短暂性脑缺血发作诊疗指南

短暂性脑缺血发作诊疗指南短暂性脑缺血发作（TIA）是由脑、脊髓或视网膜局灶性缺血引起的短暂性神经功能缺损，典型症状持续时间通常不超过1小时（90%病例在1小时内缓解），且无急性梗死的影像学证据。TIA是脑卒中的高危预警事件，约1/3患者在1年内进展为脑梗死，其中50%发生在TIA后48小时内。因此，早期识别、规范评估和紧急干预是降低卒中风险的关键。一、临床表现与定位判断TIA的核心特征是“短暂性”“局灶性”“可逆性”，症状与缺血累及的血管分布密切相关，需结合神经功能缺损的定位特点快速识别。前循环TIA（颈内动脉系统）：-运动障碍：单侧肢体无力（上肢重于下肢或面部），表现为持物不稳、行走拖拽，严重时可出现单瘫或轻偏瘫。-感觉异常：单侧面部或肢体麻木、针刺感，偶伴痛觉过敏。-言语障碍：优势半球缺血时出现失语（运动性失语表现为表达困难，感觉性失语表现为理解障碍），非优势半球缺血可出现体象障碍（如否认一侧肢体存在）。-视觉异常：单眼黑矇（视网膜动脉缺血）或双眼同向性偏盲（视放射或视皮质缺血），后者需与眼科疾病鉴别。后循环TIA（椎-基底动脉系统）：-眩晕与平衡障碍：多伴恶心、呕吐，需与前庭周围性眩晕鉴别（后者常伴耳鸣、听力下降，无其他神经体征）。-交叉性症状：同侧颅神经麻痹（如复视、面瘫）伴对侧肢体无力/麻木（如Weber综合征：同侧动眼神经麻痹+对侧偏瘫）。-吞咽困难与构音障碍：球麻痹表现，饮水呛咳、言语含糊。-意识障碍：短暂性意识模糊或跌倒发作（双下肢突然无力跌倒，无意识丧失），提示脑干网状激活系统缺血。需注意，TIA症状可完全缓解，但需与癫痫（发作性抽搐、意识丧失，EEG异常）、低血糖（头晕、出汗、意识模糊，血糖<2.8mmol/L）、偏头痛先兆（视觉闪光、视野缺损，伴头痛）等鉴别。二、快速评估与诊断流程TIA的评估需在症状出现后24小时内完成，重点在于明确缺血机制、识别高风险患者并启动干预。（一）病史采集与危险因素评估详细询问症状起始时间、持续时间、缓解方式（是否完全恢复）、发作频率（单次或多次）；记录既往病史（高血压、糖尿病、房颤、高脂血症、吸烟史、冠心病）；家族史（早发心脑血管病）；近期手术/外伤史（可能诱发低灌注）。需特别关注“警报症状”：首次发作、症状持续>10分钟、合并糖尿病或房颤，提示卒中风险显著升高。（二）体格检查1.神经系统检查：采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）量化神经功能缺损程度，评分≥1分提示高风险。重点检查：肌力（0-5级）、感觉（痛温觉、位置觉）、语言（命名、复述、理解）、视野（粗测法）、颅神经（瞳孔对光反射、眼球运动、面部对称）。2.血管检查：颈部听诊（颈动脉杂音提示狭窄）、双侧上肢血压（差值>20mmHg提示锁骨下动脉盗血）、心脏听诊（房颤心律、心脏杂音）。（三）影像学与实验室检查1.头颅MRI（首选）：DWI序列可早期检测缺血灶（发病30分钟即可显影），若DWI阳性需重新评估是否为小卒中；FLAIR序列用于排除陈旧性病灶。2.头颅CT：用于快速排除脑出血（发病24小时内对急性梗死敏感性低，约50%病例无异常）。3.血管评估：-颈动脉超声：筛查颈内动脉狭窄（狭窄率>50%需进一步检查），观察斑块性质（低回声易损斑块风险更高）。-经颅多普勒（TCD）：检测颅内动脉血流速度（狭窄时流速增快）、微栓子信号（提示动脉-动脉栓塞）。-CTA/MRA：评估颅内外动脉狭窄程度（CTA对钙化斑块显示更清晰，MRA无辐射但对严重狭窄可能高估）。-DSA（金标准）：仅用于拟行血管介入治疗或无创检查结果矛盾时。4.实验室检查：血常规（贫血/血小板异常）、凝血功能（INR、D-二聚体）、血糖（空腹+餐后2小时）、血脂（LDL-C、HDL-C）、同型半胱氨酸（>15μmol/L增加风险）、甲状腺功能（甲亢/甲减可能诱发房颤）、心肌酶（排除心源性栓塞）。三、风险分层与短期卒中预测采用ABCD³-I评分（A：年龄≥60岁，1分；B：血压≥140/90mmHg，1分；C：临床症状，单侧无力2分/言语障碍无无力1分；D：症状持续时间≥60分钟2分/10-59分钟1分；D²：糖尿病，1分；I：影像检查发现DWI阳性或动脉狭窄≥50%，1分）评估2天内卒中风险：-低危（0-3分）：2天卒中风险<1%；-中危（4-5分）：风险4%-10%；-高危（6-9分）：风险10%-18%。高风险患者需收入神经科监护病房或24小时内完成全面评估，中低风险患者可门诊随访但需48小时内完成检查。四、急性期治疗：24小时黄金窗TIA后24小时是卒中发生的高峰时段，治疗目标为终止缺血事件、预防早期复发。（一）抗血小板治疗1.双抗治疗：无出血禁忌时，症状发作24小时内启动阿司匹林（100mg/d）联合氯吡格雷（75mg/d），持续21天（基于CHANCE研究证据，可降低90天卒中风险32%）。需监测血小板计数及便潜血，出血高风险者（HAS-BLED评分≥3分）调整为单药。2.单药治疗：双抗禁忌（如消化道溃疡、近期手术）或低危患者，首选阿司匹林（100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）长期维持。（二）抗凝治疗仅适用于心源性栓塞高危人群：-非瓣膜性房颤（CHA₂DS₂-VASc评分≥2分）：首选新型口服抗凝药（如达比加群110mgbid、利伐沙班15mgqd），华法林需维持INR2.0-3.0。-其他心源性因素：人工瓣膜（华法林INR2.5-3.5）、左室血栓（华法林INR2.0-3.0）、卵圆孔未闭（伴房间隔瘤或多发TIA，考虑封堵术）。（三）血流动力学管理低灌注型TIA（如严重颈动脉狭窄合并低血压、脱水）需维持脑灌注：-避免过度降压（收缩压维持在130-150mmHg，舒张压80-90mmHg），可短期使用生理盐水扩容（500-1000ml/d）。-心输出量减少者（如心力衰竭）需纠正心律失常（控制房颤心室率）、改善心功能（利尿剂+β受体阻滞剂）。（四）其他治疗-他汀类药物：无论基线LDL-C水平，均应启动高强度他汀（如阿托伐他汀40mg/d或瑞舒伐他汀20mg/d），目标LDL-C<1.8mmol/L（或降幅≥50%）。-控制血糖：空腹血糖<7.0mmol/L，餐后2小时<10.0mmol/L，HbA1c<7.0%（避免低血糖）。五、二级预防：长期管理策略TIA后1年卒中复发率约15%-30%，需制定个体化预防方案。（一）危险因素控制-血压：目标<140/90mmHg（糖尿病或慢性肾病<130/80mmHg），首选ACEI/ARB（如依那普利10mg/d、氯沙坦50mg/d），避免血压波动。-血脂：极高危患者（合并动脉粥样硬化）LDL-C<1.4mmol/L（或降幅≥50%），可联合依折麦布（10mg/d）或PCSK9抑制剂（如阿利西尤单抗75mgq2w）。-生活方式：戒烟（包括二手烟）、限酒（男性<25g/d，女性<15g/d）、规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动）、低盐饮食（<5g/d）、增加蔬菜/水果摄入。（二）血管重建治疗-颈动脉狭窄：症状性狭窄≥70%（NASCET标准），推荐颈动脉内膜剥脱术（CEA）或支架置入术（CAS），需综合评估患者年龄（<75岁CEA更优）、手术风险（如心肺功能）。-颅内动脉狭窄：症状性狭窄50%-99%，强化药物治疗（双抗+他汀）优于单纯支架（SAMMPRIS研究），仅在规范药物治疗仍复发时考虑介入。（三）特殊类型TIA管理-心源性TIA：重点控制房颤（节律/频率控制）、定期监测抗凝疗效（INR或凝血功能），合并心力衰竭者需优化利尿剂/RAAS抑制剂使用。-动脉-动脉栓塞型TIA：强化抗血小板（双抗21天后单药）、他汀（LDL-C<1.4mmol/L），定期复查颈动脉超声（每6-12个月）。-血流动力学型TIA：避免脱水（建议每日饮水1500-2000ml）、调整降压药（避免夜间低血压），严重狭窄者需血管重建。六、随访与患者教育-随访计划：TIA后1个月、3个月、6个月、12个月定期复诊，评估症状复发、药物依从性、危险因素控制（血压/血糖/血脂）、血管情况（颈动脉超声/TCD）。-患者教育：强调TIA是“小中风大预警”，出现症状立即就诊（黄金4.5小时溶栓窗）；教会识别卒中“FAST”信号（Face面部歪斜、Arm手臂无力、S