病历书写基本规范试题（附答案）

病历书写基本规范试题（附答案）一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在何时完成？（）A.就诊当时B.就诊后1小时内C.就诊后24小时内D.患者离院后3个工作日内2.住院病历中，入院记录应当于患者入院后多长时间内完成？（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时3.首次病程记录的完成时间要求是（）。A.患者入院后8小时内B.患者入院后12小时内C.患者入院后24小时内D.患者入院后48小时内4.抢救记录应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并注明补记时间？（）A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时5.病历书写过程中出现错字时，正确的处理方式是（）。A.用修正液覆盖后重写B.直接划去错字，在错字上方填写正确内容，并签署修改者姓名和时间C.撕去错页重新书写D.用黑色墨水笔涂抹错字后重写6.关于上级医师查房记录的书写要求，以下说法错误的是（）。A.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成B.主任医师（或副主任医师）查房记录可由住院医师代笔，但需经主任医师审阅签名C.查房记录应包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等D.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师的查房记录应体现对疑难、危重病例的指导意见7.电子病历系统应当为操作人员提供（），以确保病历内容的原始性、真实性、完整性和可追溯性。A.随意修改权限B.身份标识和识别手段C.自动生成模板功能D.无限制的复制粘贴功能8.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成？（）A.1周B.2周C.3个工作日D.5个工作日9.手术记录应当由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，必须（）。A.经科主任审核签名B.经主治医师审核签名C.经术者审核签名D.无需额外签名10.门（急）诊病历中，“处理意见”不包括（）。A.饮食、休息建议B.用药名称及剂量C.患者家庭收入情况D.预约复诊时间二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）1.以下属于住院病历内容的有（）。A.体温单B.手术同意书C.病程记录D.患者家属联系方式2.病历书写的基本要求包括（）。A.客观、真实、准确B.规范使用医学术语C.文字工整，字迹清晰D.上级医师修改病历时可覆盖原记录3.首次病程记录的内容应包括（）。A.病例特点B.拟诊讨论（鉴别诊断）C.诊疗计划D.患者社会关系4.关于知情同意书的书写，以下正确的是（）。A.需明确告知患者或家属诊疗措施的风险、替代方案B.无民事行为能力患者需由法定代理人签署C.患者拒绝签名时，应在病历中记录并由见证人签名D.仅需患者本人签名，无需注明日期5.出院记录的内容包括（）。A.入院情况、入院诊断B.诊疗经过C.出院情况、出院诊断D.出院医嘱三、判断题（每题2分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，无需上级医务人员审阅、修改并签名。（）2.急诊留观记录重点记录观察期间的病情变化和诊疗措施，记录时间应当具体到分钟。（）3.电子病历与纸质病历具有同等法律效力。（）4.抢救患者时，因情况紧急可先实施抢救，后补写抢救记录，但需在6小时内完成。（）5.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，由经治医师书写，上级医师审核签名。（）四、简答题（每题8分，共32分）1.简述门（急）诊病历的主要内容。2.简述住院病历中“病程记录”的常见类型及各自要求。3.简述病历书写中“客观记录”的具体要求。4.简述电子病历的保存期限及管理要求。五、案例分析题（23分）患者张某，男，55岁，因“上腹痛3小时”于2023年10月15日10:00就诊于某医院急诊科。接诊医师王某书写门急诊病历如下：“主诉：上腹痛3小时。现病史：患者3小时前无明显诱因出现上腹痛，呈持续性钝痛，无放射，未呕吐。既往史：否认高血压、糖尿病史。查体：腹软，无压痛。辅助检查：未做。诊断：胃炎。处理：奥美拉唑20mg口服，观察。医师签名：王某。”10月15日14:00，患者因腹痛加重再次就诊，查淀粉酶800U/L（正常＜125U/L），诊断为“急性胰腺炎”。家属以“首诊病历书写不规范导致漏诊”为由提出异议。问题：1.分析首诊病历书写中存在的主要问题。（10分）2.结合《病历书写基本规范》，提出改进措施。（13分）答案一、单项选择题1.A（门急诊病历应即时完成）2.C（入院记录需24小时内完成）3.A（首次病程记录需入院8小时内完成）4.D（抢救记录需6小时内补记）5.B（错字需划改并签名）6.B（上级医师查房记录需本人签名，不可代笔）7.B（电子病历需身份识别确保可追溯）8.A（死亡病例讨论需1周内完成）9.C（第一助手书写手术记录需术者审核签名）10.C（处理意见不包括患者隐私信息）二、多项选择题1.ABC（患者家属联系方式非病历必需内容）2.ABC（上级医师修改需保留原记录）3.ABC（患者社会关系非首次病程内容）4.ABC（知情同意需注明日期）5.ABCD（均为出院记录核心内容）三、判断题1.×（实习/试用期医务人员书写的病历需上级医师审阅签名）2.√（急诊留观记录需具体到分钟）3.√（《电子病历应用管理规范》明确同等效力）4.√（抢救可先实施后补记，6小时内完成）5.√（死亡记录需24小时内完成，上级审核）四、简答题1.门（急）诊病历主要内容包括：（1）一般信息：患者姓名、性别、年龄、科别、就诊日期等；（2）主诉：患者就诊的主要症状或体征及持续时间；（3）现病史：本次疾病的发生、发展、诊疗经过及相关阴性症状；（4）既往史：过去健康状况及疾病史；（5）阳性体征及必要的阴性体征；（6）辅助检查结果（如实验室、影像学检查）；（7）诊断或初步诊断；（8）处理意见（包括用药、手术、进一步检查、饮食休息建议、复诊时间等）；（9）医师签名（需手写或电子签名）。2.病程记录的常见类型及要求：（1）首次病程记录：入院8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（鉴别诊断）、诊疗计划；（2）日常病程记录：对患者病情变化、检查结果、治疗措施及效果的连续记录，病危患者至少每日1次，病重患者至少2日1次，病情稳定患者至少3日1次；（3）上级医师查房记录：主治医师首次查房48小时内完成，主任医师（副主任医师）查房每周至少2次，记录需体现上级医师对病情的分析和指导意见；（4）疑难病例讨论记录：对诊断或治疗困难病例的讨论，需记录讨论时间、地点、参与人员及具体意见；（5）交（接）班记录：患者转科或医师交班时书写，需在交班前完成，内容包括当前病情、诊疗经过及注意事项；（6）转科记录：转入/转出科室需分别书写，转出记录在转出前完成，转入记录在转入后24小时内完成；（7）抢救记录：抢救结束后6小时内补记，记录时间具体到分钟，包括抢救措施、用药、患者反应等；（8）有创诊疗操作记录：操作完成后即刻书写，包括操作名称、时间、步骤、患者反应及注意事项。3.病历书写中“客观记录”的具体要求：（1）内容真实：如实记录患者主诉、症状、体征、检查结果及诊疗过程，禁止虚构或篡改；（2）描述准确：使用规范医学术语，避免主观臆断（如“患者可能有胃炎”应改为“患者主诉上腹痛，无放射，腹软无压痛”）；（3）时间精确：记录时间具体到分钟（如抢救记录、急诊留观记录）；（4）数据可靠：辅助检查结果需引用原始报告数值（如“血淀粉酶800U/L”而非“血淀粉酶升高”）；（5）签名规范：记录者需手写签名或使用可靠电子签名，上级医师修改需注明修改时间并签名，保留原记录痕迹。4.电子病历的保存期限及管理要求：（1）保存期限：门（急）诊电子病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院电子病历保存时间自患者出院之日起不少于30年；（2）管理要求：-具备长期保存能力，采用符合国家标准的存储介质；-严格访问权限管理，防止非授权修改或删除；-电子病历修改需保留原内容及修改痕迹（包括修改人、时间、原因）；-需实现与其他医疗机构的信息共享时，应符合国家信息安全标准；-归档后的电子病历原则上不得修改，特殊情况需修改时，需经医疗机构医务部门批准并记录修改原因；-需定期备份，确保数据安全，防止丢失或损坏。五、案例分析题1.首诊病历书写存在的主要问题：（1）现病史记录不完整：未记录腹痛的性质（如是否剧烈、是否伴随腹胀）、程度（能否耐受）、诱因（如饮酒、进食油腻食物）及缓解/加重因素（如体位变化、用药后反应）；（2）体格检查遗漏关键内容：未记录生命体征（如血压、心率、体温）、腹部体征的详细描述（如有无反跳痛、肌紧张、肠鸣音情况）；（3）辅助检查缺失：未针对上腹痛进行必要的实验室检查（如血淀粉酶、血常规）或影像学检查（如腹部B超）；（4）诊断依据不充分：仅根据症状和不完整的查体即诊断“胃炎”，未进行鉴别诊断（如胰腺炎、胆囊炎、心肌梗死等）；（5）处理意见不规范：未记录患者留观期间的病情观察要求（如“观察腹痛变化，2小时后复查淀粉酶”），未向患者及家属告知病情风险（如“若腹痛加重需立即返诊”）。2.改进措施（依据《病历书写基本规范》《医疗纠纷预防和处理条例》）：（1）规范现病史书写：详细记录腹痛的起病方式、持续时间、性质、程度、部位、放射情况、伴随症状（如恶心、呕吐、发热）、诱因及缓解因素（如“3小时前餐后出现上腹痛，呈刀割样，向腰背部放射，伴恶心未吐，蜷曲位稍缓解”）；（2）完善体格检查：记录生命体征（如T37.8℃，P100次/分，BP130/80mmHg），腹部体征（如“上腹压痛（+），反跳痛（±），肌紧张（-），肠鸣音减弱”）；（3）补充必要的辅助检查：开具血淀粉酶、血常规、心电图（排除心肌梗死）、腹部超声等检查，并在病历中记录检查结果（如“血淀粉酶待回报”）；（4）规范诊断与鉴别诊断：在首次病程中体现拟诊讨论（如“初步诊断：腹痛待查（急性胰腺炎？胃炎？）；鉴别诊断：①急性胰腺炎：上腹痛伴淀粉酶升高；②急性胃炎：上腹痛无淀粉酶升高；③心肌梗死：部分患者以腹痛为首发症状，需查心电图”）；（5）明确处