脊柱结核的诊断技术、手术时机及耐药结核的处理2026

脊柱结核的诊断技术、手术时机及耐药结核的处理20262024年全球新发结核病患者达到1070万例，发病率为131/10万，其中耐药结核病39万例，因结核病死亡的患者达123万例

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]。脊柱结核是最常见的肺外结核，约占骨关节结核的70%，估计全球每年新发病例超15万例

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]。脊柱结核治疗不规范将导致严重脊柱畸形、脊髓神经功能损害，甚至发生截瘫。脊柱结核的诊疗历史历经了漫长的演变，20世纪前半叶结核病被称为"痨病之骨蚀"，治疗主要依赖药物、长期卧床休养、石膏外固定等保守疗法，疗程漫长且疗效有限，致残率与死亡率居高不下。在此历史背景下，中国骨科奠基人之一方先之教授于20世纪50年代率先在国内系统开展脊柱结核病灶清除术，并于1956年出版《骨关节病结核灶清除疗法》一书，主张在抗结核药物治疗基础上，通过早期积极的外科手术，直接清除结核病灶、脓肿与死骨，促进骨关节结核的治疗进程，开创了中国脊柱结核外科治疗的先河。规范化抗结核药物治疗是脊柱结核治疗的基石，但对晚期病例，尤其是出现脊柱畸形、不稳或脊髓神经损害相关并发症时，保守治疗具有较高的致残率和死亡率，手术干预是治疗脊柱结核的重要方法之一

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]。近年来，各类分子生物学诊断技术的成熟，大大提高了早期病原学诊断的成功率；对结核分枝杆菌特性及体内药物代谢的认识加深，给脊柱结核手术时机的选择给出了新的建议；抗结核新药的推出为耐药结核的治疗带来新的方案。实现早期病原学诊断是脊柱结核诊治的关键脊柱结核早期无典型影像学表现，临床症状及体征轻微，获取标本困难，导致早期诊断率低。传统诊断技术依赖病理、病原学培养、抗酸染色、免疫学检查等，存在灵敏度低、特异度低、耗时长等不足，甚至长期以来以诊断性抗结核治疗来实现临床诊断。近年来各类分子生物学检测技术、分子病理学技术的进步，以及各类病灶活检技术的进展，为脊柱结核的早期诊断提供了更多的可能。目前脊柱结核病灶穿刺活检已作为实现早期病原学诊断的常规操作，并且突破了以往在CT引导下的穿刺活检，对椎旁脓肿可以采用B超引导下脓肿穿刺

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]，对椎体及椎间隙病灶可以采用"C"型臂X线机引导下经椎弓根大通道灌洗活检

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]、经皮内镜下病灶活检

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]等多种技术，实现准确获取更多的结核病灶内组织、脓液及病灶灌洗液，达到更高质量的标本送检，为提高标本检出阳性率提供了可能。在追求获取更高质量病灶标本的同时，各类分子生物学诊断技术的进步，也改变了传统病原学检出靠培养、涂片、抗酸染色的局面，为脊柱结核的早期诊断带来了突破性的进展。目前常用的分子生物学诊断技术主要以聚合酶链式反应（polymerasechainreaction，PCR）及其衍生技术为代表，通过PCR检测病灶标本中结核分枝杆菌的DNA序列

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]，实现结核分枝杆菌的快速诊断，具有灵敏度和特异度高的特点。其中具有代表性的包括环介导等温扩增技术（loop-mediatedisothermalamplification，LAMP）

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]、线性探针检测（lineprobeassay，LPA）为代表的MTBDRPlus技术

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]、GeneXpertMTB/RIF及其升级版XpertUltra

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]。2014年GeneXpertMTB/RIF正式进入中国以来，在结核病的诊断与利福平的耐药检测领域作出了重要贡献，不同文献报道其诊断结核分枝杆菌的灵敏度均达到90%以上

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]。以宏基因组二代测序技术（metagenomicsnextgenerationsequencing，mNGS）

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]为代表的基因组测序（wholegenomesequencing，WGS）等，自2014年首次报告应用于结核诊断以来

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]，已经在脊柱结核诊断领域获得了广泛的应用，脊柱结核的诊断灵敏度提高至74%~94%

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]。同时，逐步成熟的第三代测序技术具有无需PCR扩增，即可通过直接读取单个DNA分子实现诊断的特点，也在结核诊断上展现了其优势

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]。分子生物学诊断技术在结核病原学诊断领域具有诸多优势，非定向扩增技术在诊断结核病的同时，还可以实现骨感染的鉴别诊断，但仍存在成本较高、技术普及度相对低，对结核耐药检测存在一定假阳性率等问题

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]。同时生物信息学平台的标准化也需进一步推进。正确把握脊柱结核手术指征及其时机选择多数脊柱结核可以通过规范的抗结核药物治疗而痊愈，外科手术治疗的主要目的并不是单纯进行病灶清除，而在于重建脊柱稳定性，解除脊髓神经压迫，预防或矫正畸形，缓解疼痛，并改善神经功能预后

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]。传统开放手术适应证包括：（1）存在明显脊髓受压，出现脊髓神经功能障碍；（2）脊柱失稳，出现严重或进行性加重的畸形；（3）病灶周围存在较大的寒性脓肿流注，置管引流仍有较多残留；（4）皮肤窦道经久不愈；（5）静止期脊柱结核遗留严重后凸，局部疼痛严重，甚至并发迟发性截瘫。脊柱结核的手术治疗应严格把握手术时机，术前足够时间的规范抗结核药物治疗，有效控制或减少结核分枝杆菌数量并抑制其生长，降低手术造成结核分枝杆菌血行播散的发生率。而无抗结核药物保护下手术容易造成结核分枝杆菌播散、切口延迟愈合甚至窦道形成等并发症

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]。围绕脊柱结核术前抗结核治疗时间、术前红细胞沉降率（erythrocytesedimentationrate，ESR）、C反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）等相关炎症指标控制，伴脊髓神经损害患者是否需急诊手术等问题，尚未达成共识。脊柱结核术前抗结核药物治疗时间治愈脊柱结核的关键是规范的抗结核药物治疗，传统观点认为术前抗结核药物治疗时间为1~5周。多数学者建议抗结核治疗4周以上

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]，同时结核中毒症状出现明显减轻，体温<37.5℃。术前抗结核治疗的目的是为更好地抑制结核分枝杆菌生长，减少手术造成的结核分枝杆菌全身播散。随着穿刺活检技术及各类分子生物学检测技术的进步，多数的脊柱结核患者得以早期获得病原学确诊，并明确是否耐药。越来越多的证据表明在规范抗结核治疗基础上，抗结核治疗时间可以适当缩短至4周以内。对肺结核患者痰液定量细菌学研究表明，异烟肼治疗2d后活动性结核痰液中结核分枝杆菌浓度下降了90%以上；利福平和吡嗪酰胺治疗2~3周后其浓度下降了99%以上

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]。张宏其等

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]报告在术前抗结核治疗不足2周的情况下，通过荧光定量PCR检测术前1天和术后第2天外周血结核分枝杆菌的核酸含量，结果表明手术治疗并未造成结核分枝杆菌在体内的播散。目前多数文献报道建议在进行抗结核治疗2~4周且结核中毒症状明显改善后再行手术治疗

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]。Fan等

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]在一项前瞻性研究中证实脊柱结核术前2周和4周的抗结核治疗的疗效相当。Xiong等

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]报告术前进行抗结核化疗2~3周同样有效。而Liu等

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]提出抗结核治疗1周在一定条件下仍可以保证手术治疗的安全，但需以下条件：（1）完全切除病灶；（2）单纯脊柱结核，且无其他部位活动性结核；（3）剧烈疼痛或明显神经系统症状，不能耐受长时间的术前抗结核治疗；（4）截瘫或不完全性截瘫通常可以根据截瘫的程度和致压物类型决定术前抗结核治疗的时间，如骨性压迫引起的突发脊髓神经功能障碍，建议适当缩短抗结核治疗时间。实验室检查对结核诊断与控制的评估不可或缺，对手术时机的选择具有重要意义，包括ESR、CRP、结核分枝杆菌培养、药敏试验、血红蛋白、白蛋白等

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]。对脊柱结核控制情况的监测，临床上多通过监测ESR、CRP的变化进行评估，ESR和CRP的下降往往提示结核感染获得了控制。同时，脊柱结核作为一种慢性消耗性疾病，术前往往伴严重消瘦、贫血、低蛋白血症等低营养状态，既往认为术前ESR<40mm/1h时手术较为安全，术前较高的ESR意味着结核分枝杆菌控制不良，此时手术可能增加术后切口延迟愈合、窦道形成，甚至于结核分枝杆菌血行播散的风险

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]；同时，术前需实现对低营养状态的完全纠正，降低手术创伤对机体的打击。目前，对脊柱结核术前ESR、CRP的评估，已经从既往单纯追求ESR、CRP指标数值水平的界定，逐步过渡到关注ESR、CRP整体下降趋势的判断（提示抗结核治疗有效）。越来越多的文献报道证实了以下观点，即在脊柱结核明确病原学诊断、无耐药结核的情况下，对全身多发结核、存在巨大脓肿，通过规范抗结核治疗后ESR、CRP无明显下降，甚至升高的患者，只要术前抗结核治疗反应良好，体温和结核全身中毒症状存在改善，仍可进行手术治疗

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]。Zhang等

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]回顾性分析86例单节段胸腰椎结核患者接受一期后路内固定联合前路病灶清除植骨融合的患者，术前抗结核治疗后根据ESR水平未下降甚至增加或ESR水平下降分为两组进行比较，末次随访时两组患者影像学和实验室检查改善情况的差异均无统计学意义。目前脊柱结核药物治疗的时间虽然在逐渐缩短，但早期、规范的抗结核药物治疗仍然是治疗的基础。药物治疗时间与药物治疗有效性息息相关，最短抗结核治疗时间只是一个相对范围，关键是要明确抗结核药物治疗的有效性和耐药情况，同时通过一定时间的药物治疗达到有效的药物浓度。当然，脊柱结核早期病原学确诊率的进一步提升，也是可以缩短抗结核治疗时间并及早进行手术的重要基础。综合文献报道，建议在明确抗结核药物治疗有效的前提下，术前2周以上的抗结核药物治疗以保证结核分枝杆菌的有效控制。（二）出现脊髓神经功能损害表现患者的手术时机选择脊髓神经功能损害是最严重的脊柱结核并发症之一，脊柱结核由于多种因素导致直接机械性压迫，从而产生脊髓神经功能障碍。10%~76%的脊柱结核患者伴有脊髓神经损害症状，其症状从步态异常到二便功能失禁

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]。其他的损伤机制如脊柱不稳、脊髓结核、结核性脑膜炎、脊髓感染性血栓形成及脊髓的一些其他不良变化，同样被认为是脊髓神经功能障碍的原因。与脊柱化脓性感染相比，脊柱结核导致的脊髓神经功能障碍大多进展缓慢，除外部分病理性骨折导致脊髓功能突发障碍者；而陈旧性脊柱结核呈进行性后凸畸形，脊髓神经功能损害的进展更为缓慢。脊柱结核的脊髓神经致压物以硬膜外脓肿、干酪样坏死组织或肉芽肿等为主

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]。如明确脊髓压迫为干酪样组织或脓肿等软性占位，通过卧床制动、规范化抗结核药物治疗大多可吸收，且截瘫症状可获得改善甚至痊愈。Ved等

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]比较了脊柱干性结核与湿性结核导致脊髓神经损害患者手术后的恢复情况，结果显示虽然湿性结核伴更大的脓肿、椎管侵占及更大范围的椎体破坏，但同样脊髓压迫程度下术前脊髓神经功能保留更好，术后脊髓神经功能恢复更优。原因考虑为干性结核损伤原因包括结核性脊髓炎、坏死性肉芽肿或血管炎等导致脊髓缺血梗死，硬性占位压迫损伤及蛛网膜下腔阻塞引起血管闭塞、脊髓萎缩；而湿性结核脊髓神经功能损害更多归因于脓肿、渗出等软性压迫或脊髓加压牵拉损伤，虽然椎管占位更为明显，但对脊髓损伤更为缓慢。基础研究也证实，髓外软性压迫引起的脊髓神经功能障碍预后往往较好。陈智等

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]通过山羊颈脊髓慢性压迫模型的构建，提示脊髓软性压迫造成的脊髓损伤进展较为缓慢，同时预后较好。临床研究也证实，肢体40%~60%运动功能的保留仅需白质纤维达到20%，在一定压力范围及时间窗内去除致瘫因素，可避免脊髓神经功能不可逆性损伤

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]。Li等

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]报告118例胸椎结核伴脊髓神经损害患者在出现截瘫或不全瘫3周内接受手术，最终不全瘫[美国脊柱损伤协会（AmericanSpinalInjuryAssociation，ASIA）脊髓损伤分级C级和D级]患者完全恢复率为100%，而截瘫（ASIA脊髓损伤分级A级和B级）患者恢复率仅为18%。Lu等

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]对16例胸椎结核伴脊髓神经损害患者在抗结核药物治疗2~4周进行前路减压融合手术，术后均获得良好的改善。Du和Wang

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]以及Obiegbu和Ndukwu

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]报告在抗结核药物治疗4周以上的情况下，患者术后ASIA脊髓损伤分级均获得较好改善。Jia等

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]纳入234例胸椎结核伴脊髓神经功能损害患者进行回顾性对照研究，分别接受4周以上与4周以内（多数为2~4周）的抗结核治疗，4周以内组术后1个月脊髓神经功能获得了更好的恢复，但术后6和24个月随访，两组患者ASIA脊髓损伤分级的差异无统计学意义。脊柱结核伴脊髓神经功能障碍患者手术时机的确定需综合判断。对脊髓神经功能障碍缓慢加重者，如考虑为单纯的软性脓肿压迫，不建议一味追求脊髓减压而忽视对全身感染的控制与调整，急诊手术减压更非必要，建议至少进行2周的规范化抗结核药物治疗。对因脊柱破坏失稳或严重后凸导致的突发脊髓神经功能障碍加重，甚至截瘫者，或致压物来源为骨性等干性结构压迫为主，或出现短期内急剧恶化者，仍建议尽快进行椎管减压、固定及矫形手术，以期获得更早的脊髓减压为脊髓神经功能恢复创造条件。三、脊柱耐药结核的诊断和治疗全球估计耐多药结核病约占所有新发病例的3.2%和既往治疗病例的16%，中国（7.3%）是全球耐多药结核病例数最多的5个国家之一

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]。针对耐药脊柱结核发病率，目前国内外暂无准确的流行病学数据，但耐药脊柱结核的研究主要来自中国和印度，占所有报道病例的50%以上，特别是随着老年脊柱结核的发病率升高，耐药结核的病例数量逐年增加

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]。临床上对单一抗结核药物耐药定义单耐药结核病，对单纯利福平耐药定义为利福平耐药结核病（rifampicinresistanttuberculosis，RR-TB）；对异烟肼和利福平耐药定义为耐多药结核病（multidrug-/rifampicin-resistanttuberculosi，MDR-TB）；对异烟肼和利福平存在耐药，同时对任何氟喹诺酮类药物和至少一种注射二线抗结核药物耐药定义为广泛耐药结核病（extensivelydrug-resistanttuberculosis,XDR-TB）

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]。脊柱结核应用标准培养方法（LowensteinJensen培养基）的阳性率仅为50%左右，所需培养时间约为6周，在3周内对培养阳性的标本进行药敏试验。这种培养方法阳性率不高且耗时较长，临床上常导致耐药菌株的治疗延误。分子生物学诊断方法，如DNA线性探针、XpertMTB/RIF和XpertMTB/RIFultra、mNGS和靶向二代测序（targetednext-generationsequencing，tNGS）等技术的出现，大幅缩短了耐药菌株的检出时间。对MDR/RR-TB结核的药物治疗，虽然近年来文献报道治疗成功率已提高至68%，但仍存在治疗覆盖率低、用药费用高、疗程长及疗效差等问题

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]。近年来耐药结核的研究取得了明显进展，尤其是在新型药物开发和耐药机制探索方面。2016年国内上市的贝达喹啉（bedaquiline，Bdq）是1971年以来全球首个获批的抗结核新药，并于2019年被WHO推荐作为耐药结核短程口服化疗方案的核心药物

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]。和随后上市的德拉马尼（delamanid，Dlm）、普托马尼（pretomanid，Pa）等成为抗结核新药的代表。新型抗结核药物的研发为耐药结核病治疗带来了新希望。贝达喹啉衍生物（TBAJ-587、TBAJ-876）

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]、二代德拉马尼（JBD0131）

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]已展现出更强的抗菌活性和安全性。而新型恶唑烷酮类药物（sutezolid和delpazolid等）

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]通过结构优化增强了与靶点的亲和力，抗菌活性提高的同时安全性更高，独特的作用靶点使其与现有抗结核药物无交叉耐药性，有效减少了耐药菌株的产生。目前常用的二线抗结核药物包括：氟喹诺酮类（fluoroquinolones，FQ）[左氧氟沙星（levofloxacin，Lf）、莫西沙星（moxifloxacin，Mf）]、利奈唑胺（linezolid，Lzd）、康替唑胺（contezolid，Czd）、环丝氨酸（cycloserine，Cs）、贝达喹啉（Bdq）、德拉马尼（Dlm）、普托马尼（Pa）、氯法齐明（clofazimine，Cfz）、丙硫异烟胺（protionamide，Pto）和口服对氨基水杨酸（para-aminosalicylicacid，PAS）

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]。根据2022年WHO推荐耐药结核病短程治疗方案，参照《耐药肺结核全口服化学治疗方案中国专家共识（2021版）》以及最新一期《耐药结核病全口服短程治疗专家共识（2025版）》，耐药结核化学治疗方案包括利福平敏感耐药结核病和利福平耐药结核病（RR-TB）方案（

表1

），对单纯利福平耐药的患者原则上按MDR-TB方案治疗

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]。（一）利福平敏感脊