泌尿外科住院医师出科考试历年试题及答案

泌尿外科住院医师出科考试历年试题及答案一、基础理论题1.简述前列腺的解剖分区及其临床意义。前列腺按组织学分为外周带（占70%）、中央带（25%）、移行带（5%）。外周带是前列腺癌的好发区域（约70%癌灶起源于此），直肠指检可触及；移行带随年龄增长增生明显，是良性前列腺增生（BPH）的主要发生部位，可压迫尿道引起排尿梗阻；中央带较少发生病变，但与射精管关系密切。临床意义：前列腺特异性抗原（PSA）筛查主要针对外周带癌；B超或MRI评估增生程度时需重点观察移行带体积；经直肠前列腺穿刺活检需靶向外周带可疑病灶。2.尿路上皮肿瘤的病理分级与分期的核心区别是什么？病理分级（G1、G2、G3）反映肿瘤细胞的分化程度，G1为高分化（异型性小），G2为中分化，G3为低分化（异型性大、核分裂象多），分级越高恶性程度越高。分期（基于TNM）反映肿瘤浸润深度和转移情况，如Ta期为非浸润性乳头状癌（仅黏膜层），T1期浸润固有层，T2期浸润肌层（T2a浅肌层，T2b深肌层），T3期浸润膀胱周围脂肪，T4期侵犯邻近器官（如直肠、子宫）。分级侧重细胞生物学行为，分期侧重肿瘤侵犯范围，二者共同决定治疗方案（如G3或T1以上需更积极的膀胱全切或辅助治疗）。3.简述上尿路结石的主要成分及对应的影像学特征。（1）草酸钙结石（最常见，占70%-80%）：密度高，X线平片（KUB）显影明显，CT呈高信号；（2）磷酸钙/磷酸镁铵结石（感染性结石）：常为鹿角形，KUB显影，CT密度低于草酸钙；（3）尿酸结石（占5%-10%）：X线透光（KUB不显影），CT呈中等密度，B超可见强回声；（4）胱氨酸结石（罕见，遗传性）：KUB隐约显影，CT密度低，表面光滑呈“蜡样”。4.α受体阻滞剂治疗BPH的作用机制及常用药物的选择依据。机制：选择性阻断前列腺、膀胱颈及后尿道的α1肾上腺素能受体（尤其是α1A亚型），松弛平滑肌，降低尿道阻力，改善排尿困难。常用药物包括：-非选择性α受体阻滞剂（如酚苄明）：因副作用（体位性低血压）多，已少用；-选择性α1受体阻滞剂（如多沙唑嗪、特拉唑嗪）：阻断α1A和α1B受体，需注意首剂低血压；-高选择性α1A受体阻滞剂（如坦索罗辛、赛洛多辛）：对前列腺α1A受体亲和力更高，心血管副作用更少，适合合并高血压的老年患者。二、病例分析题病例1：患者男性，72岁，主因“进行性排尿困难5年，加重伴不能排尿1天”入院。5年来尿频（夜尿3-4次）、尿线变细、尿等待，未系统治疗。1天前饮酒后完全无法排尿，下腹胀痛。查体：下腹部膨隆，叩诊浊音，直肠指检前列腺增大（约50g），质韧，中央沟消失，无结节。血PSA3.2ng/ml（正常＜4ng/ml），超声提示前列腺体积55ml，残余尿量400ml。问题：（1）该患者的初步诊断及诊断依据是什么？（2）需与哪些疾病鉴别？（3）写出当前最紧急的处理措施及后续治疗方案。答案：（1）初步诊断：良性前列腺增生（BPH）伴急性尿潴留。诊断依据：①老年男性，进行性排尿困难病史；②急性尿潴留诱因（饮酒）；③体征：下腹部膨隆（膀胱充盈）、直肠指检前列腺增大（中央沟消失）；④辅助检查：超声提示前列腺体积增大、残余尿量显著增加（＞300ml）；⑤PSA正常（排除前列腺癌）。（2）鉴别诊断：①前列腺癌：多有PSA升高（＞4ng/ml），直肠指检可触及质硬结节，需结合前列腺MRI及穿刺活检；②神经源性膀胱：多有神经系统病史（如糖尿病周围神经病变、脊髓损伤），尿动力学检查显示膀胱逼尿肌收缩无力或无反射；③尿道狭窄：多有尿道损伤或感染史，尿道探子检查可发现狭窄段，尿道造影可明确。（3）紧急处理：立即导尿（首选无菌导尿术，若失败则耻骨上膀胱造瘘），引流尿液缓解膀胱压力（首次放尿不超过1000ml，避免膀胱出血）。后续治疗：①导尿后保留尿管3-5天，待膀胱功能恢复；②药物治疗：α受体阻滞剂（如坦索罗辛0.2mgqn）联合5α还原酶抑制剂（如非那雄胺5mgqd），长期服用缩小前列腺体积、改善症状；③手术治疗：若药物治疗无效（如再次尿潴留、残余尿量持续＞50ml、合并膀胱结石或肾积水），首选经尿道前列腺电切术（TURP）或激光切除术（如绿激光PVP）。病例2：患者女性，35岁，主因“右腰绞痛2小时，伴恶心、呕吐”急诊就诊。2小时前突发右腰部剧烈绞痛，向会阴部放射，伴肉眼血尿。查体：右肾区叩击痛（+），无腹肌紧张。尿常规：RBC满视野，WBC5-8/HP。超声提示右肾集合系统分离1.5cm，右输尿管上段扩张，中段可见一强回声光团（约8mm×6mm），后伴声影。问题：（1）该患者的初步诊断及诊断依据是什么？（2）需完善哪些检查明确诊断？（3）制定个体化治疗方案。答案：（1）初步诊断：右输尿管中段结石（8mm）伴右肾积水。诊断依据：①典型肾绞痛症状（突发腰背部绞痛，放射至会阴部）；②伴随症状（恶心、呕吐，因输尿管痉挛刺激腹膜后神经）；③体征：肾区叩击痛；④尿常规提示镜下血尿（结石损伤黏膜）；⑤超声显示输尿管上段扩张、中段强回声光团（符合结石表现）及肾积水（提示梗阻）。（2）需完善检查：①泌尿系CT平扫（KUB+CTU）：明确结石大小、位置（超声可能受肠气干扰），评估肾积水程度；②血肾功能（Cr、BUN）：判断是否存在肾功能损伤；③尿培养+药敏：排除合并感染（尿常规WBC升高需警惕）；④结石成分分析（若自行排出或术后获取）：指导预防复发。（3）治疗方案：患者结石直径8mm（6-20mm），无感染、肾功能正常，首选体外冲击波碎石（ESWL）：①术前准备：控制感染（若尿培养阳性，予抗生素如左氧氟沙星0.5gqd）；②ESWL定位：通过CT或X线精准定位结石；③术后处理：多饮水（每日2000-3000ml）、口服α受体阻滞剂（如坦索罗辛0.2mgqn）松弛输尿管平滑肌，促进排石；④复查：术后1周复查超声或CT，若结石未碎或残留，可重复ESWL（≤3次）或改行输尿管镜碎石取石术（URL）；⑤预防复发：根据结石成分调整饮食（草酸钙结石限草酸摄入，尿酸结石低嘌呤饮食），碱化尿液（尿酸结石予枸橼酸氢钾钠）。病例3：患者男性，28岁，骑跨伤后尿道口滴血、排尿困难3小时。3小时前骑跨栏杆时会阴部撞击硬物，随即出现尿道口少量鲜血，尝试排尿时感尿道疼痛、无法排出，下腹胀痛。查体：会阴部肿胀、瘀斑，耻骨上可触及充盈膀胱。问题：（1）该患者的诊断及损伤部位是什么？（2）需与哪些疾病鉴别？（3）写出治疗原则。答案：（1）诊断：前尿道（球部）损伤伴尿潴留。损伤部位：骑跨伤时会阴部撞击硬物，尿道球部被挤压于耻骨联合与硬物之间，最易受损。（2）鉴别诊断：①后尿道损伤：多由骨盆骨折引起（如车祸），常伴休克、直肠指检前列腺浮动（膜部尿道断裂）；②膀胱破裂：多有下腹部外伤史，导尿见血性尿液，注水试验阳性（注入生理盐水后回抽量明显减少）；③尿道结石：多有排石史，突发排尿中断，X线或超声可见结石影。（3）治疗原则：①紧急处理：试行导尿（选择细质尿管，避免暴力），若成功则保留尿管2-3周；若失败（导尿管受阻、无法进入膀胱），需立即行尿道会师术或一期尿道修补术；②尿外渗处理：球部尿道损伤尿外渗可至会阴、阴囊、阴茎，需切开引流，避免感染；③术后管理：应用抗生素（如头孢呋辛1.5gq8h）预防感染；定期尿道扩张（术后2周开始，持续3-6个月），防止尿道狭窄；④并发症处理：若后期出现尿道狭窄（排尿困难、尿线变细），可行尿道内切开术或狭窄段切除吻合术。三、操作技能题1.简述导尿术的操作步骤及注意事项。步骤：①准备：核对患者信息，戴口罩、帽子；无菌手套、导尿包（含导尿管、石蜡油、碘伏棉球、弯盘、治疗碗）、集尿袋；②体位：男性取仰卧位，双腿略分开；女性取截石位，屈膝外展；③消毒：男性：自尿道口向周围环形消毒（龟头、冠状沟、阴茎），共3遍；女性：由外向内、自上而下消毒（阴阜、大阴唇→小阴唇→尿道口），每棉球限用1次；④铺巾：铺洞巾，暴露尿道口；⑤插管：男性：提起阴茎与腹壁成60°（消除耻骨前弯），持镊子夹尿管（涂石蜡油），缓慢插入18-20cm（见尿液流出后再进2cm）；女性：用左手分开小阴唇暴露尿道口，右手持尿管插入4-6cm（见尿后再进1-2cm）；⑥固定：导尿管末端接集尿袋，用胶布或专用固定带固定尿管（男性固定于阴茎腹侧，女性固定于大腿内侧）。注意事项：①严格无菌操作，避免医源性感染；②动作轻柔，尤其尿道狭窄或前列腺增生患者，避免损伤黏膜（若遇阻力不可强行插入）；③首次放尿不超过1000ml（大量放尿可致膀胱黏膜血管突然扩张，引发血尿或休克）；④留置导尿者需每日清洁尿道口，定期更换尿管（普通尿管7-10天，硅胶尿管4周）；⑤记录尿量及尿液性状（如血尿、浑浊）。2.膀胱镜检查的适应症、禁忌症及操作要点。适应症：①血尿原因不明（需排除膀胱肿瘤、结石、炎症）；②膀胱肿瘤的诊断、活检及术后复查；③输尿管插管（如逆行肾盂造影、放置双J管）；④膀胱结石碎石取石；⑤尿道狭窄的扩张或内切开。禁忌症：①急性尿路感染（如急性膀胱炎、肾盂肾炎，检查可加重感染）；②尿道狭窄（镜体无法通过，强行操作可致损伤）；③严重心、肺、肝、肾功能不全（无法耐受检查）；④女性月经期（易感染且视野不清）。操作要点：①术前准备：完善尿常规、凝血功能，感染患者需先控制炎症；②麻醉：男性可局部尿道表面麻醉（2%利多卡因凝胶），女性多无需麻醉；③体位：截石位；④进镜：男性沿尿道走行缓慢插入（通过尿道膜部时需轻柔），女性直接经尿道口插入；⑤观察顺序：先观察膀胱三角区（输尿管口、尿道内口），再顺时针检查两侧壁、前壁、后壁及顶部；⑥活检：发现可疑病灶（如菜花样肿物）时，取2-3块组织（避免过深，防止穿孔）；⑦退镜：缓慢退出，观察尿道内口及尿道全程；⑧术后处理：多饮水，口服抗生素（如左氧氟沙星0.5gqd）预防感染；若血尿明显，予止血药（如氨甲环酸）。3.经尿道前列腺电切术（TURP）的常见并发症及处理。（1）术中出血：多因血管未完全电凝，需调整电切功率（电凝模式），压迫止血；若出血汹涌，可暂停手术，留置三腔尿管持续冲洗（生理盐水+去甲肾上腺素）。（2）TUR综合征（经尿道电切综合征）：因大量冲洗液（低渗）吸收入血，导致稀释性低钠血症（血钠＜130mmol/L）、高血压、肺水肿。处理：立即停止手术；限制输液；静脉注射呋塞米（20-40mg）促进利尿；补充高渗盐水（3%-5%NaCl）纠正低钠（目标血钠提升至125mmol/L以上）；监测生命体征（中心静脉压、血气分析）。（3）尿失禁：多为暂时性（因膀胱颈水肿或括约肌暂时性损伤），术后予盆底肌训练（凯格尔运动）；若持续3个月以上，需考虑真性尿失禁（可行人工尿道括约肌植入）。（4）尿道狭窄：因电切损伤尿道黏膜或术后感染，表现为排尿困难。处理：定期尿道扩张（每周1次，直至狭窄缓解）；严重者行尿道内切开术。（5）膀胱穿孔：多因电切过深（穿透膀胱壁），表现为腹胀、冲洗液外渗。小穿孔可留置尿管持续冲洗，保守治疗；大穿孔需中转开放手术修补。四、简答题1.简述肾损伤的临床分级及处理原则。肾损伤按CT表现分为5级：-Ⅰ级：肾挫伤（包膜完整，肾实质内小血肿）；-Ⅱ级：肾裂伤（包膜下血肿＜10cm，肾实质裂伤＜1cm）；-Ⅲ级：肾裂伤（实质裂伤＞1cm，未累及集合系统）；-Ⅳ级：肾裂伤（累及集合系统，伴尿外渗；或肾段动脉/静脉损伤）；-Ⅴ级：肾粉碎伤（肾实质多处裂伤）；或肾蒂损伤（肾动脉/静脉断裂）。处理原则：①Ⅰ-Ⅱ级：保守治疗（绝对卧床2-4周，监测生命体征、血红蛋白；止血药如氨甲苯酸；抗生素预防感染）；②Ⅲ级：若生命体征稳定，可尝试保守；若持续出血（血红蛋白进行性下降），需手术（肾修补术）；③Ⅳ-Ⅴ级：需急诊手术（肾部分切除术或肾切除术，保留肾组织优先）；肾蒂损伤需6小时内重建血运（否则肾缺血坏死）。2.膀胱肿瘤的主要治疗方式及选择依据。（1）非肌层浸润性膀胱癌（Ta、T1、Tis）：-经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）：首选，术后24小时内膀胱灌注化疗（如丝裂霉素40mg+生理盐水40ml）；-膀胱灌注免疫治疗：高危患者（如G3、多发、Tis）予卡介苗（BCG）灌注（每周1次×6周，维持1年）；-密切随访：每3个月膀胱镜检查，持续2年。（2）肌层浸润性膀胱癌（T2-T4）：-根治性膀胱切除术+尿流改道（回肠膀胱术或原位新膀胱术）：标准术式，适用于T2以上或化疗无效的T1G3肿瘤；-新辅助化疗：顺铂为基础的联合化疗（如GC方案：吉西他滨+顺铂），缩小肿瘤体积，提高手术成功率；-保留膀胱治疗：仅适用于无法耐受手术的患者（需严格筛选），采用TURBT+放化疗（同步放化疗）。3.精索静脉曲张的诊断与治疗原则。诊断：①症状：阴囊坠胀不适（久站或活动后加重，平卧缓解）；②体征：站立位阴囊松弛，可触及“蚯蚓状”团块（Valsalva试验阳性）；③辅助检查：超声（多普勒显示静脉反流，内径＞2mm）；精液分析（合并不育者可见精子活力下降、畸形率升高）。治疗原则：①无症状或轻度曲张：观察，