中国药物性肝损伤基层诊疗与管理指南（2024年版）要点解析

中国药物性肝损伤基层诊疗与管理指南（2024年版）要点解析药物性肝损伤（drug-inducedliverinjury，DILI）是基层医疗机构常见的药物不良反应之一，基层患者多存在老年、多病共存、多药联合治疗等特点，显著增加了DILI的发生风险，且因缺乏特异性诊断标志物和有效干预手段，给基层诊疗带来诸多挑战。《中国药物性肝损伤基层诊疗与管理指南（2024年版）》（以下简称“本指南”）在2019年版基础上，结合最新循证医学证据修订而成，以《中国药物性肝损伤诊治指南（2023年版）》为指导，聚焦基层诊疗痛点，明确了适配基层医务人员的诊疗流程和管理规范，以下对其核心要点进行详细解析，助力基层医务人员规范开展DILI诊疗工作。一、指南修订背景与适用范围2018年，中华医学会受国家卫生健康委员会基层卫生健康司委托，制定了我国第一部面向基层的DILI诊疗指南（2019年版）。五年来，DILI诊治领域积累了更多循证医学证据，为进一步提升基层医务人员对DILI的识别、规范诊治和管理能力，更新其诊疗认知，指南制定组开展了修订工作，形成本指南。本指南的适用人群为基层医疗机构全科、消化内科、感染科、肝病科等医务人员，核心定位是为基层DILI诊疗提供可操作、接地气的规范指导，并非强制性标准。需要注意的是，DILI的特殊表型、慢性肝病基础上的DILI以及药物导致的病毒性肝炎再激活等复杂问题，本指南未作详细阐述，可参考《中国药物性肝损伤诊治指南（2023年版）》的相关建议。此外，本指南将根据DILI研究进展适时更新，确保诊疗建议的时效性。指南制定遵循国内外权威学术组织的规范流程，所有执笔专家均签署利益冲突声明，采用英国牛津大学循证医学中心证据分级和推荐标准（2011年版）进行证据评估，各部分均前置推荐意见，附录还包含名词解释，便于基层医务人员理解学习。二、核心诊疗要点解析（一）病因识别：明确可致DILI的药物及重点关注类别本指南明确，可导致肝损伤的药物超过1000种，基层医务人员可通过LiverTox（）和Hepatox（）两个网络平台，查询各类药物的肝损伤相关信息，为处方和诊疗提供参考（推荐级别：4，B）。结合基层用药特点，指南重点明确了几类高发致肝损伤药物，便于基层医务人员重点防控：西药类：基层广泛应用的抗感染药物（含抗结核药）、非甾体类抗炎药、中枢神经系统药物、心血管系统药物（如降脂药）是主要致病药物；近年广泛应用的靶向和免疫治疗等新型抗肿瘤药也可导致肝损伤，需特别注意监测。中药、保健品及膳食补充剂类：这是基层DILI防控的重点领域，指南明确要求加强相关科学宣教，避免民众自行采集、购买和服用中药，尤其是非药食同源的中药（推荐级别：4，C）。目前报道的常见致肝损伤中药包括何首乌、雷公藤、淫羊藿、补骨脂、千里光、黄药子、菊三七等及其汤药或成药；部分含绿茶提取物、藤黄果等成分的保健品和膳食补充剂也可能引发肝损伤，其中土三七可导致特殊表型急性DILI，引发肝窦阻塞综合征，需重点警惕。（二）风险因素：聚焦基层高发人群与场景指南将DILI的风险因素归纳为药物相关和患者个体相关两大类，结合基层诊疗场景，重点强调了基层高发的风险特点：基层患者中老年群体多、多病共存现象普遍，多药联合治疗常见，易因药物相互作用、多风险因素叠加导致DILI发生。此外，遗传易感性也是重要的个体风险因素，但目前尚无充分证据表明已报道的风险因素可增加所有药物的肝损伤风险，需结合具体药物和患者情况综合判断。（三）临床分型与表型：明确诊断分类标准1.临床分型（基于肝脏生物化学异常模式）指南推荐，临床医生应通过计算R值，明确疑似急性DILI患者的临床分型（推荐级别：2，C）。R值计算公式为：R值=（丙氨酸转氨酶（ALT）实测值/ALT正常值上限（ULN））/（碱性磷酸酶（ALP）实测值/ALP的ULN），具体分型标准如下：肝细胞损伤型：R≥5，以ALT或天冬氨酸转氨酶（AST）显著升高为主要表现；胆汁淤积型：R≤2，以ALP显著升高为主要表现；混合型：2＜R＜5，ALT或AST与ALP均显著升高。R值需以急性DILI事件首次异常肝脏生物化学检查结果计算，该分型可帮助基层医务人员快速鉴别诊断，排除具有相同表型的其他肝病，为后续治疗提供方向。2.临床表型DILI临床表型复杂，包括急性、亚急性、慢性肝损伤，以及多种特殊临床表型。其中，急性DILI最为常见，部分患者可无明显症状，仅表现为肝功能指标异常；重者可出现黄疸、尿色加深等症状，甚至进展为急性或亚急性肝衰竭，出现凝血功能障碍、腹水、肝性脑病等严重表现。胆汁淤积明显者还会出现大便颜色变浅、瘙痒等症状；部分特殊表型患者可伴随发热、皮疹等肝外症状，如伴嗜酸粒细胞增多和系统症状的药物反应患者。（四）临床表现：关注非特异性特征，避免漏诊指南强调，DILI的临床表现无特异性，与其他急、慢性肝病症状相似，这是