护理基础技术5清洁护理

第六章患者的清洁卫生5－1学习目标识记1理解2应用31.掌握压疮的概念、发生的原因、预防、治疗及护理。2.识记患者清洁卫生护理的目的。3.掌握口腔护理、卧有患者床单更换法的注意事项。4.能根据评估情况，正确选用漱口液

1.能正确进行清洁卫生护理的评估。2.正确判断压疮的高危患者及身体的好发部位。3.能叙述口腔卫生保健知识。1、通过角色扮演，能正确为患者实施口腔护理、头发护理、皮肤护理、晨晚间护理及卧有患者床单更换法等技术。2.能正确给予口腔清洁卫生的健康指导。3.能有效沟通，尊重、关爱患者，保护隐私，操作规范，动作轻柔，患者安全舒适。口腔护理任务一头发护理任务二皮肤护理任务三压疮的预防和护理

任务四晨晚间护理任务五学习任务概述清洁是人的基本需要之一，是维持和获得健康的重要保证。清洁可除去微生物及其污垢，防止细菌繁殖，促进血液循环，有利于体内废物排泄，同时清洁使人感到愉快、舒适。病人对清洁的需求比健康人更为强烈，当病人不能自己满足需要时，护理人员要帮助病人满足清洁的需要。清洁可淡化“病人角色”，具有促进康复的心理效果。第一节口腔护理意义口腔护理是保持口腔清洁、预防疾病的手段之一。

WHO对现代人的10条健康标准中，对口腔卫生的要求是：“牙齿清洁、无龋洞，无痛感、牙颜色正常、无出血现象”。

【目的】1、使病人掌握口腔卫生保健知识2、教会病人养成良好的口腔卫生清洁习惯【评估】1、病人口腔清洁的方法及习惯，既往有无口腔不适等情况2、病人的病情及自理程度3、病人口腔状况评估

一、口腔卫生指导一、评估评估项目评估内容1.口腔卫生状况﹡口唇：色泽、湿润度、有无干裂、出血﹡口腔黏膜：颜色、湿润度、完整性，有无出血、溃疡、疱疹及不正常的渗出液﹡牙齿：是否齐全，有无义齿、龋齿、牙垢、牙结石、牙缝等﹡牙龈：颜色是否正常，有无溃疡、肿胀、萎缩或出血﹡舌苔：颜色、湿润度、舌面积垢﹡腭部、扁桃体、悬雍垂：颜色，有无肿胀及异常分泌物﹡气味：口腔有无异常气味，如烂苹果味、氨臭味等2.自理能力状况﹡患者：病情、意识状态、全身自主活动能力和口腔清洁的自理能力、心理反应，配合口腔护理的合作程度﹡判断：口腔清洁护理需要部分协助还是完全协助3.口腔卫生保健情况﹡患者对保持口腔卫生重要性及预防口腔疾病知识的了解情况﹡对清洁口腔正确方法的认识和掌握程度，如刷牙习惯、刷牙方法、口腔清洁用具的选择﹡有义齿者，如何护理等一、口腔清洁护理（一）口腔保健1．口腔卫生指导

指导患者早、晚刷牙，餐后漱口，以减少龋齿的发生口腔清洁用具包括牙刷、牙膏、牙线等牙刷应每隔三个月更换—次牙膏不宜常用—种，应轮换使用刷牙一般都在早晨起床后或晚上临睡前进行牙线可选用尼龙线、丝线、涤纶线作为材料剔牙应在餐后及时进行。不宜用牙签剔牙，防止损伤牙龈牙刷牙膏用具的选择普通牙刷刷毛柔软刷头大小据口腔大小选择刷头的形状、刷毛的排列及刷柄的设计随个人喜好及习惯选择。电动牙刷咨询牙科医生，了解刷牙技巧。方形钻石形平整波浪形直曲防滑牙刷选择刷牙方法牙线剔牙法义齿清洁保养一、一般口腔护理牙膏的选择选择含有氟化物（fluoride）的牙膏儿童选用儿童氟化物牙膏防敏感牙膏，只在牙齿敏感时短期使用美白牙膏要在牙科医生的建议和监察下使用牙刷牙膏用具的选择牙膏的分量每次青豆般大小足够牙刷选择刷牙方法牙线剔牙法义齿清洁保养一、一般口腔护理牙刷选择刷牙方法牙线剔牙法义齿清洁保养正确的方法1.牙刷斜放在牙龈边缘牙菌膜积藏在牙龈边缘的龈沟牙刷斜放于牙龈边缘2.必须有次序地刷牙

1.颤动法

牙刷毛面斜放于（45°角）牙齿及牙龈沟上，以快速的环形动作来回刷动。

2.纵形法

牙刷毛面斜放于（45°角）牙齿及牙龈沟上，沿齿缝上下刷洗。颤动法一、一般口腔护理正确刷牙方法一、口腔清洁护理【实施】1.操作步骤▲刷牙法2、刷牙方法的指导（一）口腔卫生指导正确使用牙线清除牙间隙食物残渣，去除齿间牙菌斑，预防牙周病6－15

牙线剔牙法左右拉动牙线，使牙线嵌入２、注意事项（１）根据病人的需要选择适宜的牙刷、牙膏和漱口液（２）舌面清洁力量应小、勿过深，以免引起病人的不适。3、健康教育

（1）清洁用具使用的指导正确选择牙刷及牙膏（2）指导病人正确的刷牙方法和牙线的使用，避免牙齿受损（3）指导病人进食后，睡前养成刷牙习惯，定期检查牙齿，预防龋齿发生（4）睡前不应入食对牙齿有刺激性和腐蚀性的食物，减少食物中精制糖类及碳水化合物的含量（5）每天多饮水，达到冲洗口腔的目的一、口腔清洁护理2．义齿清洁护理（1）每次餐后都应及时取下义齿并认真清洗，可用小的软毛刷涂牙膏或义齿清洗液轻轻刷洗义齿的各面，冷水冲洗干净，患者漱口后戴上（2）白天应佩戴义齿，以增进咀嚼功能，保持良好的口腔外形；晚上将义齿取下，使牙床得到保养。（3）取下的义齿刷洗干净后放于冷开水杯中，每天换水一次。（4）义齿不可放入乙醇或热水中浸泡、刷洗，以免变色、变形和老化。（二）特殊口腔护理

根据患者状况的不同，临床上对于高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口腔疾患、大手术后、血液病、大剂量化疗和放疗及生活不能自理的患者，护士应给予特殊口腔护理，一般每日2～3次，如病情需要，应酌情增加次数。【目的】1．保持口腔清洁、湿润，使患者舒适，预防口腔感染等并发症的发生。2．去除口臭、防止口垢，增进食欲，保持口腔正常功能。3．观察口腔黏膜、舌苔的变化及有无特殊的口腔气味，为协助诊断及护理提供信息。【评估】1．患者全身情况及自理能力。2．患者口腔情况。3．患者的口腔卫生保健知识。（二）特殊口腔护理

【计划】1．护士准备着装整洁，洗手，戴口罩。2．患者准备了解口腔护理的目的、方法及配合要点，愿意合作。3．用物准备治疗盘内备：口腔护理包（或一次性口腔护理包）、治疗巾1条、漱口杯（内盛漱口水）、吸水管、棉签、手电筒、外用药、漱口溶液等。（1）口腔护理包：治疗碗(内盛棉球不少于16个)、镊子、弯血管钳、弯盘1、压舌板，需要时备张口器等。（2）外用药：按需准备，常用的有口腔薄膜、液状石蜡、冰硼散、锡类散、西瓜霜、金霉素甘油、制霉菌素甘油等。（3）常用漱口溶液（二）特殊口腔护理

治疗盘内常用外用药常用漱口液酌情准备石蜡油、西瓜霜、金霉素甘油等二、特殊口腔护理——计划（3）常用药物：锡类散、西瓜霜、新霉素、制霉菌素甘油、口腔薄膜、金霉素甘油等口腔护理常用溶液口腔pH值与漱口溶液的选择口腔pH值选用漱口溶液作用中性0.9%氯化钠溶液清洁口腔，预防感染。中性朵贝尔溶液（复方硼砂溶液）轻度抑菌，消除口臭。中性0.02%呋喃西林溶液清洁口腔，广谱抗菌偏酸性1%～3%过氧化氢溶液抗菌防臭，用于口腔有溃烂坏死组织者偏酸性1%～4%碳酸氢钠溶液碱性溶液，用于真菌感染偏碱性2%～3%硼酸溶液酸性防腐剂，抑菌、清洁口腔偏碱性0.1%乙酸溶液用于铜绿假单胞菌感染二、特殊口腔护理——计划核对解释安置体位观察口腔协助漱口漱口涂药整理用物备齐用物至床旁→核对解释协助取体位→颌下铺巾→弯盘置口角旁开口护包→倒漱口液→湿润口唇→观察口腔（取义齿）协助患者用漱口液漱口（昏迷患者禁漱口）协助再次漱口→擦干水渍观察口腔→酌情涂药→石蜡油保护口唇撤治疗巾→协助取舒适卧位→整理床单位→整理用物→洗手记录擦洗口腔●嘱患者咬合上下齿，纵向擦洗牙齿外侧面（同法擦洗对侧）●嘱患者张开上下齿，一次擦洗上内侧面、上咬合面、下内侧面、下咬合面，再弧形擦洗颊部（同法擦洗对侧）●由内向外“Z”形擦洗硬腭、舌面、舌下【评价】1．护士操作方法正确，动作轻巧、细致，患者满意。没有污湿衣被。2．患者感觉舒适，口腔卫生状况有所改善。3．患者及家属了解口腔护理及口腔保健的意义和方法。【注意事项】1．擦洗时动作应轻柔，防止损伤口腔黏膜及牙龈，特别是对凝血功能障碍的患者。2．昏迷患者口腔护理应注意：①禁忌漱口；需用张口器时，应从臼齿处放人，牙齿紧闭者不可暴力助其张口。②擦洗时棉球不可过湿，以防患者将溶液吸人呼吸道。③棉球需用血管钳夹紧，每次一个；操作前后应清点棉球数量，防止棉球遗留在口腔内。3．长期使用抗生素者，应注意观察其口腔内有无真菌感染。4．传染病患者的用物按隔离消毒原则处理。（二）特殊口腔护理

第二节头发护理第二节头发护理

概述：头发的状态可反映身体的健康情况。健康人头发有光泽，且生长旺盛。保持头发的清洁、整齐是日常清洁卫生的一项重要内容。由于头面部的皮脂腺较多，皮脂、汗液伴灰尘常粘附于毛发、头皮，形成污垢，会散发难闻的气味，还可致脱发和其他头皮疾患。第二节头发护理

一、床上梳头二、床上洗头三、灭头虱、虮法

二、头发清洁护理（一）床上梳发【目的】1．可按摩头皮，促进头皮的血液循环。2．除去头发污秽，使患者整洁、舒适、美观。3．维护患者自尊、自信，建立良好的护患关系。【评估】1、病情、自理能力、梳头习惯、心理反应及合作程度

2、头发的分布、浓密、长度、卫生情况【计划】

用物准备、病人准备、环境准备【计划】1．护士准备着装整洁，洗手，戴口罩。2．患者准备了解梳发目的、方法及配合要点，愿意合作。3．用物准备治疗盘内备梳子、治疗巾、30%乙醇、纸袋1个。必要时备发夹和橡皮筋。4．环境准备病室安静、整洁、明亮，温湿度适宜。2．操作步骤（1）携用物至床边，向病人解释。（2）铺治疗巾于枕头上，协助病人将头转向一侧。（3）将头发从中间梳向两边，左手握住一股头发，由发梢逐渐梳到发根，长发打结时，可绕在手指上慢慢梳理，头发纠集成团，可用30%乙醇湿润后，再小心梳理。同法梳理另一侧。（4）梳理完毕，梳成病人习惯的发型。（5）将脱落的头发装入纸袋，撤下治疗巾。（6）帮助病人取舒适的卧位，整理用物和床单元。2．操作步骤核对解释安置体位梳理头发撤治疗巾备齐用物至床旁→核对解释协助患者坐位→肩上铺巾（无法坐起可平卧，头偏一侧，铺巾枕上）●由发根逐段梳至发梢●遇有头发打结，可用30%乙醇湿润后梳理●根据患者喜好梳理发型将脱落的头发缠绕包纸中，撤治疗巾整理用物安置患者→整理床单位→整理用物（一）床上梳发【评价】1.梳发过程中，患者无感觉不适。2．患者外观整洁，心情愉快。【注意事项】１、勿用铁齿梳子，采用圆钝齿的梳子，烫发者或头发较多者可选用齿间较宽的梳子，以防损伤头发．２、床上梳发时，应每次梳一小束，先梳散发梢，逐渐由发梢梳向发根，动作应轻柔。３、观察头发及头皮情况，发现有感染及寄生虫，应报告医生给予处理。一、床上洗发【目的】1、去除头皮屑及污物，使头发清洁，减少感染机会2、按摩头皮，刺激血液循环3、使病人舒适，促进身心健，建立良好的护患关系4．预防和灭除虱、虮，防止疾病传播长期卧床每周洗发1-2次评估：1.病人的病情；2.头发卫生情况；3.评估病人的理解及合作程度。（二）床上洗发【计划】1．护士准备着装整洁，修剪指甲，洗手、戴口罩。2．患者准备了解洗发目的、方法及配合要点，愿意合作。按需要给予便盆。3．用物准备4．环境准备病室安静、整洁、明亮，温湿度适宜（22~26℃）。

马蹄形垫洗发法种类用物马蹄形垫洗发法●治疗盘：内置小橡胶单、大或中毛巾各一、小毛巾、纱布或眼罩、别针、棉球(2只，以不吸水棉花为宜)、弯盘、洗发液、梳子、镜子、纸袋、护肤品(患者自备)●治疗车上：备橡胶马蹄形垫或自制马蹄形卷、水壶(内盛40℃～45℃热水)、量杯。必要时备电吹风●治疗车下：污水桶、生活垃圾桶、医用垃圾桶（2）操作步骤1）携用物至床边，向病人解释。调节室温至22-26度。2）铺橡胶单及大毛巾于枕头上，松开病人衣领向内反折，将中毛巾围于颈部，别针固定。3）协助病人斜角仰卧，移枕于肩下，病人屈膝并垫软枕。4）将马蹄形垫垫于病人颈部，头部在槽中，槽形下部接污水桶。5）用棉球塞两耳，用眼罩或纱布遮盖双眼，7）帮助病人卧于床正中，将枕、橡胶单、大毛巾一起自肩下移至头部，用毛巾擦干头发并吹干，梳理成病人习惯的发型，撤去用物。8）整理床单位，帮助病人取舒适卧位，清理用物。（2）操作步骤核对解释移开桌椅安置体位放置垫槽

备齐用物至床旁→核对解释调节室温→放平支架→移开桌椅→摆放用物铺橡胶单及浴巾于枕上→松领口→大毛巾围于颈部，别针固定→协助患者斜角仰卧，移枕头于肩下置马蹄形垫于患者后颈部，头部在槽中，下部污水盆保护眼耳

棉球塞耳，纱布盖眼洗净头发

擦干梳发

整理记录

毛巾包头→撤马蹄垫→患者移至枕上→取下棉球、纱布→擦干或吹干头发→根据患者喜好梳理发型

试温→湿润头发→涂洗发液→揉搓头发，按摩头皮（发际→头顶颈后）→冲净头发撤去用物→协助摆放舒适体位→整理床单位→移回桌椅其他洗发法种类用物方法扣杯洗发法●治疗盘：同马蹄形垫洗发●治疗车上：脸盆、搪瓷杯各一只，毛巾两条，橡胶管一根●放脸盆一只，盆底放一块毛巾，倒扣一只搪瓷杯，杯底上垫一块四折的毛巾●使患者头部枕于毛巾上，脸盆内置一橡胶管，下接污水桶（操作流程及说明同马蹄形垫洗发）洗头车法●另备洗头车●将洗头车推至床头，患者屈膝仰卧，头枕于洗头车的头托上，或将接水盘置于患者头下。（操作流程及说明同马蹄形垫洗发）▲洗头车洗头法：将洗头车推至床旁，病人斜角仰卧，双腿屈膝，头部枕于洗头车的头托上，或将接水盘置于病人头下。（二）床上洗发【评价】1．梳发过程中，患者无感觉不适。2．患者外观整洁，心情愉快，自我感觉舒适【注意事项】1．操作中应保持与患者的沟通，及时了解其感受，注意观察病情变化，如发现面色、脉搏、呼吸有异常时应立即停止操作，并酌情处理。2．洗发时应注意防止污水流人患者眼及耳内刺激黏膜，并避免沾湿衣服及床单。3．按摩揉搓力量要适中，时间不宜过长，以免引起头部充血、疲劳，造成患者不适。4．注意调节室温、水温和保暖，及时擦干头发，避免患者着凉或烫伤。5．病情危重，身体虚弱的患者不宜洗发。6．遵循节力原则，保持良好姿势，避免疲劳。。（三）灭头虱、虮法头虱生长于头发和头皮上，很小，呈卵圆形，浅灰色。其卵（虮）很像头屑，系固态颗粒，而不是薄鳞片，紧紧地粘在头发上，不易去掉。发现患者有虱应立即消灭虱、虮。阴虱三、灭头虱、虮法

目的：消灭头虱和虮，预防相互间传染和预防疾病传播【评估】1．患者头发上虱、虮的分布情况。2.患者病情及自理能力。3．患者对卫生知识的了解及配合程度（三）灭头虱、虮法【计划】1．护士准备衣帽整洁，洗手，戴口罩，穿隔离衣。2．用物准备洗头用物、治疗巾（2～3条）、蓖子（齿内嵌少许棉花），治疗碗内盛灭虱药液、血管钳、纱布数块、塑料帽、手套、布口袋、隔离衣、纸袋、清洁衣裤、清洁被服、必要时备剪刀。3．患者准备了解灭虱、虮的目的、方法及配合要点，愿意合作。患者若为男性或儿童，应动员剃去头发，女性患者应将头发剪短后再行灭虱。剪下的头发可以用纸包好销毁，以便彻底灭虱，预防传染病的传播。4．环境准备安静、整洁、明亮。必要时关门窗，调节室温。●两次药液合并煎至100ml，冷却后加入纯乙酸1ml●药渣加水500ml，煎煮30分钟，过滤，挤出药液●百部30g，加水500ml煎煮30分钟，双层纱布过滤30%百部含酸煎剂●百部30g，加50%乙醇100ml,纯乙酸1ml盖严48h30%含酸百部酊用法药液灭头虱虮用物（三）灭头虱、虮法操作流程操作说明注意点核对解释●核对解释，护士洗手、戴手套，穿隔离衣●携用物至床旁，核对患者，并解释灭头虱及虮的目的和意义﹡做好自我保护，以免受蛆、虱感染安置体位●安置患者取合适卧位，保护衣被，必要时动员患者剪短发，剪下的头发装入纸袋焚烧﹡便于彻底灭虱除灭虱虮●按洗头法作好准备，将头发分成若干小股，用纱布蘸灭虱药液，按顺序擦遍头发，同时用手搓，使之浸透全部头发●反复揉搓10min后戴上帽子，包住头发蓖除虱虮●24h后取下帽子，用蓖子蓖去死虱和虮﹡注意防止药液溅入患者面部及眼部，用药后注意观察患者局部及全身反应情况﹡如仍有活虱，须重复用灭虱药液杀灭清洗头发●按洗发法洗净头发更换衣裤●灭虱完毕，为患者更换衣裤、被服。﹡防止虮、虱传播整理归位●清理用物，整理床单位，除去蓖子上的棉花，用纸包好焚烧；梳子和蓖子消毒后刷净备用﹡凡患者用过的布类、接触过的隔离衣，装入布袋内，扎好袋口，送高压灭菌记录●记录灭虱时间及效果（三）灭头虱、虮法【评价】1．彻底消灭头虱和虮，无虱、虮传播。2．患者无局部或全身反应，感觉舒适。【注意事项】（1）防止灭虱、虮的药液污染面部及眼睛，必要时面部盖以毛巾。（2)灭虱、虮过程中注意观察病人局部及全身反应。（3）严格执行消毒隔离制度，防止医院感染的发生（四）头发健康与保养1.养成头发卫生习惯2.指导正确梳发3.选择合适洗发、护发用品4.正确掌握护发方法5.注意全身养护第三节皮肤护理第三节皮肤护理

皮肤是身体最大的器官，分为表皮、真皮和皮下组织三层，具有保护机体、调节体温、吸收、分泌、排泄及感觉等功能。皮肤护理有助于维持身体的完整性，给人体带来舒适，预防感染，防止压疮及其它并发症，同时还可维护患者的自我形象，促进康复。一、淋浴或盆浴

二、皮肤清洁护理（一）淋浴和盆浴适用于病情较轻，生活能自理，全身情况良好的患者。护士根据其自理能力给予患者协助。【目的】1．去除皮肤污垢，保持皮肤清洁，使患者舒适，满足患者需要。2．促进皮肤血液循环，增强其排泄功能，预防皮肤感染及压疮等并发症。3．放松紧张的肌肉，保持良好的精神状态。4．观察全身皮肤有无异常，为临床诊断提供依据。评估1．皮肤评估颜色与温度、感觉与弹性、完整性与清洁度；有无皮肤疾患。2．自理能力评估患者病情意识状况、自理能力、合作程度，有无关节活动受限等。3．卫生知识和习惯清洁卫生习惯，对皮肤清洁、健康知识的了解程度。4．清洁用品根据患者皮肤性质，选用合适的清洁剂。（一）淋浴和盆浴【计划】1．护士准备着装整洁，洗手，戴口罩。2．患者准备了解淋浴和盆浴的目的、方法及注意事项。3．用物准备毛巾两条、浴巾、浴皂或浴液，水温40～45℃为宜、清洁衣裤、防滑拖鞋。4．环境准备调节浴室温度24℃±2℃，浴室内有呼叫铃、扶手、浴盆及地面有防滑设施。必要时备椅子。（一）淋浴和盆浴操作流程操作说明注意点调温检查●调节好室温(22～26℃)及水温40～45℃)，关门窗，检查浴室安全情况﹡防止受凉或烫伤交代事项●送患者入浴室，交代有关事项●评估病情，确定沐浴的方式和时间●浴室不闩门，可在浴室门外挂“正在使用”的牌子示意﹡交代信号铃的使用，贵重物品妥善保存﹡如有不适应立即按铃呼叫、寻求帮助﹡便于及时帮助患者协助入浴●沐浴时护士应守护在旁或在可呼唤到的地方，以观察患者反应及提供帮助●需协助的患者，护士应进入浴室，帮助患者脱衣、沐浴及更衣●盆浴患者，护士应扶持患者腋下进出浴盆，防止滑到﹡注意患者洗浴时间，时间过长应予询问﹡水位：浴盆中的水位不可超过心脏水平，以免引起胸闷﹡浸泡不超过20min，防止浸泡过久导致疲倦观察记录●观察患者浴后情况，协助患者回病室●整理用物，必要时做好记录﹡必要时作好记录（一）淋浴和盆浴【评价】1．患者皮肤清洁、感觉舒适。2．患者未发生异常情况。【注意事项】1．沐浴应在进餐1h后进行，以免影响消化功能。2．沐浴中防止患者受凉、晕厥、烫伤、滑倒等意外情况发生，并教会患者使用信号铃。3．妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴；衰弱、创伤和患心脏病需要卧床休息的患者不宜淋浴或盆浴。4．传染病患者根据病种、病情，按隔离消毒原则进行。（二）床上擦浴适用于病情较重、长期卧床、活动受限及生活不能自理的患者。【目的】1．去除皮肤污垢，保持皮肤清洁，使患者舒适，满足患者需要。2．促进皮肤血液循环，增强其排泄功能，预防皮肤感染及压疮等并发症。3．观察皮肤有无异常，为临床诊断提供依据。4．协助患者活动肢体，防止关节僵硬和肌肉挛缩等并发症的发生。（二）床上擦浴【计划】1．护士准备着装整洁，洗手，戴口罩。2．患者准备了解床上擦浴的目的、方法、注意事项及配合要点；病情稳定，全身皮肤情况较好。按需要给予便器。3．用物准备（1）治疗车上层：治疗盘内置中毛巾2条（病人自备）、浴巾1条、治疗巾及小橡胶单各一，浴皂或浴液、梳子、小剪刀、50%乙醇、爽身粉等。治疗盘外备脸盆、水壶（盛50～52℃热水）、清洁衣裤和被服等。（2）治疗车下层：便盆及便盆巾，水桶（盛接污水)、生活垃圾桶、医用垃圾桶等。（3）按需要另备屏风。4．环境准备关好门窗，调节室温24℃±2℃，屏风或床帘遮挡。床上擦浴的用物（2）．操作步骤1）推车至床边，向病人核对、解释。2）将用物放在便于操作处，关好门窗，调节室温，遮挡病人，按需给便盆。3）将脸盆放于床边桌上，倒入热水2/3满，测试水温，松开被子。4）将微湿小毛巾包在右手上，为病人洗脸及颈部。左手扶病人的头顶部，先擦眼，由内眦向外眦擦拭，然后依次擦洗一侧额部、颊部、鼻翼、人中、耳后、下颌，直至颈部，同法擦洗另一侧。用绞干的毛巾再依次擦洗一遍。注意擦净耳廓、耳后及颈部皮肤皱褶处。5）为病人脱下衣服（先脱近侧，后脱对侧，如有外伤，先脱健肢，后脱患肢），在擦洗部位下垫浴巾，按顺序依次擦洗。（上肢—胸腹—背部—下肢—会阴）6）为病人换上清洁衣裤，在骨突部位用50%乙醇做按摩，并涂爽身粉。7）整理床单位，梳发、剪指甲、更换床单。核对解释移开桌椅清洗面部擦洗上肢备齐用物至床旁→核对解释调节室温→放平支架→移开桌椅→摆放用物→倒水（热水2/3满）由内眦向外眦清洗眼部→依“3”字形擦洗额部、面部、耳后、颈部脱衣→铺浴巾→湿润皮肤→涂浴液擦洗（肩外→臂外侧；腋窝→臂内侧）→清水毛巾擦洗→浴巾擦干→同法擦洗对侧→泡洗双手擦洗下肢脱裤遮会阴部→铺浴巾→依次擦洗（髋部→腿外侧→足外踝；腹股沟→腿内侧→足内踝；大腿根部→腿后侧→足跟）→对侧同法泡洗双足擦洗会阴整理记录患者屈膝→足下铺巾→置脸盆于足下→泡洗双足→浴巾擦干换盆、换水、换毛巾→协助患者擦洗会阴撤去用物→协助摆放舒适体位→整理床单位→移回桌椅擦洗胸腹浴巾铺于患者胸腹部，一手掀起浴巾，一手依次擦洗胸部及腹部擦洗背部协助患者侧卧→铺浴巾→依次擦洗后颈部、背部和臀部→按需按摩→穿清洁衣服→协助患者平卧CompanyLogo（二）床上擦浴【评价】1．患者皮肤清洁、感觉舒适。2．患者未发生异常情况【注意事项】1．应遵循节力原则，站立时，两脚稍分开，降低身体重心；操作时应使患者尽量靠近自己；端水盆时水盆尽量靠近身体，以减少体力消耗。2．要关心体贴患者，操作时动作要轻柔、敏捷，减少翻动次数和暴露，防止着凉，并注意遮挡，以保护患者自尊。3．掌握擦洗步骤，及时更换温水，注意脐部的清洁，擦净腋窝、腹股沟等皮肤皱褶处。4．擦洗过程中，应密切观察患者的病情变化及全身皮肤情况，如患者出现寒战、面色苍白等应立即停止擦洗，并给予适当处理。三、背部护理[目的]1、促进皮肤的血液循环，预防压疮等并发症。2、观察病人一般情况，满足身心需要。3、活动背部肌肉，减少劳累与酸痛。常用按摩方法

1．全背按摩法护士站于患者右侧，双手掌蘸少许50%乙醇或润滑剂，从骶尾部开始，沿脊柱两侧向上按摩，至肩部时手法稍轻，以环形动作向下按摩至腰部、臀部、骶尾部，如此反复按摩，再用拇指指腹由骶尾部开始沿脊柱按摩至第七颈椎处2.揉捏法用大拇指及其余四指一连串抓起或捏起大块肌肉，采取有节律地捏起或压缩动作，先揉捏患者的一侧背部及上臂，由臀部往上至肩部。3．叩击法用两手掌小指侧，轻轻叩敲臀部、背部及肩部。注意事项（1）若皮肤出现压疮早期症状，按摩时不可在此处加压力以防皮肤破损，造成感染，可用拇指指腹以环形动作在压疮边缘周围正常皮肤处向外按摩（2）背部护理中，可于病人倾心交谈，分散其注意力，使其感觉自然、舒适，减少心理困扰（3）施力大小应适中，太小达不到效果，太大会损伤病人皮肤任务四

压疮的预防和护理一、概念压疮是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的组织溃烂、坏死，又称压力性溃疡。理化因素刺激全身营养不良

年龄及体温升高受限制的患者力学因素垂直压力

剪切力摩擦力二、压疮发生的原因剪切力摩擦力垂直压力

力学因素二、压疮发生的原因理化因素刺激全身营养不良受限制的患者年龄及体温升高皮肤经常受潮湿、摩擦、排泄物等理化因素的刺激，引起皮肤酸碱度的改变，致使表皮角质层的抵抗力下降，皮肤组织破损，容易继发感染。床单皱褶、床上碎屑等易损害皮肤1.全身营养不良或水肿的患者皮肤组织较薄，抵抗力弱；2.营养摄入不足，蛋白质合成减少，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，缺乏保护3.常见于长期发热、年老体弱、水肿、瘫痪、昏迷及恶病质的患者。适用石膏绷带固定和牵引时，限制了肢体的运动，特别是夹板内衬放置不当、石膏内不平整或有渣屑、矫形器械固定过紧或肢体有水肿时，容易使局部组织血液循环障碍，导致组织缺血坏死。老年人皮肤松弛，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩，皮肤变薄，易损性增高。高热患者由于身体新陈代谢增高，组织细胞需氧量增加，使组织缺氧更加严重，发生压疮的几率增高。三、压疮的评估评估压疮易发部位危险因素评估高危患者（一）危险因素评估项目分值4321意识状态清醒淡漠模糊昏迷营养状况好一般差极差运动运动自如轻度活动受限重度受限运动障碍活动活动自如扶助行走依赖轮椅卧床不起排泄控制能控制尿失禁大便失禁二便失禁循环毛细血管再灌注迅速毛细血管再灌注减慢轻度水肿中度至重度水肿体温36.6~37.2℃37.2~37.7℃37.7~38.3℃＞38.3℃药物使用未使用镇静药和类固醇药物使用镇静药使用类固醇药使用镇静药物使用镇静药和类固醇药物压疮危险因素评估表评分≤16分时，易发生压疮，分值越低，发生压疮的危险性越高

仰卧位枕骨粗隆肩胛部肘部脊椎体隆突处骶尾部足跟部（一）压疮易发部位

侧卧位耳廓肩峰肘部髋部膝关节内外侧内外踝（一）压疮易发部位

俯卧位耳廓面颊肩峰肋缘突出处乳房（女性）髂前上棘生殖器（男性）膝部足趾（一）压疮易发部位坐位肩胛骨足跟

坐骨结节

（一）压疮易发部位（三）高危患者易患人群大、小便失禁病人发热患者水肿患者医疗措施限制活动患者神经系统疾病患者使用镇静剂患者

老年患者

瘦弱患者疼痛患者肥胖患者三、压疮预防措施

预防压疮的关键在于消除诱发因素；应经常观察受压皮肤情况，严格交接班；做到“七勤一好”：即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班，营养好。避免局部组织长期受压

促进局部血液循环

改善营养状况

避免局部理化因素的刺激

避免局部组织长期受压１.定时翻身，解除局部组织持续受压

２.保护骨隆突处，支持身体空隙处

３.正确使用石膏绷带及夹板固定

●间歇性解除压力是有效预防压疮的关键●经常翻身是最简单而有效地解除压力的方法●一般每2h翻身一次，翻身间隔的时间可根据病情及局部受压情况而及时调整，必要时每1h翻身一次●建立床头翻身记录卡，翻身后及时记录，严格交接班●对长期卧床的患者，应每日进行主动或被动的全范围关节运动训练，以维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体的血液循环，减少压疮发生

●安置体位妥当后，可在身体空隙处，垫软枕或海绵垫●可使用海绵垫褥、喷气式气垫、交替充气式床垫、水褥、羊皮垫等，使支撑体重的面积增大，从而降低骨突处皮肤所承受的压强●还可使用电动翻转床、电动压力轮替床垫等用来分散患者的体重但这些措施不能替代定时翻身●对易受压的部位如足部，必要时可用支被架抬高被毯，以避免局部受压

●对使用石膏绷带、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软适度，位置合适，尤其要注意骨骼突起部位的衬垫●应仔细观察局部皮肤及指(趾)端的皮肤颜色、温度、运动及感觉情况●认真听取患者的主诉，一旦发现石膏绷带凹凸不平或过紧，应立即报告医生，及时处理

避免局部理化因素的刺激１.保持皮肤干燥

２.保持床铺、被褥清洁干燥、平整无碎屑

３.避免摩擦力和剪切力

●大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时擦洗干净，以保护皮肤免受刺激●被服污染要及时更换●不可让患者直接躺卧于橡胶单或塑料布上●小儿要勤换尿布

●应防止患者身体滑动●协助患者翻身、更换床单及衣服时，要抬起患者的身体，避免拖、拉、推等动作，以免形成摩擦力而损伤皮肤●半卧位时，一般不应高于30°，注意防止身体下滑●使用便盆时，应协助患者抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要时在便器边缘垫以软纸、布垫或撒上滑石粉，防止擦伤皮肤，不可使用破损的便器促进局部血液循环１.手法按摩２.电动按摩器按摩３.红外线灯照射全背按摩法护士站于患者右侧，双手掌蘸少许50%乙醇或润滑剂，从骶尾部开始，沿脊柱两侧向上按摩，至肩部时手法稍轻，以环形动作向下按摩至腰部、臀部、骶尾部，如此反复按摩，再用拇指指腹由骶尾部开始沿脊柱按摩至第七颈椎处

改善营养状况1．在病情允许的情况下，应给予高蛋白、高维生素膳食，以增强机体抵抗力和组织修复能力。2．适当补充矿物质，如口服硫酸锌，促进慢性溃疡的愈合。3．不能正常进食的患者，应考虑胃肠外营养。四、压疮的治疗及护理溃疡期Ⅲ度压疮炎性浸润期

Ⅱ度压疮

淤血红润期Ⅰ度压疮浅度溃疡期坏死溃疡期压疮的分期停留在上表皮红、肿、热、麻木或触痛压力去除后，30min内不见消退皮肤完整性未受损，及时去除病因，可恢复正常Ⅰ度压疮淤血红润期护理原则：去除致病因素，保持皮肤完整性，避免压疮继续发展。主要措施：1.去除致病因，积极采取各种措施，防止压疮继续发展，如增加翻身次数，避免局部组织受压过久2.避免潮湿、摩擦的刺激3.保持局部清洁、干燥4.促进局部血液循环5.改善全身营养状况

淤血红润期

损害累及表皮或真皮受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿变薄而出现水疱，且有痛感极易破溃，显露出潮湿红润的创面。StageⅡⅡ度压疮炎性浸润期护理原则：保护皮肤，预防感染。主要措施：1.保护皮肤，避免感染2.除继续加强上述措施外，对未破的小水泡可用无菌纱布包扎，并减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收3.大水泡应先消毒局部皮肤，再用无菌注射器抽出水泡内液体(不可剪去表皮)，然后涂以消毒液，并用无菌敷料包扎4.如水泡已破溃，消毒创面及周围皮肤，再用无菌敷料包扎

5.另可配合使用红外线或紫外线照射治疗，起到消炎、干燥，促进血液循环的作用炎性浸润期StageⅢ损害涉及皮肤全层及皮下脂肪组织表皮水疱破溃，真皮层创面有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。Ⅲ度压疮浅度溃疡期坏死组织侵及皮下组织层、甚至肌层，感染可向周边扩展，可深达骨面。StageⅣStageⅣⅢ度压疮坏死溃疡期

坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症。坏死溃疡期护理原则：保持局部皮肤清洁、干燥，控制感染清洁创面，去腐生新。主要措施：1.解除压迫，清洁创面，去腐生新，促其愈合2.根据伤口情况，按外科无菌换药方法给予相应处理。3.也可辅以物理方法，如局部氧疗、红外线或紫外线灯照射疮面4.还可用保湿、营养敷料如鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜、透明膜、水凝胶、水胶体等贴于疮面治疗逐渐使疮面愈合5.对大面积、深达骨骼的压疮，如上述治疗不理想，可采用外科治疗，如手术修刮引流，清除坏死组织、植皮修补缺损组织等溃疡期任务五

晨晚间护理一、晨间护理（一）目的1．使患者清洁舒适，促进身体受压部位的血液循环，预防压疮、肺炎等并发症。2．保持病床和病室的整洁美观。3．观察和了解患者病情，为制订诊断、治疗和护理计划提供依据。4．进行心理护理及卫生宣教，增进护患交流，满足患者的身心需要。(二)护理内容1．病情较轻、鼓励自行洗漱、按需更换床单2．病情较重如危重、高热、昏迷、瘫痪、大手术后或年老体弱者，不能离床活动的患者，护士应协助其完成晨间护理。(1)问候患者。(2)协助患者排便，留取标本，更换引流瓶;(3)协助患者进行口腔护理、洗脸、洗手、帮助患者梳头。(4)协助患者翻身，检查皮肤受压情况，酌情擦洗、按摩必要时协助与指导患者正确咳嗽与排痰。(5)整理床单位，按需要更换床单、被罩、枕套及衣裤。(6)注意观察病情，了解患者晚间睡眠情况，并进行心理护理，开展健康教育。(7)整理病室，开窗通风，二、晚间护理（一）目的1．保持病室安静、病床整洁，创造良好睡眠条件，使患者舒适入睡。2．注意观察病情变化，了解患者心理需求，作好身心护理，预防并发症。（二）护理内容1．协助患者排便2．协助患者清洁，用热水泡脚，女患者应清洗会阴部。3．检查皮肤受压情况擦洗、按摩协助患者翻身4．整理床铺，按需更换。5．创造良好的睡眠环境，调节光线(关大灯，开地灯