重症肺炎护理查房

护理查房重症肺炎重点知识速递速递1重症肺炎的定义重症肺炎(SP)是由肺组织(细支气管、肺泡、间质)炎症发展到一定疾病阶段,恶化加重形成,引起器官功能障碍甚至危及生命。社区获得性肺炎(CAP)医院获得性肺炎(HAP)健康护理(医疗)相关性肺炎(HCAP)呼吸机相关性肺炎(VAP)可引起重症肺炎重症肺炎病死率高达30%~50%可导致严重的并发症,加重医疗经济负担。重点知识速递速递1重症肺炎的定义肺炎的严重性取决于局部炎症程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度,如肺炎患者出现严重低氧血症或急性呼吸衰竭需要通气支持或者出现低血压、休克等循环衰竭表现和其他器官功能障碍可认定为重症肺炎。在伴有心肺基础或附加危险因素基础上感染肺炎,或特殊病原微生物感染如SARS病毒、禽流感病毒、军团菌等,会增加肺炎的严重程度和死亡风险;如年龄＞65岁,存在基础疾病或相关因系,如慢性阻塞性肺疾病(COPD),尿病,慢性心、肾功能不全,慢性肝病,1年内有住院史,疑有误吸意识异常、脾切除术后、长期酒或营养不良等。重点知识速递速递2重症肺炎的临床表现呼吸系统症状：有呼吸衰竭的表现神经系统症状：主要有精神萎靡、嗜睡或烦躁,重者可出现意识障碍、视盘水肿、昏迷、惊厥,进而出现脑疝,患儿可因中枢性呼吸衰竭而死亡循环系统症状：表现为脉搏微弱、心率加快、心音低钝、发绀加重、肺部啰音增多等出现休克和周围循环衰竭时会出现面色苍白、皮肤灰暗湿冷、尿量减少血压下降、毛细血管充盈时间延长重点知识速递速递3重症肺炎的诊断目前多采用美国IDSA/ATS制定的重症肺炎判定标准，包括2项主要标准和9项次要准。符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者即可诊断。主要标准:①气管插管需要机通气②感染性休克积极液休复苏后仍需要血管活性药物。次要标准:①呼吸频率＞30次/min②PaO2/FiO2＜250mmHg③多肺叶浸润④意识障碍和(或)定向障碍⑤血尿素氮＞20mg/dl符合下列1项主要标准＞3项次要标准⑥白细胞滅少症(WBC＜4X109/L)⑦血小板减少症(PLT<100X109/L)⑧体温降低(中心体温<36℃)⑨低血压需要液体复苏。重点知识速递速递3重症肺炎的诊断中国2015年成人CAP指南在美国IDSA/ATS标准上进行一定的简化,采用新的简化诊断标准:符合下列1项主要标准或＞3项次要标准者可诊断为重症肺炎、需密切观察、积极救治,并建议收住监护病房治疗。主要标准:①气管插管需要机械通气②感染性休克积极体液复苏后仍需要血管活性药物次要标准:①呼吸频率＞30次/min②PaO2/FiO2＜250mmHg③多肺叶浸润符合下列1项主要标准＞3项次要标准④意识障碍和(或)定向障⑤血尿素氮＞7mmol/L⑥低血压需要积极地液体复苏。查房目的:掌握重症肺炎患者的护理、治疗预案，提高应急处理能力查房形式:护理个案查房(一)基木偕况患者男性.78岁,诊断为“重症肺炎”。患者4天前受凉后出现发热,体温未测,伴乏力纳差,有咳嗽,少量咳痰。2021年4月20日拟“重症肺炎,治疗后”收入重症医学科、患者神志清,留置深静脉管、尿管、胃管,入科T:39.3℃(腋温)、P:108次/分、R:24次/分、BP:109/67mmHg、SpO2:84%.入科后紧急给予经口气插管,行呼吸机辅助通气:P-A/C模式、压力15、PEEP5、SpO2：100%VT：700ml左右。患者血压85/57mmHg,予以NS34ml+多巴胺针160mg静脉微泵。同时给予患者降温、抗炎、护胃、营养补液治疗。4月21日将禁食改肠内营养:今日4月24日试脱机,口插管内吸氧5L/min。12现病史现病史患者神志清除,生命体征平稳导管(留置Ⅰ类导管)评分7分血栓评分5分压力性损伤评分21分跌倒床评分1分(年龄>70岁)医院获得性肺炎18分自理能力评分10分个人史无家族遗传病史。其它患者15年前因发现左耳肿块诊断为鼻咽癌,在杭州行放疗,出院后体质差,经常卧床,并未至医院复查。否认药物过敏史。父母均故,育有2女,体健。体格检查辅助检查脑+胸+腹部CT(2021-04-20):两肺多发感染,左肺下叶小结节,纵膈淋巴结肿大;胆囊结石;余未见异常。心电图(2021-04-20):窦性心律。痰培养(2021-04-20):大量金黄色葡萄球菌。辅助检查2021-04-202021-04-212021-04-222021-04-232021-04-24PO24286648576PCO22426293029pH7.537.447.447.437.43WBC13.58x10914.45x10911.95x10914.41X109CRP＞200mg护理诊断及护理措施安置患者取有利于呼吸的体位,如半坐卧位或高枕卧位,更换休位2小时一次为患者提供一个安静舒适的环境,调节温度维持在18-22℃,湿度50%-60%评估患者呼吸频率、节律、形态、深度、有无呼吸困难、有无皮肤色泽和意识状态改变。检测血白细胞总数和分类计数、动脉血气分析值,注意有无异常改变遵医嘱给予呼吸机辅助呼吸、保持呼吸道通畅予以心理护理,为患者讲解治疗成功案例,多倾听,耐心解答疑问,减少情绪波动,增加安全感。并运用沟通手册进行有效沟通遵医飘予抗炎祛痰治疗,听诊肺部有无湿啰音及痰鸣音。保持呼吸道通畅,及时消除痰液。评估痰的色、量、质及痰的实验室检查结果,并正确留取痰液检查标本护理诊断：气体交换受阻；与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素致呼吸面积减少、不能维持自主呼吸有关护理目标:患者血氧饱和度维持在96%一98%护理措施护理诊断及护理措施为患者提供安静、整洁、舒适的病房,保持室内空气新鲜、洁净,维持合适的室温(22一24℃)和湿度(50%~60%)密切观察咳嗽咳痰情况，详细记录痰液的色、质、量。正确收集标本,及时送检使用胸部物理疗法促进有效排痰:雾化吸入、振动排痰等遵医嘱给予抗生素、止咳痰药物,掌握药物的疗效和不良反应护理诊断：清理呼吸道无效；与呼吸道感染，痰液粘稠有关护理目标:患者能够进行有效咳嗽,呼吸道通畅护理措施护理诊断及护理措施评估患者体温过高的早期症状和体征。测量体温、脉搏和呼吸4小时一次,突然升高或骤降时,随时测量记录卧床休息,以减少组织对氧的需要。尽量将治疗和护理集中在同一时间内完成,以保证患者有足够的休息时间及时补充营养和水分。暂不能进食时静脉补液患者寒战时注意保暖:高热时物理降温;大量出汗时及时更换衣服和被褥,并注意保持皮肤的清洁干燥给予患者4小时一次口腔护理遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物,注意观察疗效和毒副作用护理诊断：体温过高；与细菌引起肺部感染有关护理目标:患者体温正常护理措施护理诊断及护理措施密切观家生命体征和病情变化,当出现高热骤降至常温以下、脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量波少(小于30ml./h)等早期休克征象,立即报告医生。准确记录出入量,估计患者的组织灌注情况安置在监护室，专人护理。仰卧中凹位，尽量被少搬动.并注意保暖迅速给予呼吸机辅助呼吸,有助于改善组织器官的缺氧状态开放两条静脉通道:给子患者扩充血容量、纠正酸中毒、血管活性药物、皮质激素、抗感染治疗随时监测评估患者意识、生命体征、皮肤黏膜、尿量的变化、判断病情转归护理诊断：潜在并发症；感染性休克护理目标:患者未发生感染性休克护理措施护理诊断及护理措施保持呼吸道通畅,予以及时吸痰,避免患者出现痰液窒息、气道阻塞,从而发生严重的呼吸衰竭若患者发生呼吸衰竭应注意予以高浓度呼吸机辅助氧疗。根据血气分析采取不同的氧疗方式,注意避免患者出现二氧化碳潴留,出现昏睡、定向力差及昏迷等情况对于呼吸衰竭患者,积极给子抗感染治疗护理诊断：潜在并发症：呼吸衰竭护理目标:患者未发生呼吸衰竭护理措施护理诊断及护理措施禁食期间,给予肠外营养,保每日的输液量开放肠内营养后,妥善固定留置鼻饲管,保证其有效进食遵医嘱给予患者抽取血标本,监测患者白蛋白的变化护理诊断：营养失调；低于机体需要量与摄入困难，鼻饲流质有关护理目标:患者保持良好的营养状态护理措施护理诊断及护理措施避免局部皮肤长时间受压,鼓励或协助患者每2~4小时翻身一次,翻身时切忌拖、拉、推、以防擦破皮肤。每次更换体位时都应注意观察并按摩压力性损伤好发部位保持床铺的平整和干净,及时消理皮肤碎屑勤擦洗,注意保持患者皮肤清洁、干燥,但不要用热水和强力皂来清洁皮肤,并避免大小便浸渍皮肤注意观察患者患肢血液循环和手指活动情况，及时调整约束带松紧度,以保持1cm为宜,预防约束部位皮肤受压和受损汗湿衣裤及时给予患者更换,防止着凉护理诊断：有皮肤完整性受损的危险，与营养状况，绝对卧床有关护理目标:患者住院期间不发生压力性损伤护理措施护理诊断及护理措施评估患者的意识状态,待患者意识转清后,做好必要的解释,使患者了解行呼吸机治疗可以帮助其度过难关避免危险向患者介绍简单的沟通方法，使用沟通手册进行有效沟通护理诊断：语言沟通障碍，与气管插管有关护理目标,患者住院期间能正常沟通护理措施健康指导1.重症肺炎患者呼吸衰竭急救(1)保持呼吸道通畅:清除呼吸道分泌物及异物、缓解支气管痉孪、建立人工气道。(2)氧疗或呼吸机辅助呼吸(3)增加通气量、减少二氣化碳潴留。(4)抗感染。(5)纠正酸戚平衡失调。健康指导2.重症肺炎的预防(1)发作期使用胸部物理疗法:如深呼吸和有效咳嗽、雾化吸入、肺部振痰等。(2