2025年(完整)病历书写规范试题及答案

2025年(完整)病历书写规范试题及答案一、单选题（每题2分，共40分）1.下列关于病历书写的基本要求，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断E.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时可以不用注明修改日期答案：E。病历书写规范要求上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，应当注明修改日期。2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。A.即时B.1小时内C.2小时内D.3小时内E.6小时内答案：A。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成。3.首次病程记录的时间要求是患者入院后（）内完成。A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时E.24小时答案：C。首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。4.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时答案：C。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。5.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时答案：C。手术记录应当在术后24小时内完成。6.出院记录应当在患者出院后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时答案：C。出院记录应当在患者出院后24小时内完成。7.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时答案：C。死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。8.下列关于病程记录的描述，错误的是（）A.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录B.首次病程记录中，诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据C.日常病程记录可由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有上级医师签名D.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录，主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成E.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后12小时内据实补记，并加以注明答案：E。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。9.下列关于会诊记录的描述，正确的是（）A.会诊记录是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录B.申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师只需签名，无需注明申请日期C.会诊记录只需会诊医师签名，无需注明会诊日期D.急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后2小时内到场E.普通会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后48小时内完成会诊答案：A。申请会诊记录需注明申请日期，会诊记录要注明会诊日期，急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，普通会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后24小时内完成会诊。10.下列关于手术同意书的描述，错误的是（）A.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书B.手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等C.患者或其近亲属签署同意手术的意见后，只需患者签名，无需注明签名日期D.因患者病情危急需立即进行手术，无法由患者或其近亲属签署手术同意书的，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字E.实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署手术同意书，并及时记录答案：C。患者或其近亲属签署同意手术的意见后，应当注明签名日期。11.下列关于输血治疗知情同意书的描述，正确的是（）A.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书B.输血治疗知情同意书内容无需包括输血不良反应和经血传播疾病的可能性C.患者或其近亲属签署同意输血的意见后，无需注明签名日期D.无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，无需医疗机构负责人或者授权的负责人签字E.只需经治医师签名，无需注明签名日期答案：A。输血治疗知情同意书内容应包括输血不良反应和经血传播疾病的可能性，患者或其近亲属签署后要注明签名日期，无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，需医疗机构负责人或者授权的负责人签字，经治医师签名也要注明日期。12.下列关于病危（重）通知书的描述，错误的是（）A.病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书B.病危（重）通知书一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存C.病危（重）通知书只需患方签名，无需医师签名D.内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、目前诊断及病情危重情况等E.患方拒绝签名的，医师应当注明答案：C。病危（重）通知书需要医师和患方签名。13.下列关于医嘱的描述，错误的是（）A.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令B.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写C.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名D.一般情况下，医师不得下达口头医嘱E.因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师无需补记医嘱答案：E。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。14.下列关于护理记录的描述，正确的是（）A.护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录B.一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录C.危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录D.护理记录应当根据相应专科的护理特点设计，内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码等E.以上描述均正确答案：E。护理记录确实分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，且对其定义及内容的描述均符合病历书写规范。15.下列关于病历排序的描述，错误的是（）A.住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书等B.病历排序时，体温单应排在最前面C.出院记录应排在病历的最后D.检验报告单应按检查日期顺序粘贴排列E.病历排序的目的是便于病历的查阅和管理答案：B。病历排序时，体温单应排在病历的最后。16.下列关于中医病历书写的特殊要求，错误的是（）A.中医病历书写应当体现中医特色，遵循中医理论、方法和技术B.中医诊断应包括疾病诊断和证候诊断C.中医治疗措施应体现中医特色，如中药方剂、针灸、推拿等D.中医病历中，无需记录西医的检查结果E.中医病历书写要注重整体观念和辨证论治答案：D。中医病历中应记录西医的检查结果，以全面了解患者病情。17.下列关于病历保管的描述，正确的是（）A.门（急）诊病历原则上由医疗机构保管B.住院病历由医疗机构负责保管C.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作D.病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年E.以上描述均正确答案：E。门（急）诊病历可以由医疗机构保管，也可由患者自行保管，住院病历由医疗机构负责保管，医疗机构需建立相关管理制度，病历保存期限符合规定。18.下列关于电子病历的描述，错误的是（）A.电子病历是指使用信息系统提供的数字化医疗记录B.电子病历系统应当具有严格的用户权限管理功能，以保证病历的安全性C.电子病历可以随意修改，无需保留修改痕迹D.电子病历应当有可靠的存储系统，防止数据丢失E.电子病历的格式和内容应当符合病历书写规范的要求答案：C。电子病历修改时应当保留修改痕迹，注明修改时间和修改人。19.下列关于病历复印的描述，正确的是（）A.患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单等病历资料B.医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构C.医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请D.复印或者复制病历资料时，应当有申请人在场E.以上描述均正确答案：E。患者有复印病历资料的权利，医疗机构要受理相关申请，指定专人负责，复印时申请人应在场。20.下列关于病历质量控制的描述，错误的是（）A.医疗机构应当建立病历质量控制体系，对病历质量进行全程监控B.病历质量控制部门应当定期对病历进行检查和评价C.对病历书写质量不符合规范要求的，应当及时反馈给书写医师，并督促其改正D.病历质量控制只需要关注病历的书写格式，无需关注内容的准确性E.医疗机构应当将病历质量纳入医务人员的绩效考核体系答案：D。病历质量控制既要关注书写格式，也要关注内容的准确性、完整性等。二、多选题（每题3分，共30分）1.病历书写的基本要求包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整、规范答案：ABCDE。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.入院记录的内容包括（）A.一般情况B.主诉C.现病史D.既往史E.个人史、家族史等答案：ABCDE。入院记录内容涵盖一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等多方面。3.首次病程记录的内容包括（）A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.上级医师查房意见E.会诊意见答案：ABC。首次病程记录内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划。上级医师查房意见在上级医师查房记录中体现，会诊意见在会诊记录中体现。4.日常病程记录的内容包括（）A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见等D.医师分析讨论意见E.所采取的诊疗措施及效果答案：ABCDE。日常病程记录要记录患者病情变化、检查结果及意义、上级及会诊意见、医师分析讨论意见、诊疗措施及效果等。5.手术同意书的内容包括（）A.术前诊断B.手术名称C.术中或术后可能出现的并发症D.手术风险E.患者签署意见并签名、注明日期答案：ABCDE。手术同意书内容包含术前诊断、手术名称、并发症、手术风险，还需患者签署意见并签名、注明日期。6.输血治疗知情同意书的内容包括（）A.患者姓名、性别、年龄等基本信息B.输血目的C.可能发生的输血不良反应D.经血传播疾病的可能性E.患者签署意见并签名、注明日期答案：ABCDE。输血治疗知情同意书要包含患者基本信息、输血目的、不良反应、经血传播疾病可能性，患者需签署意见并签名、注明日期。7.下列属于病历中医疗告知文书的有（）A.手术同意书B.输血治疗知情同意书C.麻醉同意书D.特殊检查、特殊治疗同意书E.病危（重）通知书答案：ABCDE。手术同意书、输血治疗知情同意书、麻醉同意书、特殊检查特殊治疗同意书、病危（重）通知书都属于医疗告知文书。8.下列关于病历保管的说法，正确的有（）A.医疗机构应当设置专门部门或配备专（兼）职人员负责病历保管B.门（急）诊病历可以由医疗机构保管，也可由患者自行保管C.住院病历由医疗机构负责保管D.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年E.医疗机构应当建立病历借阅制度，严格病历借阅手续答案：ABCDE。医疗机构要做好病历保管工作，设置专人，明确门（急）诊和住院病历保管方式，规定保存期限，建立借阅制度。9.中医病历书写的特点包括（）A.体现中医特色理论和方法B.注重整体观念和辨证论治C.中医诊断包括疾病诊断和证候诊断D.治疗措施突出中医特色E.记录患者的情志因素对病情的影响答案：ABCDE。中医病历书写要体现中医特色理论、注重整体和辨证、明确诊断方式、突出治疗特色，关注情志因素。10.病历质量控制的措施包括（）A.建立病历质量控制体系B.定期对病历进行检查和评价C.对不符合规范的病历及时反馈并督促改正D.将病历质量纳入绩效考核E.加强对医务人员的病历书写培训答案：ABCDE。通过建立体系、定期检查、反馈督促、纳入考核、加强培训等措施进行病历质量控制。三、简答题（每题10分，共30分）1.简述首次病程记录的内容及要求。内容：（1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。（2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。（3）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。要求：首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，由经治医师书写，体现对患者病情的全面分析和诊疗思路。2.简述手术同意书的重要性及主要内容。重要性：手术同意书是手术前经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。它体现了患者的知情同意权，是医患之间沟通的重要环节，有助于患者了解手术风险和可能出现的情况，减少医疗纠纷的发生，同时也是医疗活动合法性和规范性的重要依据。主要内容：（1）术前诊断：明确患者当