晚发型脊椎骨骺发育不良1例报告

晚发型脊椎骨骺发育不良1例报告摘要：晚发型脊椎骨骺发育不良（spondyloepiphysealdysplasiatarda，SEDT）是一组罕见的遗传性骨软骨发育障碍性疾病，以脊柱和长管状骨骨骺发育异常为核心特征，多于5-10岁后发病，青春期后症状逐渐明显，临床易出现误诊。本文报道1例晚发型脊椎骨骺发育不良患者的临床资料、检查结果、诊断过程、治疗方案及随访情况，结合相关文献探讨其临床特点、诊断要点及鉴别诊断，为临床医师提高该病的识别率和诊疗水平提供参考。关键词：晚发型脊椎骨骺发育不良；临床特征；影像学表现；诊断；治疗1病例资料1.1一般情况患者张某，女，28岁，汉族，已婚，居住于北方某城市。因“腰背部疼痛6年，加重伴双下肢放射痛1个月”就诊于我院骨科。患者出生时即被发现存在脊柱畸形，但未明确诊断，童年时期曾参与挑水、割麦等重体力劳动，无重大外伤史；青少年时期曾患轻微风湿性关节炎，经治疗后痊愈；成年后从事办公室文员工作，无特殊职业病接触史。既往体健，无手术、输血史，无药物过敏史，否认吸烟、饮酒史。家族中无明确类似疾病遗传病史，母亲患有骨质疏松症，父亲身体健康。1.2主诉及现病史患者6年前无明显诱因出现腰背部疼痛，初期为间歇性钝痛，劳累后加重，休息后可缓解，疼痛部位主要位于腰部，无明显放射痛，未予重视，未行规范治疗。随着病情进展，疼痛逐渐转为持续性，持续时间延长，偶有夜间疼痛加剧，影响睡眠，曾自行按摩、热敷缓解，效果不佳。1个月前，患者腰背部疼痛明显加重，疼痛范围扩大至双下肢，呈放射痛，以下腰部和臀部尤为明显，站立、行走及弯腰时疼痛加剧，活动受限明显，睡眠质量显著下降，担心病情影响日常生活及工作，遂来我院就诊，要求进一步诊断及治疗。入院时查体：体温36.5℃，脉搏78次/分钟，呼吸18次/分钟，血压120/80mmHg；身高165cm，体重60kg，BMI23.4kg/m²，体型中等偏瘦，神志清楚，精神可，对答切题，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤黏膜色泽正常，弹性良好。1.3体格检查1.3.1脊柱检查站立位可见脊柱明显侧弯，Cobb角约45°，主要表现为腰椎前凸、胸椎后凸，脊柱弯曲度不对称，左侧凸出更明显。腰部活动受限，前屈30°、后伸20°、侧弯15°、旋转10°，第3、4腰椎棘突旁压痛明显，压痛区域约5cm×3cm，局部肌肉紧张，无明显肿胀，腰部叩击时疼痛加剧；直腿抬高试验阳性，双下肢抬高至70°时出现疼痛，提示腰骶神经根受压；拉塞格征阳性，腰椎前凸时双下肢疼痛加重。1.3.2神经系统检查神志清楚，言语流利，无吞咽困难，双眼视力、视野正常，无复视，听力及嗅觉正常，面神经功能正常，无面瘫表现。四肢肌力、肌张力正常，肌腱反射对称，双上肢肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射，双下肢髌腱反射、跟腱反射均存在，反射强度4级，膝跳反射和跟腱反射潜伏期分别为0.3秒和0.4秒，踝阵挛未引出。巴宾斯基征、奥本海姆征、霍夫曼征均未引出。双下肢感觉减退，主要位于小腿外侧和足背，痛觉、触觉、温度觉均减弱，双下肢肌力3级（5级肌力标准），无肌肉萎缩，双下肢无水肿，足背动脉搏动正常，步态正常，无共济失调。1.3.3四肢及其他检查四肢长度、周径对称，无畸形，关节活动度正常，无关节红肿、积液，双下肢无跛行，皮肤色泽正常，无溃疡、静脉曲张等异常。心肺腹检查未见明显异常，头颅无畸形，五官对称。2辅助检查2.1实验室检查入院后完善相关实验室检查，血常规、尿常规、生化指标（肝肾功能、电解质、血糖、血脂）、免疫学指标（类风湿因子、抗链球菌溶血素“O”、C反应蛋白、血沉）均在正常范围内；HLA-B27阳性，抗CCP抗体、AKA、抗dsDNA抗体、抗可溶性核抗原抗体均为阴性，ANA1∶40阳性，其余指标无异常，排除风湿免疫性疾病、感染性疾病等。2.2影像学检查2.2.1X线检查脊柱X线片示：颈椎、胸椎、腰椎骨质疏松，腰椎多发椎体变扁，椎体前上缘不规则凹陷，呈“台阶状”，椎体普遍变扁、呈舌样变，椎体后部呈驼峰样凸起，椎间隙中后部变窄，以胸腰段明显；椎弓根发育正常，椎弓间距及椎管矢状径无明显改变，椎体小关节模糊。骨盆X线片示：骨质疏松，骶髂关节和耻骨联合间隙增宽，关节面硬化、不规则，骶骨发育较小，髂骨翼小并竖直；双髋关节面不光整，密度不均匀增高，双股骨头变扁，密度不均匀。四肢X线片示：各掌指骨骨骺及干骺端增粗，指间关节肥大、关节间隙变窄，尺、桡骨骨骺发育成熟，右桡骨小头关节面不光整，密度不均匀，股骨及胫骨、腓骨干骺端膨大。2.2.2CT及MRI检查腰椎CT扫描示：第3、4腰椎间盘突出，硬脊膜囊受压，神经根受压明显。腰椎MRI示：腰椎间盘变性，椎间盘信号强度降低，椎间盘高度减小，椎间盘突出明显；双侧髋关节面下斑片状影伴关节腔少量积液。2.2.3放射性核素全身骨显像示脊柱部分椎体两侧骨代谢不同程度活跃，双肩关节、双肘关节、双骶髂关节、双髋关节、双手掌指关节、双手指间关节、双膝关节骨代谢不同程度活跃，多考虑关节炎性病变；双股骨头骨代谢活跃，考虑为股骨头坏死后改变；全身其余骨骼未见明显骨代谢异常病灶。3诊断与鉴别诊断3.1诊断结合患者病史、临床表现、体格检查及辅助检查结果，综合诊断为：晚发型脊椎骨骺发育不良（SEDT），合并腰椎间盘突出、股骨头坏死、脊柱侧弯。诊断依据：①患者28岁，童年期即有脊柱畸形，6年前出现腰背部疼痛，呈进行性加重，符合晚发型发病特点；②体格检查可见脊柱侧弯、腰部活动受限、神经根受压表现；③影像学检查示椎体变扁、“台阶状”改变、椎间隙狭窄，骨盆及四肢关节发育异常，符合SEDT典型影像学特征；④实验室检查排除风湿免疫性疾病、感染性疾病等其他类似疾病；⑤家族史虽无明确类似疾病，但结合基因相关发病特点，排除其他遗传性骨病后可明确诊断。3.2鉴别诊断3.2.1幼年特发性关节炎（JIA）该病多累及手、腕关节，以关节面侵蚀和软组织肿胀为主要特征，常伴有发热等全身症状，扁平椎及椎间隙狭窄等影像学表现少见，实验室检查可出现炎症指标升高，而本例患者无发热等全身症状，炎症指标正常，影像学以椎体及骨骺发育异常为主，可明确鉴别。3.2.2多发骨骺发育不良该病主要累及四肢骨骺软骨，呈对称性发病，脊柱较少累及且病变较轻，X线表现为对称性骨骺骨化中心出现晚、发育缓慢，骨化中心密度异常，呈斑点状或桑椹状，与本例患者脊柱明显受累、椎体发育异常的特征不符，可予以鉴别。3.2.3先天性脊柱骨骺发育不良该病为常染色体显性遗传，出生前即开始发育迟缓，多伴有短躯干、面部畸形及视力障碍，新生儿期即可出现明显的骨骺骨化延迟，而本例患者幼年发育基本正常，无面部畸形及视力障碍，发病较晚，可明确区分。4治疗方案及随访4.1治疗方案晚发型脊椎骨骺发育不良目前尚无特异性治疗方法，治疗原则以缓解症状、改善关节功能、延缓病情进展、预防并发症为主，结合本例患者病情，制定综合治疗方案：①手术治疗：行腰椎间盘突出微创手术，解除神经根受压，缓解腰背部及双下肢疼痛症状；②药物治疗：给予非甾体类抗炎药缓解疼痛，补充钙剂及维生素D，改善骨质疏松；③康复治疗：术后进行规范的康复训练，包括腰部肌肉功能锻炼、关节活动训练，改善脊柱及关节活动度，增强肌肉力量，维持脊柱稳定性；④生活方式指导：避免重体力劳动、长时间站立及弯腰，避免剧烈运动，减少脊柱及关节负重，保持正确的坐姿、站姿，延缓病情进展。4.2随访情况患者术后恢复顺利，腰背部及双下肢疼痛症状明显缓解，术后1个月、3个月、6个月定期随访。随访结果显示，患者腰部活动度较术前明显改善，疼痛评分（VAS）从术前3分降至1分以下，双下肢感觉及肌力逐渐恢复，影像学检查示脊柱稳定性良好，椎间盘突出无复发，股骨头坏死无明显进展。目前患者已恢复正常日常生活及工作，仍在持续随访中，计划每年复查一次，动态监测病情变化。5讨论晚发型脊椎骨骺发育不良是一组罕见的遗传性骨软骨发育障碍性疾病，根据遗传方式可分为X连锁隐性遗传、常染色体显性遗传及常染色体隐性遗传，其中X连锁迟发性脊椎骨骺发育不良最为多见，致病基因位于X短臂的SEDL基因，其内含子4突变是主要病因，而常染色体隐性遗传型多由Wnt-1诱导的信号通路蛋白3基因（WISP3）突变导致，称为晚发