不少于16次/分，尿量不少于25ml/h或400ml/24h，若其中一项异常，禁止使用硫酸镁。用药过程监测：严格按照医嘱控制输液速度，首次负荷剂量4g在30分钟内滴完，维持剂量1-2g/h，使用输液泵精确控制速度，避免速度过快导致镁离子中毒。用药期间，每1-2小时检查患者膝反射、呼吸及尿量1次，同时定期监测血镁离子浓度（正常范围为1.8-3.0mmol/L），若血镁离子浓度超过3.5mmol/L，提示可能发生镁离子中毒。中毒处理：若患者出现膝反射减弱或消失、呼吸减慢（＜16次/分）、尿量减少（＜25ml/h）、嗜睡、视物模糊等镁离子中毒症状，立即停止使用硫酸镁，遵医嘱静脉推注10%葡萄糖酸钙注射液10ml，缓慢推注（5-10分钟），以拮抗镁离子的毒性作用。同时，密切观察患者病情变化，直至中毒症状缓解。氨甲环酸用药护理：氨甲环酸为止血药物，使用时需注意观察药物不良反应。静脉滴注时，速度不宜过快，以免引起恶心、呕吐、腹泻、头晕等不适症状，一般以每分钟40-60滴为宜。密切观察患者有无过敏反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等，若出现过敏症状，立即停止用药，通知医生，遵医嘱给予抗过敏药物治疗。头孢曲松钠用药护理：头孢曲松钠为抗生素，用于预防感染。用药前询问患者有无青霉素类、头孢菌素类药物过敏史，若有过敏史，禁止使用。对无过敏史者，首次用药时，需缓慢滴注，观察30分钟，无过敏反应后方可正常滴注。观察药物不良反应，如胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻）、皮疹、肝功能异常等，若出现不良反应，及时报告医生，调整用药方案。告知患者用药期间及停药后7天内禁止饮酒及含酒精的饮料、食物，以免发生双硫仑样反应，如面部潮红、头痛、恶心、呕吐、心悸、呼吸困难等，严重时可危及生命。（三）生活护理休息与体位护理：指导患者绝对卧床休息，取左侧卧位，有利于增加子宫胎盘血流量，改善胎儿宫内供血供氧。定时协助患者翻身（每2小时1次），翻身时动作轻柔，避免用力按压腹部，防止诱发宫缩或出血。在患者背部、腰部、臀部等易受压部位放置软枕，减轻局部压力，预防压疮发生。保持病室安静、整洁、舒适，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，为患者创造良好的休息环境，减少外界刺激。饮食护理：根据患者的口味及营养需求，为患者制定合理的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，以满足患者及胎儿生长发育的需要。同时，增加富含膳食纤维的食物，如燕麦、芹菜、香蕉等，预防卧床休息期间发生便秘。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500-2000ml，促进新陈代谢，预防泌尿系统感染。避免食用辛辣、刺激性、生冷食物，以免引起胃肠道不适或诱发宫缩。个人卫生护理：协助患者进行口腔护理，每日2次（早晚各1次），使用温盐水或漱口液漱口，保持口腔清洁，预防口腔感染。每周为患者擦浴2-3次，擦浴时注意保暖，避免受凉，动作轻柔，保护患者隐私。每日为患者更换内衣裤，保持外阴清洁干燥，用0.05%聚维酮碘溶液擦洗外阴2次，预防生殖道感染。指导患者便后用温水清洗外阴，避免使用刺激性洗液。排便护理：由于患者长期卧床，活动量减少，胃肠蠕动减慢，易发生便秘。指导患者养成定时排便的习惯，每日早餐后或晚餐后尝试排便，即使无便意，也可在马桶上坐10-15分钟，建立排便反射。告知患者排便时避免用力屏气，以防腹压增加，诱发阴道流血或宫缩。若患者出现排便困难，可遵医嘱给予缓泻剂，如乳果糖口服液、开塞露等，严禁灌肠。（四）心理护理焦虑情绪缓解：与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解患者的担忧和顾虑，给予情感支持和安慰。向患者介绍完全性前置胎盘的相关知识，包括疾病的病因、临床表现、治疗方法、护理措施及预后等，让患者了解只要积极配合治疗与护理，大多数患者可以安全度过孕期，顺利分娩，减轻患者的焦虑情绪。邀请病情好转或已康复的患者与该患者交流，分享经验，增强患者的信心。家属心理支持：与患者家属进行沟通，向家属介绍患者的病情及治疗护理方案，让家属了解患者目前的状况和需要注意的事项。鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心、体贴和鼓励，让患者感受到家庭的温暖和支持。同时，解答家属的疑问，缓解家属的担忧心理，使家属能积极配合医护人员做好患者的护理工作。放松训练指导：指导患者进行放松训练，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松训练等，帮助患者缓解紧张、焦虑情绪。深呼吸训练：指导患者取舒适卧位，闭上眼睛，慢慢地吸气，使腹部膨胀，然后慢慢地呼气，使腹部收缩，重复进行，每次训练10-15分钟，每日2-3次。渐进式肌肉放松训练：指导患者从脚部开始，依次收缩和放松身体各部位的肌肉，如脚部、腿部、臀部、腹部、胸部、手臂、手部、颈部、面部等，每个部位收缩5-10秒，然后放松10-15秒，重复进行，每次训练20-30分钟，每日1-2次。（五）健康教育疾病知识教育：向患者及家属详细讲解完全性前置胎盘的相关知识，包括疾病的定义（胎盘组织完全覆盖宫颈内口）、病因（可能与子宫内膜损伤或病变、胎盘异常、受精卵滋养层发育迟缓等因素有关）、临床表现（主要为妊娠晚期或临产后无诱因、无痛性反复阴道流血）、对母儿的影响（对母体可能导致产后出血、胎盘植入、产褥感染等；对胎儿可能导致胎儿窘迫、早产、新生儿窒息甚至死亡）等，提高患者及家属对疾病的认知程度。孕期自我护理教育：告知患者孕期需注意休息，避免剧烈活动、重体力劳动、性生活及长时间站立或行走，防止诱发阴道流血。指导患者观察自身症状，如出现阴道流血、腹痛、宫缩、胎动异常（胎动过多或过少）等情况，立即卧床休息，保持镇静，并及时告知医护人员。教会患者正确数胎动的方法，每日早、中、晚各数1次，每次1小