2026年病案考核试题及答案

2026年病案考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据《医疗质量安全核心制度》，住院病历应在患者入院后多长时间内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C依据：《医疗质量安全核心制度要点》规定，住院病历（含入院记录）应在患者入院后24小时内完成。2.某患者因“2型糖尿病”入院，合并“高血压3级（极高危）”，最终主要诊断应选择：A.2型糖尿病B.高血压3级（极高危）C.需根据治疗的重点和时间顺序确定D.同时列为主要诊断答案：C依据：《病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，主要诊断应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病。3.下列哪项不属于《国际疾病分类（ICD10）》编码的基本原则？A.主导词查找B.注意类目下的注释C.优先编码并发症D.直接使用疾病全称编码答案：D依据：ICD10编码需通过主导词索引查找，结合类目注释和分类规则，不能直接使用疾病全称编码。4.电子病历系统中，对已完成录入的病历进行修改时，必须保留的关键信息是：A.修改时间B.修改后内容C.修改人身份D.以上均需保留答案：D依据：《电子病历应用管理规范（试行）》规定，电子病历修改应保留原内容、修改时间、修改人信息，确保可追溯。5.手术记录应由谁在术后几小时内完成？A.手术医师，24小时B.第一助手，12小时C.手术医师，12小时D.值班医师，24小时答案：A依据：《病历书写基本规范》规定，手术记录由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时需手术者签名，应在术后24小时内完成。6.某患者因“急性阑尾炎”入院，行“腹腔镜下阑尾切除术”，其病案首页“手术及操作名称”应填写：A.阑尾切除术B.腹腔镜下阑尾切除术C.急性阑尾炎切除术D.腹腔手术答案：B依据：病案首页要求填写手术及操作的具体名称，需体现入路方式（如腹腔镜）。7.死亡病例讨论应在患者死亡后几日内完成？A.1日B.3日C.5日D.7日答案：B依据：《医疗质量安全核心制度要点》规定，死亡病例讨论原则上应在患者死亡后1周内完成，特殊病例（如尸检）可延长至2周，但临床讨论应在3日内完成。8.患者因“脑梗死”入院，住院期间发生“医院获得性肺炎”，主要诊断应选择：A.脑梗死B.医院获得性肺炎C.需根据治疗的主导方向确定D.同时列为主要诊断答案：C依据：若医院获得性肺炎是本次住院的主要治疗内容且影响患者住院时间和费用，应作为主要诊断；否则以原发病为主。9.门（急）诊病历的保管责任主体是：A.患者本人B.医疗机构C.由患者和医疗机构协商确定D.卫生行政部门答案：A依据：《医疗机构病历管理规定》规定，门（急）诊病历原则上由患者负责保管，医疗机构建有门（急）诊病历档案室的可由其保管。10.患者申请复印病案资料时，不需提供的材料是：A.患者身份证B.代理人身份证C.患者授权委托书D.诊断证明书答案：D依据：《医疗机构病历管理规定》规定，申请人需提供有效身份证明及授权材料，诊断证明书非必需。二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.病历书写的基本要求包括：A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范答案：ABCDEF依据：《病历书写基本规范》明确病历书写需客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.下列哪些情况属于主要诊断选择错误？A.患者因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院，治疗后好转出院，主要诊断选择“慢性阻塞性肺疾病”B.患者因“胃穿孔”入院，行“胃穿孔修补术”，主要诊断选择“胃溃疡”C.患者因“肺癌骨转移”入院，主要诊断选择“骨转移癌”D.患者因“急性胆囊炎”合并“胆囊结石”入院，主要诊断选择“胆囊结石”答案：BCD解析：B选项应选择“胃穿孔”（本次住院的直接原因）；C选项应选择“肺癌”（原发病）；D选项应选择“急性胆囊炎”（本次治疗的重点）。3.电子病历系统需具备的功能包括：A.用户身份认证B.时间戳功能C.修改痕迹保留D.访问权限控制E.长期存储与归档答案：ABCDE依据：《电子病历系统功能规范（试行）》规定，电子病历系统需具备身份认证、时间戳、修改痕迹、权限管理、存储归档等功能。4.病案质量控制的核心指标包括：A.甲级病历率B.入出院诊断符合率C.手术前后诊断符合率D.病案书写缺陷率答案：ABCD解析：以上均为评价病案质量的关键指标，反映病历的完整性、准确性和规范性。5.死亡病例讨论记录应包含的内容有：A.患者病情演变过程B.诊疗措施及效果C.死亡原因分析D.经验教训总结E.改进措施答案：ABCDE依据：《医疗质量安全核心制度要点》规定，死亡病例讨论需记录病情、诊疗、死亡原因、经验教训及改进措施。三、案例分析题（共65分）（一）（20分）患者男性，68岁，因“突发胸痛2小时”入院。急诊心电图示V1V4导联ST段抬高，肌钙蛋白I（cTnI）5.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL），诊断“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”。入院后2小时行“经皮冠状动脉介入治疗（PCI）”，于左前降支（LAD）置入支架1枚。术后第2天，患者诉穿刺部位疼痛，查体见右股动脉穿刺点周围血肿（5cm×4cm），予加压包扎后缓解。住院7天好转出院。问题：1.该患者的主要诊断应选择什么？依据是什么？（5分）答案：主要诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”（I21.0）。依据：本次住院的直接原因是急性心肌梗死，且为治疗的核心，消耗医疗资源最多、住院时间最长。2.其他诊断应包括哪些？（5分）答案：其他诊断包括“冠状动脉支架置入术后”（Z95.5）、“股动脉穿刺部位血肿”（T79.812）。3.手术操作编码应如何填写？（ICD9CM3）（5分）答案：手术编码为“经皮冠状动脉内支架置入术”（00.66）。4.病历书写中需重点关注的环节有哪些？（5分）答案：需重点记录：①急诊入院至PCI的时间（门球时间）；②术中冠状动脉造影结果及支架置入细节；③术后血肿的发生时间、处理措施及效果；④医患沟通记录（如手术风险、并发症告知）。（二）（25分）患者女性，52岁，因“反复上腹痛3年，加重1周”入院。既往有“2型糖尿病”史5年，长期口服二甲双胍，血糖控制可（空腹67mmol/L）。入院后胃镜检查示“胃窦部溃疡（A1期）”，病理回报“胃窦黏膜慢性炎，伴低级别上皮内瘤变”。碳13呼气试验阳性（DOB=18.5）。予“奥美拉唑+阿莫西林+克拉霉素+铋剂”四联抗幽门螺杆菌治疗，住院10天症状缓解出院。问题：1.主要诊断应选择什么？依据是什么？（5分）答案：主要诊断为“胃窦溃疡（急性）”（K25.0）。依据：本次住院的主要症状是上腹痛加重，由胃窦溃疡引起，为治疗的核心。2.其他诊断应包括哪些？（5分）答案：其他诊断包括“幽门螺杆菌感染”（B96.81）、“低级别上皮内瘤变（胃）”（D00.1）、“2型糖尿病”（E11.9）。3.病案首页中“入院病情”栏对“2型糖尿病”应如何填写？依据是什么？（5分）答案：填写“有”（代码1）。依据：患者入院前已明确诊断2型糖尿病，属于入院时已存在的疾病。4.若患者住院期间因“低血糖反应”（血糖2.8mmol/L）调整降糖方案，需在病历中补充记录哪些内容？（10分）答案：需记录：①低血糖发生的时间、症状（如心悸、出汗）；②当时的血糖值及检测方法；③处理措施（如口服葡萄糖、调整二甲双胍剂量）；④调整后血糖监测结果；⑤与患者及家属的沟通记录（如低血糖风险教育）。（三）（20分）患者男性，75岁，因“外伤后右髋部疼痛、活动受限1天”入院。1天前在家中滑倒，右髋部着地。查体：右下肢短缩外旋畸形，右髋部压痛（+），活动受限。X线示“右股骨颈头下型骨折（GardenIV型）”。既往有“高血压3级（极高危）”史10年，规律服用氨氯地平，血压控制在130140/8090mmHg。入院后完善检查无手术禁忌，于入院第3天行“人工全髋关节置换术”。术后第5天切口愈合良好，康复训练后出院。问题：1.主要诊断应选择什么？依据是什么？（5分）答案：主要诊断为“右股骨颈头下型骨折（闭合性）”（S72.001）。依据：本次住院的直接原因是外伤导致的股骨颈骨折，且为手术治疗的核心。2.手术操作编码应如何填写？（ICD9CM3）（5分）答案：手术编码为“人工全髋关节置换术”（81.51）。3.住院志中需重点记录的外伤相关内容有哪些？（5分）答案：需记