个体诊所负责人免责协议书范文

甲方（个体诊所负责人）：

姓名：

身份证号：

联系地址：

联系电话：乙方（[与个体诊所相关的另一方身份，需客户补充明确]）：

姓名：

身份证号：

联系地址：

联系电话：鉴于：

1.甲方为依法设立并经营的个体诊所负责人，具备相应的医疗执业资质。

2.乙方因[具体事由，需客户补充]与甲方产生一定关联。

3.双方为明确各自权利义务，避免可能产生的纠纷，经平等协商，达成如下免责协议。一、免责事项范围1.医疗行为免责（1）甲方在对患者进行诊断、治疗过程中，严格遵循国家法律法规、医疗行业规范和操作常规。若因患者自身特殊体质、病情复杂等不可预见、不可避免的因素导致医疗效果未达预期，或出现并发症、不良反应等情况，甲方不承担责任。

（2）对于一些目前医学科学技术无法完全攻克的疾病，甲方已尽到合理的告知义务和诊疗努力，乙方不得因治疗结果不理想而要求甲方承担责任。

（3）在紧急情况下，为了挽救患者生命，甲方采取必要的急救措施，即使可能存在一定风险或造成一定损害后果，甲方不承担责任，但甲方应在事后及时向乙方说明情况。2.医疗意外免责（1）医疗意外是指在医疗过程中，由于无法抗拒的原因导致患者出现不良后果。如患者突然发生的过敏反应、心脑血管意外等，甲方在发现后已及时采取了合理的救治措施，不承担责任。

（2）因不可抗力因素，如自然灾害、突发公共卫生事件等，导致医疗服务无法正常进行或出现不良后果，甲方不承担责任。3.患者自身过错免责（1）若患者隐瞒病情、提供虚假信息，导致甲方做出错误的诊断和治疗，由此产生的不良后果由患者自行承担，甲方不承担责任。

（2）患者不遵守医嘱，如不按时服药、擅自改变治疗方案等，导致病情加重或出现其他不良后果，甲方不承担责任。二、甲方义务1.告知义务（1）甲方在对患者进行诊疗前，应向患者或其家属详细说明病情、治疗方案、可能存在的风险等信息，并取得患者或其家属的书面同意。

（2）在治疗过程中，如出现病情变化、治疗方案调整等情况，甲方应及时告知患者或其家属。2.合理诊疗义务（1）甲方应按照医疗行业规范和操作常规，为患者提供合理、有效的诊疗服务。

（2）甲方应根据患者的病情，合理选择检查项目和治疗方法，避免过度检查和过度治疗。3.保密义务（1）甲方应对患者的个人信息、病情等予以保密，不得向任何第三方泄露，但法律法规另有规定的除外。三、乙方义务1.如实告知义务（1）乙方应如实向甲方提供患者的病情、病史、过敏史等信息，不得隐瞒或提供虚假信息。2.配合治疗义务（1）乙方应积极配合甲方的治疗，按照医嘱按时服药、接受检查和治疗。

（2）乙方不得干扰甲方的正常医疗秩序，不得对甲方的医护人员进行辱骂、殴打等行为。3.支付费用义务（1）乙方应按照甲方的收费标准，及时支付医疗费用。四、责任承担1.甲方责任（1）若甲方在诊疗过程中存在故意或重大过失行为，导致患者受到损害，甲方应依法承担相应的赔偿责任。

（2）甲方承担赔偿责任的范围包括患者的医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等，但以法律规定和实际损失为限。2.乙方责任（1）若因乙方的过错导致甲方受到损害，乙方应依法承担相应的赔偿责任。

（2）乙方承担赔偿责任的范围包括甲方的医疗费、误工费、财产损失等，但以法律规定和实际损失为限。五、争议解决1.协商解决（1）双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。2.诉讼解决（1）若协商不成，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。六、协议生效与变更1.生效时间（1）本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。2.变更与解除（1）本协议如需变更或解除，需经双方协商一致，并签订书面协议。七、其他条款1.协议份数（1）本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.通知与送达（1）双方在本协议中填写的联系地址和联系电话为有效的通知送达地址和方式。一方变更联系地址或联系电话的，应及时书面通知另一方。甲方（签字/盖章）：_