2026年留观病历书写规范考试试题及答案

2026年留观病历书写规范考试试题及答案一、单选题（每题2分，共30分）1.留观病历一般要求在患者留观后多长时间内完成书写？A.1小时B.2小时C.3小时D.4小时答案：D。根据留观病历书写规范，一般需在患者留观后4小时内完成病历书写，以便及时记录患者初始情况，为后续诊疗提供依据。2.以下不属于留观病历主诉内容的是？A.主要症状B.症状持续时间C.既往疾病史D.就诊的主要原因答案：C。主诉是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状和（或）体征、性质，以及持续时间等内容，是本次就诊的主要原因，既往疾病史不属于主诉范畴。3.留观病历中现病史不包括以下哪项？A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.家族遗传病史D.病情的发展与演变答案：C。现病史是记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过，家族遗传病史属于个人史中的家族史部分，不属于现病史。4.对于留观患者的个人史，不包括以下哪项内容？A.出生地及长期居留地B.生活习惯及有无烟、酒嗜好C.外伤手术史D.职业与工作条件答案：C。外伤手术史属于既往史内容，个人史包括出生地、居留地、生活习惯、职业等方面。5.留观病历中首次病程记录应在患者留观后多久完成？A.即刻B.1小时C.2小时D.3小时答案：A。首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者留观后即刻完成，以反映患者当时的病情及诊疗思路。6.以下关于留观病历体格检查的描述，错误的是？A.应系统全面B.重点检查与主诉相关的部位C.可以省略一些常规检查项目D.检查结果应准确记录答案：C。留观病历的体格检查应系统全面，既要重点检查与主诉相关的部位，也不能省略常规检查项目，且检查结果要准确记录，以全面评估患者身体状况。7.留观病历中辅助检查记录应包括？A.只记录本次留观期间的检查结果B.只记录外院的检查结果C.包括本次留观前、留观期间的相关检查结果D.只记录有异常的检查结果答案：C。辅助检查记录应包括患者本次留观前、留观期间的相关检查结果，无论结果正常与否，以便全面了解患者病情及变化。8.留观病历中诊断应遵循的原则不包括？A.先考虑常见病、多发病B.优先考虑罕见病C.尽量用一个疾病解释多种临床表现D.诊断应依据充分答案：B。诊断应先考虑常见病、多发病，尽量用一个疾病解释多种临床表现，且诊断要有充分依据，而不是优先考虑罕见病，因为罕见病发病率低，应在排除常见疾病后再考虑。9.留观病历中治疗计划不包括以下哪项？A.进一步检查项目B.治疗措施C.饮食要求D.患者的社会关系答案：D。治疗计划包括进一步检查项目、治疗措施、饮食要求等与患者诊疗相关的内容，患者的社会关系与治疗计划无关。10.留观病历中病情告知记录应包括？A.只告知患者病情严重程度B.只告知治疗费用C.病情、诊疗措施、可能的并发症及预后等D.只告知患者家属答案：C。病情告知记录应向患者或其家属全面告知病情、诊疗措施、可能的并发症及预后等情况，让其充分了解患者状况并参与诊疗决策。11.留观病历中上级医师查房记录应在患者留观后多久完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。上级医师查房记录应当在患者留观后24小时内完成，上级医师对患者病情进行评估和指导，记录其查房意见有助于规范诊疗行为。12.以下关于留观病历书写的字迹要求，正确的是？A.可以使用草书B.字迹应清晰、工整C.可以随意涂改D.用铅笔书写答案：B。留观病历书写字迹应清晰、工整，便于他人阅读和理解，不能使用草书，也不能随意涂改，一般用蓝黑墨水、碳素墨水书写，不能用铅笔。13.留观病历中抢救记录应在抢救结束后多久内据实补记？A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时答案：C。抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。14.留观病历中出院记录应在患者出院后多久完成？A.当天B.24小时C.48小时D.72小时答案：B。出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。15.留观病历中签名应使用？A.笔名B.全名C.简称D.代码答案：B。留观病历中签名应使用全名，以明确责任主体，保证病历的真实性和可靠性。二、多选题（每题3分，共30分）1.留观病历的基本内容包括？A.一般项目B.主诉C.现病史D.体格检查E.诊断与治疗计划答案：ABCDE。留观病历基本内容涵盖一般项目（患者基本信息）、主诉、现病史、体格检查、诊断与治疗计划等，全面记录患者诊疗过程。2.现病史的内容包括？A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.病因与诱因D.病情的发展与演变E.伴随症状答案：ABCDE。现病史包括起病情况与患病时间、主要症状特点、病因与诱因、病情发展演变以及伴随症状等，详细描述疾病发生发展过程。3.留观病历体格检查应包括以下哪些系统的检查？A.头颅五官B.颈部C.胸部D.腹部E.四肢脊柱答案：ABCDE。体格检查应系统全面，包括头颅五官、颈部、胸部、腹部、四肢脊柱等各个系统的检查，以发现可能存在的异常体征。4.辅助检查记录应包括以下哪些内容？A.检查项目名称B.检查时间C.检查机构D.检查结果E.检查费用答案：ABCD。辅助检查记录应包括检查项目名称、检查时间、检查机构、检查结果等，检查费用不属于辅助检查记录的必要内容。5.留观病历中诊断应包括？A.初步诊断B.修正诊断C.确定诊断D.鉴别诊断E.排除诊断答案：ABCD。留观病历诊断包括初步诊断、修正诊断、确定诊断，同时也应记录鉴别诊断思路，排除诊断一般不单独作为诊断内容记录。6.治疗计划应包括以下哪些方面？A.进一步检查项目B.药物治疗方案C.手术治疗方案（如有）D.护理措施E.饮食与休息要求答案：ABCDE。治疗计划涵盖进一步检查项目、药物治疗方案、手术治疗方案（如有）、护理措施以及饮食与休息要求等多方面，以促进患者康复。7.病情告知记录应包括以下哪些信息？A.患者病情B.诊疗措施C.可能的并发症D.预后情况E.费用估算答案：ABCDE。病情告知记录要向患者或家属告知患者病情、诊疗措施、可能的并发症、预后情况以及费用估算等信息，保障其知情权。8.留观病历书写应遵循的原则有？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE。留观病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，确保病历质量，为医疗决策提供可靠依据。9.以下哪些情况需要在留观病历中详细记录？A.患者病情变化B.上级医师查房意见C.特殊检查与治疗D.患者拒绝检查或治疗E.会诊意见答案：ABCDE。患者病情变化、上级医师查房意见、特殊检查与治疗、患者拒绝检查或治疗以及会诊意见等情况都需要在留观病历中详细记录，以便跟踪病情和规范诊疗。10.留观病历中出院记录的内容包括？A.入院日期、出院日期B.入院情况、入院诊断C.诊疗经过D.出院诊断E.出院医嘱答案：ABCDE。出院记录内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断以及出院医嘱等，总结患者住院期间诊疗情况并指导出院后注意事项。三、判断题（每题2分，共20分）1.留观病历可以由实习医师单独书写，无需上级医师审核。（×）留观病历书写后需上级医师审核，实习医师不具备独立书写留观病历的资格，上级医师审核可保证病历质量和诊疗规范。2.主诉可以使用诊断术语。（×）主诉应使用患者自己的语言描述主要症状或体征及持续时间，一般不使用诊断术语。3.现病史中可以不记录患者在外院的诊疗情况。（×）现病史应包括患者在外院的诊疗情况，有助于全面了解疾病诊治过程和病情变化。4.体格检查时可以只检查与主诉相关的部位，其他部位可以不查。（×）体格检查应系统全面，不能只检查与主诉相关部位，避免遗漏其他可能存在的问题。5.辅助检查记录只需要记录有异常的结果。（×）辅助检查记录应包括所有相关检查结果，无论正常与否，全面反映患者身体状况。6.初步诊断可以不明确，待进一步检查后再确定。（×）初步诊断应依据现有资料尽可能明确，为后续诊疗提供方向，不能模糊不清。7.治疗计划可以随时更改，无需记录更改原因。（×）治疗计划更改应记录更改原因，以保证诊疗过程的可追溯性和规范性。8.病情告知只需要向患者本人告知，无需告知家属。（×）病情告知应根据患者情况向患者或其家属告知，对于一些特殊情况或患者无法自主决策时，应告知家属。9.留观病历书写可以使用简称和缩写，但必须规范统一。（√）在留观病历书写中可以使用规范统一的简称和缩写，以提高书写效率，但要避免引起歧义。10.出院记录可以在患者出院后一周内完成。（×）出院记录应在患者出院后24小时内完成，及时总结患者诊疗情况。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述留观病历现病史的书写要点。现病史是留观病历的重要组成部分，书写要点如下：起病情况与患病的时间：记录起病的缓急、具体时间，精确到年、月、日，甚至时、分（急危重症）。主要症状的特点：描述主要症状的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重因素等，如腹痛患者，要记录腹痛的具体位置、是隐痛、绞痛还是胀痛等。病因与诱因：尽可能询问可能的病因与诱因，如是否有受凉、劳累、饮食不当等情况。病情的发展与演变：记录病情是逐渐加重、缓解还是有其他变化，以及变化的时间和过程。伴随症状：记录伴随主要症状出现的其他症状，对判断疾病有重要意义，如发热伴咳嗽、咳痰等。诊疗经过：记录患者在本次留观前在外院或其他医疗机构的诊疗情况，包括检查项目、诊断结果、治疗措施及疗效等。病程中的一般情况：记录患者患病后的精神状态、食欲、睡眠、大小便等一般情况。2.简述留观病历治疗计划的制定原则和内容。制定原则：个体化原则：根据患者的具体病情、年龄、身体状况、基础疾病等制定适合患者的治疗计划。科学性原则：治疗方案应基于循证医学证据，采用科学合理的治疗方法。安全性原则：充分考虑治疗措施的安全性，避免或减少不良反应和并发症的发生。有效性原则：治疗计划应具有明确的治疗目标，能够有效改善患者病情。可操作性原则：治疗计划应切实可行，考虑医院的设备、技术条件以及患者的经济承受能力等。内容：进一步检查项目：根据患者目前病情，确定需要进一步进行的检查项目，如实验室检查、影像学检查等，并注明检查目的。药物治疗方案：明确使用的