2026年度医保异常门诊费用病例核查工作实施方案

2026年度医保异常门诊费用病例核查工作实施方案工作背景为加强医保基金监管，规范医疗服务行为，维护医保基金安全，根据国家和地方有关医保政策法规要求，结合本地实际情况，特制定，对医保异常门诊费用病例开展专项核查工作。核查目标通过全面深入核查医保异常门诊费用病例，精准识别并纠正医疗机构存在的违规诊疗、不合理收费等行为，堵塞医保基金管理漏洞，确保医保基金合理使用。增强医疗机构和医务人员的医保政策执行意识，规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率和医疗服务质量，保障广大参保人员的合法权益。核查范围本年度核查对象为辖区内所有开展门诊医疗服务并涉及医保费用结算的医疗机构，包括各级各类公立医院、民营医院、基层医疗卫生机构等。重点核查时间段为2025年7月1日至2026年6月30日期间产生的医保门诊费用，筛选出费用异常的病例进行详细审查。费用异常的判定标准包括但不限于：门诊费用单次或累计金额过高、费用增长速度异常、特定病种费用偏离均值较大、频繁就诊且费用较高等情况。核查内容与重点医疗服务行为规范性核查医疗机构是否严格按照诊疗规范和临床路径为参保患者提供服务，有无过度检查、过度治疗、分解诊疗项目等行为。例如，是否存在无指征进行大型设备检查、重复开具不必要的检验项目、将一个完整的诊疗过程拆分成多个项目收费等情况。药品使用合理性审查医生开具的药品是否符合医保药品目录规定，有无超适应证用药、大处方、重复用药等问题。检查药品的剂量、疗程是否合理，是否存在以药换药、搭车开药等违规行为，以及医保限定支付范围药品的使用是否符合规定条件。收费标准准确性核对医疗机构的收费项目和标准是否与物价部门核定的一致，有无擅自提高收费标准、自立项目收费、套用高收费项目等情况。检查收费记录与实际诊疗服务是否相符，是否存在多收、乱收费用现象。医保报销合规性检查参保患者的身份信息是否真实有效，有无冒名就医、挂床门诊等骗取医保基金的行为。审核医保报销申请材料的完整性和真实性，确保报销费用符合医保政策规定的范围和比例。核查方式与步骤数据筛查（[具体时间区间1]）医保部门利用医保信息系统，运用大数据分析技术，对医疗机构的门诊费用数据进行全面梳理和分析。设定费用异常预警指标，对超过预警阈值的病例进行初步筛选，生成异常门诊费用病例清单。同时，结合医保监控规则和既往违规案例，对筛选出的病例进行分类和排序，为现场核查提供重点线索。现场核查（[具体时间区间2]）组建由医保部门工作人员、医疗专家、财务审计人员等组成的核查小组，对筛选出的异常门诊费用病例所在医疗机构进行现场核查。核查小组通过查阅病历资料、医嘱记录、检查检验报告、收费明细等原始凭证，深入了解患者的诊疗过程和费用发生情况。与医疗机构相关负责人、医务人员进行座谈交流，核实疑点问题，获取相关证据材料。必要时，可延伸检查患者本人，进一步核实就医情况的真实性。问题认定与处理（[具体时间区间3]）核查小组对现场核查中发现的问题进行汇总整理，组织医疗、财务、法律等方面的专家进行论证和分析，准确认定问题的性质和严重程度。根据相关医保政策法规和管理规定，区分不同情形，对违规医疗机构和人员作出相应处理。对于一般性违规行为，责令其限期整改，并给予警告或通报批评；对于严重违规、骗取医保基金的行为，依法依规追回违规费用，并处以罚款，情节严重的，暂停或取消其医保定点资格，涉嫌犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。整改复查（[具体时间区间4]）要求存在问题的医疗机构在规定时间内提交整改报告，详细说明违规问题的整改措施和整改期限。核查小组对医疗机构的整改情况进行跟踪检查，定期回访复查，确保整改工作落实到位。对整改不力或拒不整改的医疗机构，采取更加严厉的处罚措施，直至取消其医保定点资格。工作要求加强组织领导成立医保异常门诊费用病例核查工作领导小组，由医保部门主要负责人担任组长，成员包括相关业务科室负责人和专家。领导小组负责统筹协调核查工作，研究解决工作中遇到的重大问题，确保核查工作顺利开展。建立健全工作责任制，明确各成员的职责分工，加强协作配合，形成工作合力。严格执法监督核查人员要严格遵守法律法规和工作纪律，依法履行职责，确保核查工作的公正性和严肃性。在核查过程中，要坚持实事求是、客观公正的原则，以事实为依据，以政策法规为准绳，准确认定问题，依法依规处理。加强对核查人员的培训和管理，提高其业务水平和执法能力，防止出现滥用职权、徇私舞弊等行为。强化宣传引导通过多种渠道广泛宣传医保基金监管政策法规和核查工作的重要意义，提高医疗机构和医务人员的法律意识和自律意识。及时向社会公布核查工作进展情况和处理结果，接受社会监督，营造良好的舆论氛围。鼓励群众举报医保违规行为，对举报属实的给予奖励，形成全社会共同参与医保基金监管的良好局面。建立长效机制总结核查工作经验，分析医保基金管理中存在的薄弱环节和问题根源，完善医保监管制度和措施。建立健全医保费用动态监测和风