病历书写基本规范与管理制度试题附答案

病历书写基本规范与管理制度试题附答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，急诊留观记录的书写间隔时间应根据患者病情决定，但首次记录应于患者就诊后（）内完成。A.1小时B.2小时C.30分钟D.即时2.住院病历中，首次病程记录的完成时间应为患者入院后（）。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时3.关于病历修改，以下符合规范的是（）。A.直接使用修正液覆盖错误内容B.用双线划去错误部分，保留原记录清晰可辨，修改人签名并注明修改时间C.由实习医师修改后，无需上级医师确认D.电子病历修改时删除原内容，直接录入正确内容4.手术记录应由手术者在术后（）内完成，特殊情况下由第一助手书写时，须经手术者审阅签名。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时5.出院记录应在患者出院后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时6.根据《医疗机构病历管理规定》，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）年；住院病历保存时间自患者出院之日起不少于（）年。A.10；20B.15；30C.20；50D.5；157.关于电子病历，以下说法错误的是（）。A.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段B.电子病历修改时应保留原内容及修改痕迹，记录修改时间和修改人信息C.电子病历归档后可由经授权的医务人员任意调阅D.长期保存的电子病历应采用符合国家标准的存储格式，保证电子病历的完整性、安全性、可读取性8.抢救记录应在抢救结束后（）内据实补记，并注明补记时间。A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时9.上级医师首次查房记录应于患者入院后（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.1周10.病历中“死亡记录”应在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时二、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。2.首次病程记录的内容包括（）、（）、（）三部分。3.手术安全核查记录是指由（）、（）、（）三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式等进行核对的记录。4.电子病历系统应当为医务人员提供（）、（）、（）的病历书写环境，禁止使用（）生成或修改病历。5.医疗机构应当建立病历（）制度，设置（）部门或配备（）人员，负责病历的收集、整理、保存、利用等工作。三、判断题（每题2分，共20分）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）2.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后12小时内据实补记，并加以注明。（）3.病历中需签名的部分，可用电子签名代替手写签名，但需符合《电子签名法》的要求。（）4.患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料。（）5.医疗机构可以公开患者病历资料，但需经患者本人同意。（）6.电子病历归档后不得修改，特殊情况下确需修改的，应经医疗机构医务部门批准，并保留修改痕迹。（）7.上级医师查房记录中，主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（）8.病历书写中，药物名称、剂量、单位应使用中文书写，不得使用英文缩写。（）9.医疗机构应当受理保险机构查阅、复制病历资料的申请，但需提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料。（）10.死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成，必要时可邀请院外专家参加。（）四、简答题（每题8分，共24分）1.简述病历书写的基本原则及具体要求。2.电子病历与传统纸质病历相比，在书写和管理上有哪些特殊要求？3.简述医疗机构在病历保管与查阅复制中的责任与义务。五、案例分析题（16分）患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2023年10月10日22:00急诊入院，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”。值班医师李某（住院医师）立即给予急救处理，并于22:30开具溶栓医嘱。因抢救患者，李某未及时书写首次病程记录及抢救记录，直至10月11日10:00才补记，且未注明补记时间；上级医师王某（主治医师）于10月12日15:00才完成首次查房记录；手术记录（患者于10月11日02:00行急诊PCI术）由实习医师刘某书写，未经过主刀医师审阅签名；出院时，患者要求复印病历，医院以“病历尚未归档”为由拒绝。请分析该案例中存在的违反病历书写基本规范与管理制度的行为，并说明依据。试题答案一、单项选择题1.D（急诊留观记录首次记录应即时完成，后续记录根据病情决定间隔。）2.B（首次病程记录需在患者入院8小时内完成。）3.B（病历修改需用双线划改，保留原记录，修改人签名并注明时间；电子病历修改需保留原内容及痕迹。）4.C（手术记录应由术者在术后24小时内完成，特殊情况由助手书写时需术者签名。）5.C（出院记录应在出院后24小时内完成。）6.B（门急诊病历保存≥15年，住院病历≥30年。）7.C（电子病历归档后调阅需授权，不可任意调阅。）8.D（抢救记录需在抢救结束后6小时内补记并注明时间。）9.B（上级医师首次查房记录需在入院48小时内完成。）10.C（死亡记录需在患者死亡后24小时内完成。）二、填空题1.客观、真实、准确、及时、完整、规范2.病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划3.手术医师、麻醉医师、巡回护士4.专有的身份标识、规范的操作权限、完整的操作记录；模板套打5.管理制度；专门；专（兼）职三、判断题1.√（实习/试用期医务人员书写的病历需经注册医师审阅修改并签名。）2.×（抢救记录应在抢救结束后6小时内补记，而非12小时。）3.√（符合《电子签名法》的电子签名可代替手写签名。）4.√（患者有权复制规定范围内的病历资料。）5.×（医疗机构不得公开患者病历，需经患者同意或法律规定。）6.√（电子病历归档后修改需经批准并保留痕迹。）7.√（主治医师首次查房需在48小时内完成，内容包括病情分析及诊疗意见。）8.×（药物名称可用通用名或规范缩写，如“NS”代表生理盐水。）9.√（保险机构申请复制需提供保险合同及患者同意证明。）10.√（死亡病例讨论需在1周内完成，可邀请院外专家。）四、简答题1.病历书写基本原则及具体要求：基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。具体要求：-客观真实：记录内容应基于患者实际情况，避免主观臆断；-准确规范：使用规范医学术语，数值、单位准确（如“血压130/80mmHg”），避免模糊表述（如“大致正常”）；-及时完成：各类记录需在规定时间内完成（如首次病程8小时内、抢救记录6小时内补记）；-完整全面：涵盖主诉、现病史、辅助检查、诊断、治疗等全部关键信息，避免遗漏；-修改规范：纸质病历用双线划改，保留原记录，修改人签名并注明时间；电子病历保留修改痕迹，记录修改人及时间；-合法合规：符合《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》及相关法律（如《民法典》隐私保护条款）。2.电子病历的特殊要求：-系统要求：需具备专有的身份认证（如数字证书、动态密码）、规范的操作权限（不同级别医务人员权限不同）、完整的操作记录（记录登录、修改、打印等行为）；-内容管理：电子病历需与纸质病历具有同等法律效力，需符合《电子签名法》，使用可靠电子签名；修改时保留原内容及修改痕迹（包括修改人、时间、原因）；-存储与备份：采用符合国家标准的存储格式（如PDF/A、XML），保证长期可读取性；定期备份，防止数据丢失；归档后原则上不得修改，特殊情况需经医务部门批准并记录；-安全防护：采取加密措施保护患者隐私，防止非授权访问、篡改或泄露；-交互性：支持与其他医疗信息系统（如检验、影像系统）的数据对接，保证信息一致性。3.医疗机构在病历保管与查阅复制中的责任与义务：-保管责任：建立病历管理制度，设置专门部门或配备专（兼）职人员负责病历收集、整理、保存；门急诊病历保存≥15年，住院病历≥30年；电子病历存储时间不少于纸质病历，需备份；-查阅复制义务：-受理范围：患者本人或代理人（需提供身份证、授权书）、死亡患者近亲属或代理人（需提供关系证明、死亡证明）、保险机构（需提供保险合同、患者同意证明）；-复制内容：门急诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、影像资料、手术同意书、护理记录等；-操作规范：复制时需核对申请人身份，在医疗机构内完成，加盖病历管理专用章；不得收取工本费以外的费用；-隐私保护：严格保护患者隐私，非经患者同意或法律规定（如司法调查），不得向第三方提供病历资料；电子病历需采取加密、访问控制等措施防止泄露。五、案例分析题存在的违规行为及依据：1.首次病程记录与抢救记录未及时完成：-值班医师李某未在患者入院8小时内（2023年10月10日22:00入院，应于10月11日06:00前完成）书写首次病程记录，且抢救记录未在抢救结束后6小时内（溶栓结束时间未明确，但最晚应于10月11日04:30前）补记，且未注明补记时间。-依据：《病历书写基本规范》第二十二条第一款“首次病程记录应在患者入院8小时内完成”；第二十条“因抢救急危患者未能及时书写病历时，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间”。2.上级医师首次查房记录延迟完成：-上级医师王某于患者入院79小时后（10月10日22:00入院，10月12日15:00完成）才完成首次查房记录，超过规定的48小时时限。-依据：《病历书写基本规范》第二十二条第六款“上级医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成”。3.手术记录书写不规范：-手术记录由实习医师刘某书写，且未经过主刀医师审阅签名。-依据：《病历书写基本规范》第二十二条第八款“手术记录应由手术者在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，须经手术者审阅签名”；实习医务人员无独立书写手术记录的权限，需经注册医师审核。