8情境三 任务八 新生儿黄疸的护理

护理专业情境三常见疾病的识别与护理《儿科护理》任务八新生儿黄疸的护理假如你是护理员小刘，应该如何开展工作？某私立母婴医院家庭化病房小刘(护士)、新生儿及其家长某母婴医院近期入住2个新生儿及其家庭，护士小刘负责这2位新生儿的照护。小刘需要根据2位新生儿的黄疸情况，为其进行适宜的护理。能够识别新生儿黄疸的类型，初步分析新生儿胆红素数值，判断是否需要就医能够识别新生儿黄疸的类型，初步分析新生儿胆红素数值，判断是否需要就医能够按新生儿光照疗法操作规范，正确为新生儿进行光疗01新生儿黄疸03新生儿光照疗法02新生儿经皮胆红素的测定及数值的简单解读01新生儿黄疸新生儿黄疸（neonataljaundice）是由于新生儿时期血清胆红素增高，而引起皮肤、黏膜、巩膜等黄染的临床现象。新生儿常见的临床症状，原因复杂。分为生理性与病理性两大类。病理性黄疸常占新生儿住院病例的首位，重者可致中枢神经损害，导致胆红素脑病，引起死亡或严重后遗症。1.新生儿黄疸的定义新生儿黄疸

新生儿黄疸可分为生理性与病理性两大类。（1）生理性黄疸（physiologicaljaundice）由于新生儿胆红素代谢特点，约60%的足月儿和80%以上的早产儿会出现生理性黄疸。其特点为：①一般情况良好。②足月儿生理性黄疸常于生后2～3天出现，4～5天达高峰，5～7天消退，最迟不超过2周；早产儿生理性黄疸出现较晚、程度较重，可延迟至生后3～5天出现，

5～7天达高峰，7～9天消退，最长可延至3～4周消退。③每日血清胆红素升高＜85µmol/l（5mg/dl）或每小时＜0.85µmol/l（0.5mg/dl）。2.新生儿黄疸的分类新生儿黄疸

（1）生理性黄疸（physiologicaljaundice）生理性黄疸始终是排除性诊断。一般情况下，生理性黄疸血清胆红素浓度足月儿一般不超过221µmol/L（12.9mg/dl），早产儿不超过256µmol/L（15mg/dl）。临床发现，早产儿即使胆红素低于此值，亦可发生胆红素脑病。因此对生理性黄疸不能机械的只以胆红素浓度决定临床处置，应综合考虑。2.新生儿黄疸的分类新生儿黄疸

（2）病理性黄疸（pathologicaljaundice）常有以下特点：①出现早：黄疸在生后24h内出现。②程度重：血清胆红素＞205.2～256.5µmol/l（12～15mg/dl），或每日上升超过85µmol/L（5mg/dl）。③持续时间长：黄疸消退延迟，足月儿＞2周，早产儿＞4周。④黄疸退而复现。⑤血清结合胆红素＞34µmol/L（2mg/dl）。

凡具有以上特点之一者，即应考虑为病理性黄疸。2.新生儿黄疸的分类新生儿黄疸

对于病理性黄疸应积极查找病因，引起病理性黄疸的主要原因有：

（1）感染性

①新生儿肝炎：新生儿肝炎，大多为胎儿在官内由病毒感染所致，以巨细胞病毒最常见，其他为乙型肝炎、风疹、单纯疱疹、梅毒螺旋体、弓形体等。感染可经胎盘传给胎儿或在通过产道分娩时被感染。常在生后1～3周或更晚出现黄疸，病重时粪便色浅或灰白，尿色深黄，患儿可有厌食、呕吐、肝轻至中度增大。

②新生儿败血症及其他感染，由于细菌毒素的侵入加快红细胞破坏、损坏干细胞所致。3.病理性黄疸原因新生儿黄疸

对于病理性黄疸应积极查找病因，引起病理性黄疸的主要原因有：

（2）非感染性

①新生儿溶血病。

②胆道闭锁：目前已证实本症多数是由于宫内病毒感染所导致的生后进行性胆管炎、胆管纤维化和胆管闭锁。多在出生后2周始显黄疸并呈进行性加重；粪色由浅黄转为白色，肝进行性增大，边硬而光滑；肝功改变以结合胆红素增高为主。3个月后可逐渐发展为肝硬化。3.病理性黄疸原因新生儿黄疸

对于病理性黄疸应积极查找病因，引起病理性黄疸的主要原因有：

（2）非感染性

③遗传性疾病：红细胞6-磷酸葡萄糖脱氢酶(G6PD)缺陷在我国南方多见，核黄疸发生率较高；其他如红细胞丙酮酸激酶缺陷病、球形红细胞增多症、半乳糖血症、α1-抗胰蛋白酶缺乏症、囊性纤维病等。

④药物性黄疸：如由维生素K3、维生素K4、新生霉素等药物引起者。3.病理性黄疸原因新生儿黄疸

（1）母乳喂养性黄疸单纯母乳喂养的新生儿最初3～5d由于摄入母乳量不足，胎粪排出延迟，使得肠肝循环增加，导致其胆红素水平高于人工喂养的新生儿，甚至达到需要干预的标准；母乳喂养性黄疸常有生理性体重下降>12%。母乳喂养性黄疸的处理主要包括帮助母亲建立成功的母乳喂养，确保新生儿摄入足量母乳，必要时补充配方乳。已经达到干预标准的新生儿需给予及时的干预。4.和母乳喂养相关的黄疸新生儿黄疸

（2）母乳性黄疸通常发生于纯母乳喂养或以母乳喂养为主的新生儿。黄疸现于出生1周后，2周左右达高峰，然后逐渐下降。若继续母乳喂养，黄疸可延续4～12周后消退；若停母乳喂养，黄疸在48～72h明显消退。新生儿生长发育良好，并可以除外其他非生理性高胆红素血症的原因。4.和母乳喂养相关的黄疸新生儿黄疸

（1）观察黄疸的程度

可见性黄疸首先出现在头部和脸部，然后从头至尾进展。四肢的皮肤特别是在掌部及足底表面，最后被影响。轻者仅限于面颈部。重者可延及四肢躯干部和巩膜，粪便色黄，尿色正常。5.评估观察黄疸程度新生儿黄疸

（2）经皮胆红素水平(TcB)的测定

黄疸程度的判断不能仅依靠于视觉，应通过经皮胆或血清总胆红素（TSB）的测量。经皮胆红素测量系无创性检查，可动态观察胆红素水平的变化，以减少有创穿刺的次数。理论上，TcB与TSB

值应该一致，但是受新生儿皮肤色素等因素影响，其结果不一定与TSB水平完全一致。需注意：胆红素水平较高时测得的TcB值可能低于实际TSB水平。5.评估观察黄疸程度新生儿黄疸目的是降低血清胆红素水平，预防重度高胆红素血症和胆红素脑病的发生。光疗是最常用的有效又安全的方法。换血疗法可以换出血液中的胆红素、抗体及致敏红细胞，一般用于光疗失败、溶血症或已出现早期胆红脑病临床表现者。还有一些药物可以起到辅助治疗作用。6.治疗要点新生儿黄疸

（1）光疗指征

光疗标准很难用单一的数值来界定，不同胎龄、不同日龄的新生儿都应该有不同的光疗指征，另外还需考虑是否存在胆红素脑病的高危因素。出生胎龄35周以上的晚期早产儿和足月儿可参照2004年美国儿科学会推荐的光疗参考标准，或将TSB超过Bhutani曲线95百分位数作为光疗干预标准。6.治疗要点新生儿黄疸

（1）光疗指征

6.治疗要点新生儿黄疸新生儿小时胆红素列线图（Bhutani等）胎龄≥35周的光疗参考曲线（2）光疗设备与方法光源可选择蓝光（波长425～475nm）绿光（波长510～530nm）白光（波长550～600nm）

光疗设备可采用光疗箱、荧光灯、LED灯和光纤毯。光疗方法有单面光疗和双面光疗。光疗的效果与暴露的面积、光照的强度及持续时间有关。光照强度以光照对象表面所受到的辐照度计算标准光疗光照强度为8~10uW/(cm²·nm)强光疗为30uW/(cm²·nm)胆红素水平接近换血标准时建议采用持续强光疗。6.治疗要点新生儿黄疸

（3）光疗中应注意的问题光疗时采用的光波波长最易对视网膜黄斑造成伤害，因此光疗时应用遮光眼罩遮住双眼且长时间强光疗可能增加男婴外生殖器鳞癌的风险，，对于男婴用尿布遮盖会阴部，尽量暴露其他部位的皮肤。光疗过程中不显性失水增加，应注意补充液体，保证足够的尿量排出。监测患儿体温，避免体温过高。光疗时可出现腹泻、皮疹等不良反应，依据其程度决定是否暂停光疗。轻者暂停光疗后可自行缓解。光疗过程中密切监测胆红素水平的变化，一般6～12h监测一次。对于溶血症或TSB接近换血水平的患儿需在光疗开始后4～6h内监测。当光疗结束后12～18h应监测TSB水平，以防反跳。6.治疗要点新生儿黄疸

（4）母乳性黄疸的治疗

当TSB＜257umol/L(15mg/dl)时不需要停母乳，＞257umol/L(15mg/dl)时可暂停母乳3d，改人工喂养。TSB＞342umol/L(20mg/dl)时则加用光疗。6.治疗要点新生儿黄疸操作实施学习要求注意事项实操时间20min操作说明将操作要点按要求记录在操作记录表中。测量时确保新生儿保暖及安全根据新生儿的情况，进行评估，初步识别新生儿生理性或病理性黄疸，是否需要进行光照治疗。新生儿黄疸02新生儿经皮胆红素的测定及数值的简单解读1.经皮胆红素水平(TcB)的测定准备新生儿经皮胆红素的测定及数值的简单解读准备类型具体要求备注环境准备保持清洁、温馨、舒适的环境，温湿度要适宜，空气清新，无异味室温维持在26℃~28℃，室内湿度维持在50%~60%左右护士准备保持服装整齐，修剪指甲、指甲不过指肚，清洁并洗净双手护士采用七步洗手法洗净双手用物准备经皮胆红素测定仪，酒精，纱布2.经皮胆红素水平(TcB)的测定操作新生儿经皮胆红素的测定及数值的简单解读操作步骤操作方法注意事项步骤①松解包被，暴露新生儿前胸步骤②经皮胆红素测定仪开机，测量仪探头接触患儿前额具体位置为额眉弓连线中点上1cm皮肤；探头面应与皮肤紧密垂直接触，不留空隙步骤③轻压探头，待测试仪闪光，读取显示屏上数值测量时注意遮住患儿双眼步骤④测量仪探头接触患儿胸部具体位置为胸骨平第二肋间水平皮肤步骤⑤轻压探头，待测试仪闪光，读取显示屏上数值测量时注意遮住患儿双眼步骤⑥取两各部位经皮胆红素的平均值，关机步骤⑦用酒精纱布消毒测量仪探头，以备下一次使用每5人一组组内推选出组长分组方法：报数法学生从1-5依次报数，每5人为一小组。采用角色扮演法：1人扮演患儿家长，1人扮演护理员，其他同学旁观，轮流扮演新生儿经皮胆红素的测定及数值的简单解读组长组员1组员3组员2组员4准备类型具体要求环境准备□环境安静整洁□温湿度适宜□光线适中护理员准备□服装整齐□洗手□戴口罩

□知识储备新生儿准备□体位舒适物品准备□经皮胆红素测定仪□酒精□纱布□笔□记录表新生儿经皮胆红素的测定及数值的简单解读沟通向新生儿家长说明测定经皮胆红素的准备及目的，并取得家长的配合。温馨提示沟通中护理员应做到语气轻柔，态度和蔼护理员应耐心交流，取得家长认可与同意注意事项沟通中护理员需使用通俗易懂语言护理员应注意家长文化程度操作过程分钟5新生儿经皮胆红素的测定及数值的简单解读操作实施学习要求注意事项实操时间20min操作说明将操作要点按要求记录在操作记录表中。测量时确保新生儿保暖及安全请同学们根据操作的相关要求和新生儿实际情况，完成对新生儿经皮胆红素的测量及数值的简单解读。新生儿经皮胆红素的测定及数值的简单解读03新生儿光照疗法1.光照疗法评估和准备新生儿光照疗法评估和准备具体要求备注评估评估患儿，了解孕周、体重、日龄、疾病诊断、胆红素检查结果，观察患儿皮肤黄染程度，测量体温。准备类型环境准备保持清洁、温馨、舒适的环境，温湿度要适宜，空气清新，无异味室温维持在26℃~28℃，室内湿度维持在50%~60%左右护士准备保持服装整齐，修剪指甲、指甲不过指肚，清洁并洗净双手护士采用七步洗手法洗净双手用物准备遮光眼罩、尿布、袜子、手套，光疗箱、光疗灯或光疗毯等检查光疗箱有无损坏、漏电、松脱，光疗灯管有无破损、不亮光疗箱水槽内加入足够的水接上电源，箱温预热至30~32℃，相对湿度50%~60%左右2.光照疗法操作新生儿光照疗法操作步骤操作方法注意事项步骤①给患儿剪短指甲、清洁皮肤1.光疗时患儿易哭闹而抓伤皮肤，应为患儿剪短指甲（或带上小手套）2.患儿光疗前必须清洁皮肤，禁忌在皮肤上涂抹粉剂和油剂，因粉剂和油剂会阻碍光线穿透皮肤，影响治疗效果步骤②给患儿穿上袜子或者双足外踝处用敷料保护性粘贴防止患儿哭闹而发生皮肤磨损步骤③给患儿带上黑色眼罩蓝光会造成视网膜损伤，因此一定注意患儿眼睛的保护步骤④为患儿脱去衣裤，全身裸露，更换尿裤，以最小面积遮盖会阴部全身裸露增加照射皮肤的面积，但蓝光会造成男婴生殖器鳞癌，因此注意保护阴囊步骤⑤将患儿至于光疗箱的床中央，关闭光疗箱箱门，开启光疗灯，记录光疗开始时间2.光照疗法操作新生儿光照疗法操作步骤操作方法注意事项步骤⑥光疗过程中每4小时测体温、脉搏、呼吸一次；每3小时进行喂乳一次；每2小时更换体位一次；每小时进行巡视。1.患儿光疗时较烦躁容易移动体位，因此在光疗过程中注意巡视，观察患儿在光疗箱中的位置，及时纠正不良体位；观察患儿眼罩、光疗尿裤有无脱落；注意皮肤有无破损及严重皮疹2.患儿光疗时，注意监测体温以便及时调整箱温，如体温高于37.8℃或者低于35℃，应暂时停止光疗3.光疗过程中如患儿出现烦躁、高热、皮疹、呕吐、拒奶、腹泻、脱水等症状，及时与医生沟通，妥善处理步骤⑦光疗结束，为患儿测量体温、脱下眼罩、更换尿布、清洁全身皮肤，为患儿穿衣包裹光疗可能会产生一过性的皮疹或红斑，因此必须检查患儿皮肤情况，观察有无皮疹、有无皮肤破损步骤⑧整理用物、清洁光疗箱备用

步骤⑨洗手、记录光疗停止时间，生命体征及患儿黄疸情况每5人一组组内推