费用审核工作总结

费用审核工作总结第1篇：医疗费用审核总结2014年医疗费用审核工作总结

2014年是莆田新型农村合作医疗意外伤害工作运行的第二年，新型农村合作医疗制度框架基本建立，政策制度逐渐完善，不合理医疗费用得到改善，蕴含着审核组的努力和贡献。审核组的工作离不开领导的关心指导，离不开各科室的极力配合，离不开各定点医疗机构的大力支持，更离不开审核科全体人员的共同努力！现总结如下：

一、医疗费用审核依据

1）2014年新农合药品报销目录库

2）药品说明书

3）卫生部办公厅二〇〇九年三月二十三日下发的文件卫生部38号文件[卫办医政发〔2009〕38号]

4）卫医发[2004]285号文件

5）临床诊疗指南

6）莆田市医疗服务价格目录库

二、医疗费用审核过程中主要存在问题

1）对新农合目录库中标注的各类限制使用药物，没有相应的临床体征、实验室和辅助检查依据以及临床诊断依据。如鹿瓜多肽、脂溶性维生素Ⅱ等。

2）没有相关临床诊断依据的超说明书使用药物。如丹参多酚酸盐、参芎葡萄糖注射液等。

3）禁忌药品的使用。如诊断有高血压的患者使用氟比洛芬酯、聚明胶肽，等等。4）国家基本药物的使用率过低。如盛兴医院使用破伤风人免疫球蛋白，适用于TAT过敏的患者，此药违反基本医疗原则。

5）抗生素使用不规范，未根据[卫办医政发〔2009〕38号]、《抗菌药物临床应用指导原则》等相关规定实行。超时间、超代用，如药头孢呋辛钠、氟氯西林钠等。

6）过度服务：心脏彩超、总前列腺特异性抗原测定(TPSA)、癌胚抗原测定、甲胎蛋白测定、糖类抗原测定、单脏器B超检查、甲状腺五项等已成为常规检查项目。

7）超莆田市医疗服务价格目录库收费。如九五医院B型钠尿肽（BNP）测定：莆田市医疗服务价格是270元/次，医院收300元/次，多收30元/次；8710部队医院数字化摄影：莆田市医疗服务价格是36元/次，医院收52元/次，多收16元/次；吸氧：根据莆田医疗服务价格目录库规定，持续吸氧按63元/日，间断吸氧按3.6元/小时，未按规定收费；床位费：只计入不计出，清单多收费，没有按照莆田医疗服务价格规定的收费；等等。

8）预防应激性出血用药时间过长：如兰索拉唑、奥美拉唑等。

9）未实行国家基本检查项目，使用高价位的检查项目。如九五乙肝两对半（做定性检查（22.5元/次），做定量检查（112.5元/次），该项目检查费用增加90元/次。

10）非医保套医保。如莆田市第一医院的滤除白细胞血液，仙游县医院的铝合金拐杖，等等。

11）对莆田市医疗服务价格目录库限制使用项目没有相应的临床体征、实验室和辅助检查依据以及临床诊断依据，如运动疗法、日常生活能力评定限残疾人使用等。

12）手术、麻醉费用收取不合理，对同一切口进行的两种不同疾病的手术，其中另一手术按50%收取的未按规定收费。同时进行两种麻醉时，主要麻醉按全价收，辅助麻醉按50%收，辅助麻醉未按半价收费。

13）清单收费与医嘱不符，X光片、氦氖(He-Ne)激光照射治疗等超医嘱收费。14）分解收费：手术中所需的常规器械和低值医用消耗品，（如一次性无菌巾、消毒药品、冲洗盐水、一般缝线、敷料等）在定价时已列入手术成本因素中考虑，均不另行计价。医院在纱布块，无菌敷贴，手术薄膜，手术巾，伤口敷料等上再次收费。

15）对莆田市医疗服务价格目录库限制性耗材的未按规定收费。如一次性材料，其他特殊材料，创面用材料，滤除白细胞输血器。贴片材料，一次性特殊消耗材料，一次性电极等。

16）重复收费：如吸痰护理包含在气管切开护理中，不应另行收费。

17）入院指征把握不严，住院率偏高。少数医疗机构对患者进行小病大养住院。加上少数农民意识不强，主动要求住院，我市住院率均呈上升态势，次均费用增长过快，虽然经过审核组的努力，已有所改善，但还是呈上升趋势。

18）各地骗保等恶性案件时有发生。医疗机构违规现象时有发生，难以根治。部分医生未严格核对医疗保险证。未在病历上认真填写病人病史，存在着挂床住院、住院乱收费等现象。

三、医疗费用审核工作的思考与建议

2015年莆田新型农村合作医疗进行药品零差价，住院补偿方式有了较大改动。致使我司的审核工作又有了新局面。所以审核模式应与时俱进，随着莆田新型农村合作医疗工作的不断规范、完善、改革，审核工作的思想、理念和方式也要不断更新，审核的重点也要发生改变。

1）提高国家基药物及省增补药品的备药率和使用率。加大国家基本药物的备药率，提高基本药用的使用，尽量做到首选国家基本药物或省增补药品的用药原则，避免出现滥用中成药、辅助性、支持性及营养药品。使用滋补性中成药使用不要超过常规剂量，也不要做为调整体质长期使用。

2）对新农合目录库中标注的各类限制使用药物，应有相应的临床体征、实验室和辅助检查依据以及临床诊断依据。

3）抗菌药物应严格按照卫办医政发〔2009〕38号]、《抗菌药物临床应用指导原则》等相关规定实行。

4）严格掌握各项化验和检查的适应症，避免出现将临床“套餐式”检验作为常规检验或过度检查，同时也不要将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI等）列为常规检查。

5）进行定点医院不定期抽查病历，把握入院指征，套医保等现象。

6）加大监督管理工作力度。规范定点管理，优质高效服务，重点把好“四关”。一是把好定点关，健全准入与退出机制。加强竞争，引进各类医疗机构,对严重违规和屡次违规的定点机构，要大胆处罚，直至撤销定点资格。二是把好监控关，规范医疗服务行为。防止乱收费等违规行为的发生。三是把好审批关，防止基金浪费与流失。把有限的基金用在提高参保人员医疗待遇上。四是把好服务关，及时报销各类费用。以病人为中心，积极为病人服务，优质高效，文明办公。第2篇：费用审核工作小结1.费用借支及报销的接收

对于任何类型的借支以及报销都要进行登记，以防后面单子不见无法查找。对于有问题的单子，应及时退还，退还的单子也要另行登记，明确费用借支或报销单已经转移

2.费用借支：借支需要先查询个人的借支或者部门的借支，如果以前月份的借支还没有报销的，可以合理的控制借支，不借或少借，催促个人或者部门尽快报销。

（1）预算内借支：无需大刘总批示即可付款，确认为预算内借支，批示：明细已核实，共计**元，为预算内借支，挂某某人借支，票到冲账。

（2）运费借支：运费一般为先发生，后来借支。并且一般有账期，普通司机账期为2个月，大型货运为3个月账期，审核运输合同、计算单价，合理范围内的给予借支，批示：合同明细已核实，共计**元，账期为*年*月*日，款付**人（或对公支付），如果无账号，请营业部提供账号，如果无发票，则见票可付款。（3）其他借支：根据金额大小，如果是比较大的金额，需要对方先开具发票或者由某人负责带回发票才可批示借支；金额比较小的则可以根据具体情况进行批示。并批示：明细已核实，共计**元，挂某某人或某某支社借支，票到冲账。3.费用报销的审批

费用的报销需要先根据标准核定可以报销的金额，再查看发票金额是否一致，是否正规，如果不正规，可酌情进行扣减。餐费报销可以不用贴票，其他费用都要相对应的发票才可报销。

（1）分类：服务类，营业类，行政类，培训学校，再制造，大客户部以及各总监战区司令单独分类

（2）服务类：主要是售后人员。统一由吕仁祥吕总管理，黄娜负责。参考服务类费用管理规定，服务人员的等级参考服务部长：彭义桥，熊志超，陈辉，李超，向泽波，刘飞服务班长：东西湖—范俊华；汉口—刘望山；武昌—甄仁祥；青山—李国栋；孝感—王锦

咸宁---张亮；荆门—周行；荆州---熊光富；仙桃---宁金龙；黄石—左大军；

黄州—曾文祥；武穴—王正山；麻城—戴元兵；巴东—张建刚；恩施—徐华；

宜昌—石冬；宜昌—王先进；兴山—春伟；郧县---黄河；十堰—黄奎；

襄樊—石亮；随州—周祖水；竹山—杜康；王德祥；李建红；刘磊。

其他人员为担当级别，根据级别不同核算个人报销，车辆费报销的根据有效公里数*车改补助标准。

核定金额以及发票无误后批示：发票明细已核实，共计金额**元，款付个人（如有借支，则冲借支**元，付个人**元）。

（3）营业类：报销比较复杂，要认真核对交车情况以及票据金额，过程与服务类报销类似。

（4）行政类：注意电话费的区分，要严格按照级别进行报销，审批程序如上。（5）培训学校：参考标准

（6）外省出差：有单独的外省出差的标准。

（7）对于支付尾款或者合同部分款项的，先找到之前开具的发票，将发票复印，贴在现在尾款支付的申请上，批示：该笔费用未支付，合同总价款***元，已于*年*月*日支付合同总价款的**，金额为***，本次支付**元，发票已于第*次付款时全额开具，对公支付**公司。第3篇：费用审核工作小结仅供个人参考

1.费用借支及报销的接收

对于任何类型的借支以及报销都要进行登记，以防后面单子不见无法查找。对于有问题的单子，应及时退还，退还的单子也要另行登记，明确费用借支或报销单已经转移

2.费用借支：借支需要先查询个人的借支或者部门的借支，如果以前月份的借支还没有报销的，可以合理的控制借支，不借或少借，催促个人或者部门尽快报销。

（1）预算内借支：无需大刘总批示即可付款，确认为预算内借支，批示：明细已核实，共计**元，为预算内借支，挂某某人借支，票到冲账。

（2）运费借支：运费一般为先发生，后来借支。并且一般有账期，普通司机账期为2个月，大型货运为3个月账期，审核运输合同、计算单价，合理范围内的给予借支，批示：合同明细已核实，共计**元，账期为*年*月*日，款付**人（或对公支付），如果无账号，请营业部提供账号，如果无发票，则见票可付款。（3）其他借支：根据金额大小，如果是比较大的金额，需要对方先开具发票或者由某人负责带回发票才可批示借支；金额比较小的则可以根据具体情况进行批示。并批示：明细已核实，共计**元，挂某某人或某某支社借支，票到冲账。

不得用于商业用途仅供个人参考

3.费用报销的审批

费用的报销需要先根据标准核定可以报销的金额，再查看发票金额是否一致，是否正规，如果不正规，可酌情进行扣减。餐费报销可以不用贴票，其他费用都要相对应的发票才可报销。

（1）分类：服务类，营业类，行政类，培训学校，再制造，大客户部以及各总监战区司令单独分类

（2）服务类：主要是售后人员。统一由吕仁祥吕总管理，黄娜负责。参考服务类费用管理规定，服务人员的等级参考服务部长：彭义桥，熊志超，陈辉，李超，向泽波，刘飞服务班长：东西湖—范俊华；汉口—刘望山；武昌—甄仁祥；青山—李国栋；孝感—王锦

咸宁---张亮；荆门—周行；荆州---熊光富；仙桃---宁金龙；黄石—左大军；

黄州—曾文祥；武穴—王正山；麻城—戴元兵；巴东—张建刚；恩施—徐华；

宜昌—石冬；宜昌—王先进；兴山—春伟；郧县---黄河；十堰—黄奎；

襄樊—石亮；随州—周祖水；竹山—杜康；王德祥；李建红；刘磊。

其他人员为担当级别，根据级别不同核算个人报销，车辆费报销的根据有效公里数*车改补助标准。

核定金额以及发票无误后批示：发票明细已核实，共计金额**元，款不得用于商业用途仅供个人参考

付个人（如有借支，则冲借支**元，付个人**元）。

（3）营业类：报销比较复杂，要认真核对交车情况以及票据金额，过程与服务类报销类似。

（4）行政类：注意电话费的区分，要严格按照级别进行报销，审批程序如上。（5）培训学校：参考标准

（6）外省出差：有单独的外省出差的标准。

（7）对于支付尾款或者合同部分款项的，先找到之前开具的发票，将发票复印，贴在现在尾款支付的申请上，批示：该笔费用未支付，合同总价款***元，已于*年*月*日支付合同总价款的**，金额为***，本次支付**元，发票已于第*次付款时全额开具，对公支付**公司。

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仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。

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толькодлялюдей,которыеиспользуютсядляобучения,исследованийинедолжныиспользоватьсявкоммерческихцелях.

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不得用于商业用途仅供个人参考

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不得用于商业用途第4篇：医疗费用审核年度工作总结2014年新农合意外伤害医疗费用审核报告

一、基金使用情况

2014年度，参合人数为272.59万，按照每人每年19.5元的标准，共计收入新农合意外伤害医疗保险费5315.48万元。截至2014年12月31日，全市新农合意外伤害认定共12229件。新农合补偿基金应补偿6456.81万元，其中市内案件进入医疗费用审核不合理费用为446.44万元，实际新农合补偿费用为6010.27万元。部分2014年度市外就医案件未进入认定审核报销。全年预计新农合意外伤害补偿基金将达6300万元。基金超支预计980万左右，补偿率将达119%。

二、医疗费用审核的运行及意义

我司通过对2013年基金使用情况的分析，决定在2014年度通过医疗费用审核来保障新农合合作医疗基金安全。我司组织医学专业人员作为医疗费用审核小组，派发泉州学习相关医疗费用审核细则，邀请人保系统内部医疗审核人员、聘请莆田学院附属医院、莆田市第一医院有关专家对病历样本进行审核，对全市36家定点医疗机构进行关于医疗费用审核过程中存在的问题走访座谈。通过医疗费用审核，有利于保障新农合合作医疗基金安全，有利于促进定点医疗机构的健康发展，确保参合农民的切身利益。

三、医疗费用审核内容

1、对定点医疗机构的审核：定点医疗机构资格；住院标准；治疗方案；合理用药；收费标准；诊疗与药品补偿范围；起付线和补偿比例；对照核对相关目录自费药品、自费检查、自付治疗项目。

2、对参合农民的审核：是否有要求不必要特殊检查（如一些高新检查项目）；是否选择超标准的医疗服务项目和治疗方案、贵重药品；是否小病大养、无病拿药、虚挂住院、是否借症就医、冒名就诊。

四、定点医疗机构的费用审核资料及要求

1、对照医院的报表和系统是否一致。

2、病例：书写是否符合规定；是否超用药目录（医嘱），清单计价是否合理；病历与患者是否一致；病历是否符合出入院标准；住院天数情况，是否有分段住院；费用是否与结算单一致；病情诊断与治疗是否一致。

3、费用清单：与患者是否一致、与病历是否一致、与医嘱是否一致。

4、化验单：书写是否规范、与患者是否一致、与病历是否一致、化验单是否合理。

5、处方：书写是否规范、是否超用药目录、计价是否合理、用药是否合理、是否分解处方。

6、出院小结：入院标准与出院标准是否符合相关规定，是否符合规范。

7、特殊高值耗材：单据编码与项目编码是否一致、与病历是否一致；价格是否合理。

五、医疗费用审核依据

各医疗定点机构应当根据国家及地市发布的文件如：《抗菌药物临床应用指导原则》、卫办医政发〔2009〕38号、卫办医政发〔2004〕285号、《病历书写规范》、《执业医师法》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《福建省抗菌药物临床应用分级管理目录(2012版)》、《2013年福建省医疗服务价格》、《莆田市新型农村合作医疗基本药物目录》、《莆田市关于进一步加强新农合住院管理的通知》等相关规定，遵循有关临床应用指导原则、临床路径、临床诊断指南和药品说明书等，对合理使用药物和医院医疗服务价格系统进行审核。

六、医疗费用审核问题

我司对新农合意外伤害的医疗费用进行审核，普遍出现以下问题：

1、不合理用药：在经济利益的驱动下，个别医生可能利用医疗服务的特殊性，个别存在药品回扣问题。未严格按照相关规定文件执行，存在抗生素使用不合理；限制性药品患者体现伤情未达到使用标准；在使用辅助药品的时候没有严格执行国家食品药品监督管理局所颁布的药品说明书。

1.1、不合理使用抗生素

抗生素出现的常见问题有超时间、超代数使用，没有适应症采用联合用药。例如，一些县级以下的医疗机构，头孢呋辛钠为二代抗菌药，病历体现为I类清洁切口，根据卫办医政发〔2009〕38号规定“术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。”医嘱体现使用时间为5天，出现超时间违规使用；头孢噻肟钠属于三代抗菌药，根据卫办医政发〔2009〕38号规定一般骨科手术预防用药为第一代头孢菌素，应用人工植入物的骨科手术预防用药为第

一、二代头孢菌素，头孢曲松，出现超代数违规使用。克林霉素和头孢西丁钠的联合使用，病例体现患者伤情为手指压砸伤、II类清洁-污染切口。根据卫办医政发〔2004〕285号抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。病历体现患者伤情未达到联合使用抗生素原则。

1.2、不合理使用限制性用药

根据《莆田市新型农村合作医疗基本药物目录》规定：如：小牛血去蛋白提取物限脑部血液循环障碍性疾病引起的神经功能缺损及放疗引起的粘膜损伤、脂溶性维生素II限配合肠外营养用、骨瓜提取物限重度骨质疏松患者确诊为骨折延迟愈合后3个月内使用及风湿、类风湿性关节炎等药品属于限制性药品项目。如：九五医院多数外伤住院病人使用骨瓜提取物；卓氏中医正骨医院每一个外伤住院病人均使用鹿瓜多肽、小牛血去蛋白提取物，最低年龄达2岁。

1.3、不合理使用辅助用药

多数辅助用药的使用出现未遵循药品说明书和临床应用指导原则。如：谷红：根据药品说明书此药用于治疗脑血管疾病如脑供血不足、脑血栓、脑栓塞及脑出血恢复期；肝病、神经外科手术等引起的意识功能低下；智力减退、记忆力障碍等，还可用于治疗冠心病、脉管炎等，但武警8710部队医院使用的依据为按照患者心电图显示部分导联ST段导联改变，这个只是说明冠心病的可能性较大，该医院未进一步检查就采用谷红来治疗“冠心病”，并且出院未有明确相关诊断。破伤风免疫球蛋白：盛兴医院每一个外伤住院病人均使用破伤风人免疫球蛋白，根据药品说明书和新农合基本医疗规定，首选TAT，使用破伤风人免疫球蛋白的，须有TAT过敏依据。

2.过度服务检查项目

多数定点医疗机构存在医师开具的检查项目未符合伤情需要。如秀屿区医院多数医生将心脏彩超、总前列腺特异性抗原测定(TPSA)、癌胚抗原测定、甲胎蛋白测定、糖类抗原测定、单脏器B超检查、甲状腺五项等项目列为常规检查；荔城区医院、九五医院对多数住院病人开具乙型肝炎五项（定量）检查方法收费为112.5元/次，常规乙型肝炎五项（定性）检查方法收费22.5元/次，两种检查方法不同差额为90元/次。

3.不合理物价

通过对定点医疗医院的费用清单的审核，发现各医疗机构均存在医疗物价收费不合理。

3.1手术项目费用不合理：如：武警8710部队医院、仙游城东医院、仙游榜头镇中心卫生院、仙游度尾镇中心卫生院多数病人为单手指伤，病历体现治疗包含多项手术，根据《莆田市新型农村合作医疗服务价格》规定：经同一切口进行的两种不同疾病的手术，其中另一手术按50%收取，屈伸指肌腱吻合术，第二根肌腱起计价为半价，但医院均收全价，未参照上述规定收费。

3.2低值耗材的重复收费：根据《莆田市新型农村合作医疗服务价格》规定：手术中所需的常规器械和低值医用消耗品，（如一次性无菌巾、消毒药品、冲洗盐水、一般缝线、敷料等）在定价时已列入手术成本因素中考虑，均不另行计价。如莆田人民医院、莆田盛兴医院、武警8710部队医院、仙游县榜头中心卫生院、仙游县度尾镇中心卫生院对项目：纱布、敷料、石膏绷带、输液贴、无菌敷贴、PE薄膜手套、灭菌手套、粘贴手术巾等低值耗材另行收费。

3.3医嘱体现项目数量与费用清单收费项目数量少：如莆田学院附属医院、莆田盛兴医院对中心吸氧项目收费，均按小时收费。根据《莆田市新型农村合作医疗服务价格》规定：中心吸氧：按63元/天和按3.6元/小时两种计价方式。应根据医嘱体现患者中心吸氧时间超过1天则按63元/天计价，多出小时按3.6元/小时计价。3.4医疗检查项目收费不合理：根据《莆田市新型农村合作医疗服务价格》规定：B型脲肽检查为270元/次，九五医院和武警8710部队医院对该项目收费分别为300元/次和340元/次；根据《莆田市新型农村合作医疗服务价格》规定：数字化摄影（DR）计价为36元/次、胶片计价为27元/次。武警8710部队医院在数字化摄影（DR）加胶片收费为79元/次，每次多收费为16元。

3.5医疗护理项目收费不合理：根据《