7 情境二 任务七 老年人健康档案管理

老年保健与管理专业任务七

老年人健康档案管理情境二

大数据社区养老《健康养老大数据应用》机构应如何获取和保存吴先生的信息呢？某养老机构入住者吴先生患者吴先生，72岁。身高171cm，体重76kg。慢性病患者，常年定期入院体检。机构想要了解吴先生的既往病史以及其他健康相关信息。能够使用居家养老服务平台，根据搜集到的健康信息，建立长者健康档案能够使用居家养老服务平台，完成长者健康档案查询及动态管理能够根据手机APP使用方法，指导长者查询自己的健康档案信息01长者健康档案建立02健康档案查询及管理01长者健康档案建立长者健康档案建立1.健康档案的背景居民健康档案是卫生保健服务中不可缺少的工具。有助于全面系统地了解居民的健康问题及其患病的相关背景信息。有助于促进社区卫生服务的规范化。有助于全面评价社区居民的健康问题。有助于制订准确实用的卫生保健计划，合理利用社区有限的卫生资源，提高社区卫生服务的管理水平。可用于评价健康管理者的服务质量和技术水平，有时还可作为处理医疗纠纷的法律依据。可作为政府和医疗管理机构收集基层医疗信息的重要渠道。是医学教学科研的重要参考资料。长者健康档案建立2.建立健康档案的基本要求长者健康档案建立资料的真实性资料的科学性资料的完整性资料的连续性资料的可用性3.健康档案概念（1）个人健康档案个人健康档案是指一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及接受的各项卫生服务记录的汇总。个人基础资料、问题描述、健康问题随访记录、转会诊记录构成了以问题为导向记录方式的基本要素。长者健康档案建立（2）基础资料①个人的人口学资料如年龄、性别、教育程度、职业、婚姻状况、种族、社会经济状况、家庭状况及家庭重大事件。②健康行为资料如吸烟、酗酒、运动、饮食习惯、就医行为等。③临床资料如患者的主诉、过去史、家族史、个人史（药物过敏史、月经史、生育史等）、各种检查及结果、心理精神评估资料等。长者健康档案建立④健康问题描述又称为接诊记录，是每次服务对象就诊内容的详细资料记录，常采用SOAP的形式对就诊问题逐一进行描述。⑤健康问题随访记录表（flowsheet）：是对某一主要健康问题的进展情况进行跟踪的动态记录，多用于慢性病患者的病情记录。病情流程表的内容一般为事先设定好的，可包括症状、体征、辅助检查、用药、转诊原因等。长者健康档案建立⑥转会诊记录：全科医生在患者病情需要时，应及时地作出转诊或会诊决定。患者在转出之后，全科医生仍对其负有追踪和关注其医治情况的责任。会诊记录填写主要会诊原因、会诊医生及其所在医院、会诊意见等。⑦预防为导向的记录全科医生常用的预防医学服务方法包括预防接种、健康体检、危险因素筛查及评价等，通过预防服务的实施，达到早期发现病患及危险因素，并加以干预的目的。长者健康档案建立多学科会诊预防接种：该项预防服务内容的记录，不仅适用于儿童，对长者和特定的患者均适用。健康体检：是根据不同性别、年龄、职业、针对社区的主要健康问题和健康危险因素，为个人设计的终身性定期健康检查，因其具有很强的科学性、系统性和针对性,是各国全科医生日常诊疗工作中的重要内容。长者健康档案建立（3）家庭健康档案其内容包括家庭的基本资料、家系图、家庭评估资料、家庭主要问题目录、问题描述、家庭各成员的个人健康记录和家庭生活周期健康维护记录。（4）家系图（genogram）绘制家系图的目的是要对家庭背景和潜在的健康问题作出一个实际的总结，所用的技术和符号应是医生认为在医疗中最有意义、最方便使用的。绘制家系图时应遵循以下原则：绘制家系图时所使用的符号尽量简单，代表各种问题的符号应尽可能无须解释，标注信息尽量简明扼要，以便马上找出所需的信息。长者健康档案建立绘制时可以从最年轻的一代开始，也可以从中间开始，一般是从家庭中首次就诊的患者这一代开始，向上下延伸。标准的家系图应描述3代或3代以上的家人，包括夫妇双方家庭成员。长辈在上，晚辈在下；同辈中，长者在左，幼者在右；夫妻中，男在左、女在右；同一代人应位于同一水平线上，符号应大小相等。代表每个人的符号旁边，应标记姓名、出生年月日、重大生活事件及其发生的时间、遗传病、慢性病等。用虚线圈出同一处居住的成员。家系图绘制可一次完成，也可在照顾患者的过程中逐渐完成。长者健康档案建立4.社区健康档案（1）社区基本资料社区健康档案是记录社区自身特征和居民健康状况的资料库。（2）社区的自然环境状况（3）社区的经济和组织状况（4）社区动员潜力社区基本资料的收集，有利于健康管理者了解其所服务社区居民健康状况，对健康管理者的个体化服务或群体服务具有较为重要的意义。长者健康档案建立5.社区卫生服务资源包括社区的卫生服务机构和卫生人力资源状况两部分。健康管理者对这些资料的掌握，有利于社区居民的协调性服务，也利于健康管理者向同行进行业务咨询，充分利用社区内资源。6.健康档案的意义及类型健康档案优点是：个体的健康问题简明、重点突出、条理清楚、便于计算机数据处理和管理等。长者健康档案建立健康档案是长者自我保健不可缺少的医学资料：通过比较一段时间检查的资料和数据，可发现长者健康状况的变化，疾病发展趋向、治疗效果等情况，有利于下一步医疗保健的决策。有些病人对某种药物接连发生过敏反应，这一情况记入健康档案，就可提示再就医时避免用这种药物。带着健康档案去医院看病，给医生诊治疾病也带来很大的方便，且为病人的早期诊断、早期治疗提供了条件。万一病人在某些场合发生意外，也可根据健康档案资料判断病情，给予及时正确地处理。长者健康档案建立长者健康档案管理分为心理健康档案、定期体检档案、慢性病管理档案。（1）心理健康档案在长者健康档案建立中，正确选择测量方法，进行心理评估，获取更多老年心理健康状况的资料，制定服务方案，及时发现心理问题，积极进行干预和随访。运用个案、小组及养护的专业技巧，为养老机构中的长者提供健康素质提升、压力缓解及情绪辅导、人际交往、家庭关系改善以及康娱活动等服务，帮助长者解决在生活中遇到的困难和需求，提升长者的幸福指数，使其更好地融入养老机构。长者健康档案建立心理评估（2）定期体检档案定期进行健康体检，对疾病早发现、早诊断、早治疗，是二级预防的基本原则。定期进行长者健康体检，根据体检结果进行评估，根据评估结果确定下一步管理方向，全程质量控制，最后及时建立和更新健康档案。健康档案其主要内容包括个人的生活习惯、过敏史、既往病史、诊断治疗情况、家庭病史及历次体检结果等。它可以让社会工作者更仔细、全面、准确地了解长者的身体情况，从而更有效地诊断治疗或指导长者自我保健康复。随着社会的进步和长者对健康需求的提高，健康档案的重要意义越来越凸显。长者健康档案建立长者健康档案建立姓名：体检结果项目正常异常备注身高血压体重腰围体重指数血常规

尿常规

血糖

医生建议低盐饮食；注意饮食清淡些，注意补充钙和钾，可多吃些蔬菜和水果，例如芹菜。戒烟戒酒。询问电话：

心电图

肝功能

肾功能

血脂

（3）慢性病管理档案慢性病诊疗档案是长者健康档案的重要组成部分。影响长者慢性病患病率的因素有年龄、吸烟情况、体质量指数、精神状况、体育锻炼等，干预或控制这些因素可以有效地预防慢性病的发生和发展。老年慢性病档案包括预防、治疗、护理和随访管理的全部资料。慢性病管理过程中，要关注已患有慢性病的长者，尤其注意慢性病亚健康的长者，这些长者尚未诊断为慢性病，但其有慢性病的生活方式，站在慢性病的边缘。社会工作者应主动为长者建立慢性病档案，及时干预，定期随访，把相关材料整理入档。长者健康档案建立慢性病管理档案每2人一组

报数法学生从1-2依次报数，每2人为一小组。采用角色扮演法：一人扮演长者，另一人扮演照护人员，依次轮流交替进行任务实施组员1组员2长者健康档案建立准备类型具体要求环境准备□具有WIFI网络或移动数据连接□室内温度适宜20-28℃□相对湿度≦80%□光线柔和□环境清洁卫生照护人员准备□按礼仪要求穿戴整齐，仪表端庄用物准备□智能平台

□智能手机长者健康档案建立操作实施学习要求注意事项实操时间20min操作说明将操作要点按要求记录在操作记录表中。采用角色扮演法，两人一组，一人扮演长者，另一人扮演照护人员，依次轮流交替进行任务实施，请为患者吴先生建立个人健康档案，完成个人健康档案登记表。需结合长者实际情况，按照长者健康档案建立方法及注意事项进行操作长者健康档案建立02健康档案查询及管理健康档案查询及管理1.居家养老服务平台健康档案管理模块功能介绍居家养老服务平台健康档案管理模块，旨在提供综合的健康管理支持。利用信息技术、传感器技术、人工智能等先进技术，为长者提供个性化的健康管理方案和监测服务。健康档案查询及管理登录界面2.健康数据采集通过传感器设备、智能手环、智能血压计等监测设备，收集长者的生理数据，如血压、心率、血糖、体温等，实时追踪健康状态。健康档案查询及管理数据采集3.健康信息管理整合长者的个人健康档案、病史、用药记录等健康信息，方便管理和查看，并提供健康风险评估和预测。健康档案查询及管理健康档案用药记录健康咨询与远程医疗：通过在线医生咨询平台，长者可以远程与医生进行咨询、预约挂号、获取健康建议和处方等，解决健康问题。展示长者心率呼吸数据，绑定设备的状态和工作状态。健康档案查询及管理在线咨询心率呼吸数据4.营养管理营养饮食是长者健康的关键，合理搭配营养素和能量，关注饮食注意事项，才能让长者安度晚年。提供个性化饮食建议和营养计划，帮助长者保持均衡的饮食习惯，控制饮食与疾病的关系，并提供食谱和营养素分析。健康档案查询及管理（1）营养分析，针对性出具分析报告（2）营养食谱健康档案查询及管理营养分析报告营养食谱5.运动与活动监测（1）运动的意义为长者带去欢乐，鄙弃孤独，不仅仅是长者在精神上得到满足，我们自己也会收获充实，我们更加体会到了什么是价值，我们能为长者做的，就是帮助她们获得精神满足、精神愉悦、消除孤寂、促进积极情绪，陶冶情操，让他们有积极的情绪面对生活。健康档案查询及管理（2）通过智能手环或移动设备，监测长者的日常运动量、步数、睡眠质量等，提供个性化的运动建议和活动安排。健康档案查询及管理运动量分布睡眠质量6.健康提醒与管理（1）通过系统的提醒功能，及时提醒长者定时吃药、检查健康指标、进行锻炼等，并提供健康管理计划。健康档案查询及管理健康提醒（2）数据分析与报告系统通过对长者的健康数据进行分析，生成健康报告、趋势图表和健康建议，为长者和医护人员提供参考和决策依据。通过健康管理模块，长者可以更好地了解和管理自己的健康状况，获得个性化的健康指导和支持。健康档案查询及管理分析报告7.手机APP查询健康档案的方法让长者能更加自尊自信自强，使长者能融入并享用到现代科技的成果，引导长者使用手机APP管理并查询自己的健康档案。在手机APP中有：我的健康和我的服务、服务清单三大模块，长者登录手机APP后点击“我的健康”，即可看到自己的“健康档案”。健康档案查询及管理我的健康健康档案每2人一组

报数法学生从1-2依次报数，每2人为一小组。采用角色扮演法：一人扮演长者，另一人扮演照护人员，依次轮流交替进行任务实施组员1组员2健康档案查询及管理准备类型具体要求环境准备□具有WIFI网络或移动数据连接□室内温度适宜20-28℃□相对湿度≦80%□光线柔和□环境清洁卫生照护人员准备□按礼仪要求穿戴整齐，仪表端庄应用平台准备□智慧养老综合管理平台用物准备□智能手表

□智能手环

□智能鞋垫

健康档案查询及管理操作实施学习要求注意事项实操时间20min操作说明将操作要点按要求记录在操作记录表中。采用角色扮演法，两人一组，一人扮演长者，另一人扮演照护人员，依次轮流交替进行任务实施，并将结果记录在表中。需按照健康档案查询及管理的方法进行操作健康档案查询及管理是否穿工作服并保持服装整洁是否配戴工作帽是否穿戴装饰品是否修剪指甲是否了解任务中老人的基本情况是否了解并熟练使用居家养老服务平台是否了解中国老人健康状态评估标准是否主动向老人问好是否主动进行自我介绍服务态度是否和蔼、言语