骨关节结核的精准诊断与治疗策略2026

骨关节结核的精准诊断与治疗策略2026新中国成立前骨关节结核为致残率极高的多发性疾病，严重影响着患者的生活质量和社会发展。方先之等

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]于1957年在《中华外科杂志》发表的《骨关节结核病灶清除疗法：941例临床报告》中系统提出并确立了"病灶清除疗法"。认为保守疗法失败的主要原因是病灶内坏死组织、死骨等为结核杆菌培养基，因此提出通过外科手术切除病灶实现彻底清除的治疗思路，总结了不同部位手术入路及清除方法，强调严格掌握手术适应证，坚持术中彻底清除病灶组织，加强术后引流与全身抗结核治疗。其总治愈率达到89.3%，远高于当时保守治疗水平，并且明显了缩短疗程和提高了康复率

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]。此后，Hodgson提出了经胸病灶清除术、饶书城等与金大地等进一步开展的后路固定联合前路病灶清除术等一系列重要工作，共同勾勒出脊柱结核外科治疗的关键发展脉络。至今，方先之等提出的"清除病灶、解除压迫、重建稳定、促进愈合"理念至今仍在临床实践中发挥着指导作用，奠定了骨关节结核现代"化疗与外科干预相结合"的治疗方针。近年来骨关节结核的诊疗模式发生了深刻变化，越来越精准和个体化。如结核分枝杆菌及利福平耐药检测（GeneXpertMTB/RIF）等技术的应用极大地提升了诊断效率；高分辨率的功能影像学，如扩散加权MRI与PET-CT，可以针对活体精准评估疾病的代谢活动、分期和疗效监测等

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]。在治疗方面，抗结核药物治疗依旧是治愈所有类型骨关节结核的基础，其中术后复发和结核耐药是当前争议的焦点

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]。另外，外科干预思路从广义上的病灶切除逐步发展至功能重建，微创技术（关节镜、导航辅助手术）的成熟应用重新定义了手术的适应证及边界，其核心问题转为如何精准筛选出可以通过微创手术获得额外功能获益的患者，抓住患者术前化疗的黄金期

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]。一、骨关节结核的诊断进展骨关节结核的病灶区结核分枝杆菌数量较少（"乏菌状态"），因此传统微生物学培养的诊断效果较差、培养时间长，容易导致误诊及延迟诊断

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]。WHO的统计数据显示，中国仅有58%的结核病患者可获得病原学证据，明显低于全球平均水平

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]。为此，骨关节结核的现代诊断应从主要依赖耗时较长的微生物学培养，转变为结合病理学检查、高分辨率影像、快速分子诊断和多学科技术的个体化、多模态综合诊断。长期以来放射科医生主要通过自主和半定量的方式从CT和MRI等影像中获取信息，这些图像往往具有比描述性征象更加丰富的数字化信息

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]。为此，新近衍生的影像组学和深度学习技术为快速、便捷和深度挖掘影像中的信息提供了一个潜在的解决方案

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]。分子诊断技术的发展，有希望弥补传统微生物学培养周期长、敏感性低的缺陷

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]。分子诊断技术如GeneXpertMTB/RIF作为WHO推荐的初始快速诊断与一线耐药筛查首选工具，可在2h内直接从临床样本中同步检测结核分枝杆菌和利福平耐药性

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]。不过，值得注意的是GeneXpert的一个局限是无法区分活菌和死菌

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]。对培养阴性、治疗无效及同时存在其他病原体（非结核分枝杆菌）感染的疑难病例，宏基因组二代测序（metagenomicnext-generationsequencing，mNGS）可在24~48h内完成所有病原检测和耐药基因检测，扩大了诊断范围，尤其适用于多种微生物和病原体混合病例的检测

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]。研究显示mNGS在脊柱感染病原体鉴定中表现出92.06%的灵敏度，远高于传统微生物学测序的36.51%，不过mNGS特异性相对较低，更适合用于排除感染

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]。另外，目前mNGS的经济成本明显高于培养与组织病理学检查，限制了其在临床中的广泛应用

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]。相较而言，靶向二代测序（targetednext-generationsequencing，tNGS）在病原学诊断中具有周转时间更短、成本相对较低及灵敏度较高等优势

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]。、骨关节结核合并艾滋病患者的诊疗骨关节结核患者住院死亡的风险主要与以下因素相关，包括体质指数低、耐多药结核病（multidrug-/rifampicin-resistanttuberculosi，MDR-TB）或利福平耐药结核病（rifampicinresistanttuberculosis，RR-TB）、糖尿病、人类免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）、慢性肾病和营养不良等

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]。值得注意的是，结核病-HIV共感染患者的结核治疗效果较差，进一步激发多重耐药结核病的发展

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]。虽然世界各国都在用大量措施控制结核病和减少艾滋病相关死亡，但是每年仍然约有25万例死亡可归因于与HIV相关的结核病

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]。针对特殊人群的骨关节结核，HIV合并感染患者的骨关节结核常表现为播散型、影像学不典型、病原学检出率明显减少，诊断应更多依赖高敏感度分子和全身成像评估，常规纳入HIV筛查

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]。应用高分辨影像（MRI、三维CT）评估并发症，如明确寒性脓肿流注范围和窦道走向、脊柱后凸畸形角度和进展风险，这些信息是决定是否及何时需要外科介入的核心依据

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]。三、耐药结核的管理新发、复发结核的全球治愈率约为86%，而MDR-TB的治愈率仅有60%

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]。MDR-TB因为明显增加疾病负担与死亡风险，并影响患者的长期健康，被列入2024年WHO抗生素耐药细菌病原体优先名单

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]。GeneXpertMTB/RIFUltra和线性探针（MTBDRplus/SL）可以在较短时间内（几小时至几天）鉴定利福平、异烟肼等重要药物的耐药性，为早期干预争取时间

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]。关于耐药结核的治疗，2022年WHO推荐第一个6个月方案（BPaLM），2025年推荐第二个短期方案（BDLLfxC），但是两个方案均不支持用于复杂的肺外多重耐药结核病患者，包括中枢神经系统、骨关节和弥散性疾病，主要原因是这些特定感染部位的抗结核药物活性成分浓度较低，且缺乏相关治疗经验

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]。尽管ZeNix试验招募了181例HIV感染合并广泛耐药结核（extensivelydrug-resistanttuberculosis,XDR-TB）患者，提供了BPaLM方案在该人群中安全性和有效性的初步证据，不过由于样本数量以及缺乏明确的对照组而限制了该研究治疗效果估计的准确性

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]。其中一个重要的考虑因素——最佳的治疗时间仍未确定，还有待于进一步研究和评估，确定适当的治疗期、剂量策略以及全套方案的安全性。预的指征、时机与技术外科干预，即手术治疗的主要目的是克服单纯药物治疗无法解决的机械性和结构性问题，以及清除坏死病变组织辅助增强药物干预的治疗效果。脊柱结核约占所有骨关节结核病例的50%，抗结核药物治疗仍为脊柱结核的主要治疗方式

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]。虽然临床上绝大部分脊柱结核病例经过积极的抗结核治疗可取得满意的治疗效果，但是对出现进行性后凸畸形、脊柱不稳或进行性脊髓神经损害、巨大寒性脓肿压迫或形成顽固性窦道的患者，仍需采取手术治疗

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]。手术时机一般在规范抗结核治疗2~8周后，此时患者全身结核中毒症状缓解、炎症标志物呈稳定下降趋势

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]。随着微创脊柱外科的发展，电视辅助胸腔镜手术（video-assistedthoracoscopicsurgery，VATS）可以在减少组织损伤的同时直接显示前方的脊柱病灶

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]。不过传统的多孔VATS需要多个切口，容易损伤肋间神经。单孔胸腔镜手术（uniportalvideo-assistedthoracoscopicsurgery，UVATS）只需一个小切口，在保持胸椎病灶手术疗效的同时还减少了手术创伤。初步研究表明UVATS在清除病灶及融合率方面与开放手术相同，且短中期疗效较好，可用于治疗胸椎结核

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]。髋关节结核约占骨关节结核总发病率的10%~15%，仅次于脊柱结核

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]。全髋关节置换术（totalhiparthroplasty，THA）是可供实现功能性重建的重要手段。近年来在严格把握适应证的前提下，一期手术完成病灶清除与关节置换手术取得了良好甚至优异的临床效果

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]。充分的术前抗结核治疗（通常不少于2周，方案由异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺组成

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]）和彻底的术中清创是一期THA成功的关键。但对病情严重、高龄、一般情况较差的患者可以考虑在感染控制后较早进行手术

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]。相较于其他类型的骨关节结核，膝关节结核病的发病率较低

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]。对早期、滑膜病变较少而关节面完整的患者，尤其是青少年病例，多数可采取关节镜下病灶清除术，而非首选关节置换手术

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]。但对感染虽已控制而关节结构破坏严重的晚期患者，全膝关节置换术仍是其最重要的手术方式

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]。针对患者可能存在的胫骨平台或股骨髁部骨缺损可采用自体或异体骨移植、金属垫块加强和髓内延长杆等进行重建

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]。未来针对关节镜、UVATS等微创术式需要进一步优化其方案设计，并通过多中心研究验证长期疗效；对THA、TKA手术需在适应证选择、手术时机与植入物设计方面进行更深入的探索。五、总结与展望回顾骨关节结核的诊断治疗史，可以看到经过方先之等总结的941例临床实践经验到现在的多学科协同诊疗，已初步形成"早期分子诊断、个体化抗结核药物治疗、适时微创外科干预、系统功能康复"的诊疗模式。过去方先之等所主张的"清除病灶以利愈合"，正在高效抗结核药物的辅助下，借助微创、可视化、智能化等外科技术实现了。目前的争议主要是外科干预指征的细化以及耐药结核的手术时机：（1）微创手术是治疗早期脊柱结核、关节滑膜结核的手段，具有创伤小、恢复快的优势，如何正确识别采用"药物治疗不佳但不适合扩大手术"的中间状态患者是值得关注的问题，需要结合影像学（脓肿范围、死骨）和临床治疗反应，建立更加可靠的分层标准；（2）手术能够降低耐药结核杆菌的负荷，提高治愈率，但术前化疗最佳持续时间及炎症标志物阈值还缺乏统一且客观的标准，目前还主要依靠多学科团队经验，基于前瞻性临床数据建立客观决策模型。应对耐药结核挑战、科学界定微创手术适应证以及发展智能化诊疗辅助系统，将成为未来推动该领域进步的关键。在治疗方面，开发具有骨靶向性能的抗结核新药（如基于靶向细胞色素BC1复合物的Telacebec）和智能响应型局部缓释材料（pH或酶敏感水凝胶）可以在病灶部位构建并维持有效药物浓度，同时