异地就医直接结算对接服务合同

异地就医直接结算对接服务合同甲方：XX市（县）基本医疗保险经办机构法定代表人/负责人：XXX地址：XX市（县）XX路XX号联系方式：XX乙方：XX省XX市（县）XX医院法定代表人/负责人：XXX地址：XX省XX市（县）XX路XX号医疗机构执业许可证号：XXXXX定点医疗机构编码：XXXXX第一条定义1.1异地就医直接结算：指甲方统筹地区参保人员在乙方（异地定点医疗机构）就医时，符合条件的医疗费用无需个人全额垫付，直接按甲方医保政策结算，个人仅支付自付部分的服务。1.2统筹地区：指甲方所属的基本医疗保险统筹区域。1.3参保人员：指已在甲方统筹地区参加基本医疗保险（含职工医保、居民医保）并按规定办理异地就医备案的人员。1.4合规费用：指符合国家、省、市医保政策及本合同约定，可纳入甲方统筹基金支付范围的医疗费用。第二条服务内容2.1乙方应接入甲方统筹地区异地就医直接结算系统，完成联调测试并正式上线。2.2乙方为甲方参保人员提供住院及门诊直接结算服务，具体包括：（1）核实参保人员身份（身份证、医保电子凭证、异地就医备案信息）；（2）按甲方医保目录（药品、诊疗项目、医疗服务设施范围）规范收费；（3）实时上传结算数据至甲方系统；（4）打印结算单据（含统筹支付、个人自付金额）交参保人员确认。2.3乙方配合甲方开展结算数据稽核、医疗行为核查等工作。第三条双方权利义务3.1甲方权利义务权利：（1）要求乙方按约定提供服务；（2）稽核乙方结算数据、医疗行为，核实费用真实性；（3）要求乙方整改违规行为；（4）对违规行为采取暂停结算、扣除费用等措施；（5）按时支付合规结算费用。义务：（1）提供系统接口规范、医保政策及操作指南；（2）系统升级/政策调整前15个工作日书面通知乙方并培训；（3）10个工作日内完成结算数据审核（复杂情况延长至20个工作日，需告知）；（4）按时支付合规费用；（5）保护参保人员信息及乙方数据安全；（6）配合解决结算故障、政策疑问。3.2乙方权利义务权利：（1）要求甲方提供系统支持、政策解读及培训；（2）对不合理稽核要求提出异议并提供佐证；（3）按时获得合规结算费用；（4）要求甲方反馈稽核结果及扣除依据。义务：（1）合同生效后30日内完成系统联调测试并上线；（2）核实参保人员身份及备案状态，未备案人员不得直接结算（事后报销除外）；（3）严格执行甲方医保目录，不得超目录、分解/重复/超标准收费；（4）出院后24小时内上传住院数据，门诊实时上传，数据真实完整；（5）建立结算台账，留存病历、清单等资料至少15年；（6）接到稽核通知后5个工作日内提供资料，不得拒绝/拖延/造假；（7）系统故障1小时内通知甲方，24小时内排查（重大故障48小时内）；（8）不得泄露参保人员信息，不得篡改/伪造数据；（9）政策调整后10个工作日内更新系统及培训。第四条费用结算与支付4.1结算周期：按月结算，乙方每月5日前提交上月1日-31日结算数据（电子+纸质汇总表）。4.2审核重点：参保身份/备案状态、医保目录合规性、收费规范、病历与数据一致性。4.3支付规则：（1）审核通过后15个工作日内拨付统筹基金支付部分至乙方账户；（2）个人自付部分由参保人员现场支付；（3）违规费用从当期结算款扣除，扣除前书面告知乙方违规事项及依据。4.4对账：每月10日前核对上月数据，差异3个工作日内确认调整，纳入下月结算。4.5争议处理：乙方对扣除有异议的，5个工作日内提供佐证，甲方10个工作日内复核；仍有异议按医保争议程序解决。第五条系统对接与数据安全5.1系统对接：甲方提供接口规范、测试环境及技术支持；乙方联调测试合格后经甲方确认上线，每季度稳定性测试。5.2数据安全：双方采取加密传输、访问控制等措施；不得向第三方泄露数据（法律法规除外）；数据保存15年以上。第六条违约责任6.1甲方违约：（1）逾期支付结算款，按应付金额万分之五/日付违约金；（2）未及时告知政策/系统升级导致损失，赔偿直接损失；（3）系统故障影响结算超72小时，付违约金5000元（累计不超10万）。6.2乙方违约：（1）系统对接逾期，按1000元/日付违约金（累计不超合同总额10%）；（2）违规收费/造假数据，扣除违规费用并按2倍付违约金，情节严重暂停结算30日；（3）拒绝稽核/造假资料，付违约金10000元，情节严重解除合同；（4）泄露参保信息，赔偿损失并承担法律责任；（5）系统故障影响结算超48小时，按2000元/日付违约金（累计不超5万）。6.3合同解除：一方严重违约导致合同目的无法实现，另一方有权解除，违约方赔偿直接损失。第七条争议解决因本合同发生争议，双方协商解决；协商不成提交甲方所在地有管辖权的人民法院诉讼。第八条合同期限本合同自XXXX年XX月XX日起至XXXX年XX月XX日止，期满前30日协商续签；未续签则自动终止，已发生费用仍按本合同处理。第九条其他事项9.1未尽事宜签订书面补充协议，与本合同同等效力。9.2不可抗力导致无法履行，双方互不担责，但需及时通知并减少损失。9.3本合同一式四份，甲乙双方各执两份，签字