2026年门诊护理文书书写试题及答案

2026年门诊护理文书书写试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.门诊护理记录中，患者主诉“间断性上腹痛3天，加重2小时”，正确的记录方式应为：A.患者诉：间断上腹痛3天，加重2hB.患者述：间断性上腹部疼痛3天，近2小时加重C.患者主述：间断上腹痛3天，加重2小时D.患者说：间断性上腹痛3天，现在更痛了2小时答案：B（解析：护理记录需使用规范医学术语，避免口语化，时间单位应统一为“小时”，描述需完整准确）2.根据《门诊护理文书书写规范（2025修订版）》，电子护理记录的修改应遵循：A.直接删除错误内容，录入正确信息B.划双线覆盖错误内容，标注修改人及时间C.使用修正液涂改后重新书写D.在原内容后标注“作废”，另起一行记录正确内容答案：B（解析：电子记录需保留原记录痕迹，修改时应划双线并标注修改人、时间及原因，禁止覆盖或删除）3.门诊患者张某，青霉素皮试结果阳性，护理记录中过敏史栏的正确填写是：A.青霉素过敏（+）B.青霉素皮试阳性C.青霉素过敏（阳性）D.青霉素（皮试阳性）答案：A（解析：过敏史需明确标注药物名称及过敏状态，规范符号为“（+）”表示阳性）4.门诊输液患者李某，输注头孢类药物时出现皮疹，护士处理后需记录的关键内容不包括：A.皮疹出现的时间、部位及形态B.患者的情绪反应C.立即停止输液的时间D.医生到场处理的具体措施答案：B（解析：护理记录需客观记录病情变化及处理措施，患者情绪反应非关键必要内容，除非影响病情判断）5.门诊护理评估单中“生活自理能力”栏，患者可独立完成进食、穿衣、如厕，应填写：A.完全自理B.部分自理C.轻度依赖D.无需协助答案：A（解析：根据《日常生活能力量表（ADL）》，6项均能独立完成者为完全自理）二、填空题（每空1分，共15分）1.门诊护理记录的时间应精确到______，抢救患者时需记录至______。答案：分钟；秒2.电子护理文书的归档时间为患者就诊结束后______个工作日内，保存年限不少于______年。答案：3；153.患者拒绝护理操作时，需在记录中注明“患者/家属拒绝______，已告知______及______，签名：______（姓名+时间）”。答案：XX操作；风险；后果；患者/家属4.体温单中，口腔温度38.5℃的绘制符号为______，腋温37.2℃的符号为______。答案：蓝“●”；蓝“×”5.门诊手术患者知情同意书需由______、______及______三方签署，紧急情况下可由______代签并注明原因。答案：患者；术者；责任护士；近亲属三、简答题（每题8分，共24分）1.简述门诊护理记录的“五及时”原则。答案：①及时观察：病情变化时立即观察；②及时记录：观察后30分钟内完成记录（抢救时实时记录）；③及时反馈：异常情况立即报告医生并记录反馈时间；④及时修改：发现记录错误时2小时内修正并标注；⑤及时归档：就诊结束后3个工作日内完成电子归档。2.列举门诊护理评估单需包含的5项核心内容。答案：①一般信息（姓名、年龄、就诊号等）；②主诉及现病史；③生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛评分）；④过敏史及用药史；⑤心理状态及社会支持情况；⑥自理能力评估（可选，需至少5项）。3.患者就诊时主诉“突发胸痛1小时”，护士在护理记录中需重点记录哪些内容？答案：①胸痛的具体部位（如“心前区”“左侧胸骨旁”）、性质（“压榨性”“针刺样”）、程度（疼痛评分NRS7分）；②伴随症状（如“大汗”“恶心”“左肩放射痛”）；③生命体征（血压150/95mmHg，心率110次/分）；④已采取的措施（如“立即吸氧2L/min，建立静脉通道”）；⑤医生到场时间及处理医嘱（如“急查心肌酶谱、心电图”）；⑥患者及家属的反应（如“情绪紧张，已安抚”）。四、案例分析题（共41分）案例：患者王某，女，58岁，因“反复咳嗽、咳痰1周，发热1天”就诊。门诊护士接诊时测得体温38.9℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg；患者诉“咳黄色黏痰，不易咳出，夜间加重”，否认药物过敏史；护士给予温水擦浴降温，30分钟后复测体温38.2℃，并指导患者“多饮水，每2小时翻身拍背”。问题1：请根据上述信息，补全门诊护理记录单的正文部分（10分）。答案：10:00患者步行入诊，神清，精神欠佳。主诉：反复咳嗽、咳痰1周，发热1天。现病史：1周前受凉后出现咳嗽，咳黄色黏痰，不易咳出，夜间加重；1天前出现发热，未测体温，无寒战、胸痛。否认药物食物过敏史。生命体征：T38.9℃（腋温），P98次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，疼痛评分0分（无胸痛）。已协助取舒适坐位，给予温水擦浴物理降温，指导多饮水（每日15002000ml），每2小时翻身拍背促进排痰。告知患者若体温持续升高或出现胸痛、气促，立即告知医护人员。10:30温水擦浴后复测体温38.2℃（腋温），患者诉“咳嗽稍缓解，仍有痰”，已继续指导拍背方法，观察痰液性状为黄色黏痰，量约5ml/次。问题2：若患者在候诊期间突然出现呼吸困难，护士应如何记录抢救过程？（15分）答案：需记录以下关键内容：①时间节点：精确到秒，如“11:15:30患者突然诉‘喘不上气’，呼吸急促，口唇发绀”；②病情变化：“呼吸30次/分，三凹征（+），血氧饱和度85%（指脉氧）”；③立即采取的措施：“11:15:35立即协助取半卧位，高流量吸氧6L/min，通知医生（记录医生到场时间11:16:00）”；④医生处理：“11:16:10医生查看后医嘱：地塞米松5mg静推，沙丁胺醇雾化吸入”；⑤护理执行：“11:16:15遵医嘱静推地塞米松5mg（核对无误），11:16:20启动雾化吸入”；⑥效果评价：“11:18:00患者呼吸24次/分，口唇发绀减轻，血氧饱和度92%，诉‘呼吸较前顺畅’”；⑦患者及家属反应：“家属情绪紧张，已安抚并解释病情”；⑧记录人及核对：“记录护士：李芳（签名），核对护士：王敏（签名）”。问题3：分析该案例中护理记录可能存在的缺陷，并提出改进建议（16分）。答案：潜在缺陷及改进：①生命体征记录不完整：未记录痰液的具体量（如“每次约5ml”）及性状（“黄色黏痰”需明确是否有血丝等），建议补充“痰液性状：黄色黏稠，无血丝，量约5ml/次”；②护理措施描述笼统：“指导多饮水”未具体说明量（如“每日15002000ml，每次100150ml”），“翻身拍背”未说明频率（如“每2小时1次，每次510分钟”），建议细化为“指导每日饮水15002000ml，每次100150ml；每2小时协助翻身并拍背（手掌呈杯状，从下往上、由外向内），每次510分钟”；③健康教育缺失：未记录患者对宣教内容的掌握情况（如“患者表示‘明白拍背方法’”），建议增加“患者复述拍背要点：‘手要弯起来，从后背下面往上拍’，掌握正确”；④时间连贯性不足：擦