2026年头颅CT检查报告单模板

2026年头颅CT检查报告单模板【基本信息】检查日期：2026-03-17检查设备：GERevolutionApex256层能谱CT扫描参数：120kVp，350mAs，层厚0.5mm，螺距0.984，矩阵512×512，扫描时间0.75s，迭代重建ASiR-V50%，脑窗WW80HU、WL40HU，骨窗WW4000HU、WL600HU，灌注扫描40s，延迟扫描5min。对比剂：碘美普尔400mgI/ml，用量65ml，流率5ml/s，生理盐水30ml跟注。患者体位：仰卧，头先进，眶耳线垂直扫描床，以听眦线为基线，范围自枕骨大孔下缘至颅顶。【影像所见】第一章脑实质1.1双侧大脑半球对称，灰白质分界清晰，CT值皮层35–38HU，髓质28–30HU，无局灶性密度异常。1.2基底节区：尾状核头、壳核、苍白球、丘脑CT值对称，无钙化或低密度灶；内囊后肢宽度左侧5.2mm、右侧5.1mm，走行自然。1.3海马：侧脑室颞角未见扩大，海马头部厚度左侧4.8mm、右侧4.9mm，密度均匀，边缘锐利。1.4脑干：中脑、脑桥、延髓形态及密度正常，第四脑室居中，前后径11mm。1.5小脑：半球及蚓部对称，小脑叶沟回清晰，CT值32HU，无占位或出血。1.6脑室系统：双侧侧脑室前角间距18mm，三脑室横径5mm，导水管通畅；侧脑室体部指数（Evans指数）0.28，提示无hydrocephalus。1.7脑沟、脑裂：额、顶、枕叶脑沟宽度1–2mm，无异常增宽或变浅；外侧裂双侧对称，蝶骨平台水平裂隙宽度3mm。1.8脑灌注：以基底节层面为ROI，CBF58ml·100g⁻¹·min⁻¹，CBV3.2ml/100g，MTT4.1s，TTP8.7s，左右侧差异<5%，无低灌注岛。第二章脑血管2.1动脉期CTA：颈内动脉岩骨段、床突段、交通段及大脑前、中、后动脉显示良好，管壁光滑，无狭窄、斑块或动脉瘤；左侧A1段发育纤细，属正常变异。2.2静脉期：大脑内静脉、Galen静脉、直窦、横窦、乙状窦及颈内静脉显影均匀，无充盈缺损；上矢状窦前后径7mm，未见血栓。2.3微血管：基底节区穿支动脉显示至A2段以远3级分支，无钙化性小动脉闭塞征象。第三章颅骨与头皮3.1颅板：厚度1.5–2mm，内外板连续，无骨质破坏或增生；冠状缝、人字缝、矢状缝未见增宽或早闭。3.2蝶鞍：前后径11mm，深径8mm，鞍底骨质完整，未见侵蚀；垂体高度4mm，密度均匀。3.3乳突：双侧气房发育良好，间隔完整，无积液；鼓室盖骨质厚度1mm，完整。3.4眼眶：各壁骨质光滑，视神经管径5mm，眶上裂无狭窄；筛板、额窦、筛窦、上颌窦及蝶窦气化良好，黏膜无增厚，窦腔透亮。3.5颌面：上颌骨、颧骨、颧弓、下颌骨髁突对称，颞下颌关节间隙2mm，无脱位。3.6头皮：软组织窗示皮下脂肪层清晰，厚度5mm，无血肿或异物。第四章异常征象4.1右额叶皮层下3mm微小低密度灶，CT值22HU，边界模糊，无占位效应，考虑慢性小血管性缺血灶，建议随访。4.2左侧侧脑室后角室管膜下点状钙化，直径1mm，CT值>200HU，属生理性钙化，无临床意义。4.3枕大池轻度扩大，前后径15mm，小脑扁桃体位置低于枕骨大孔下缘2mm，未达5mm诊断阈值，考虑良性大枕大池变异。第五章定量数据5.1脑容量：基于AI自动分割，全脑体积1427ml，灰质742ml，白质685ml，脑脊液155ml，颅腔体积1732ml，脑占颅腔比82.4%。5.2骨密度：以C2椎体松质骨为内参照，CT值280HU；颅骨平均CT值1180HU，对应羟基磷灰石密度1.18g/cm³，处于同龄正常上限。5.3辐射剂量：CTDIvol38mGy，DLP620mGy·cm，有效剂量1.7mSv，低于2025年ICRP脑灌注参考水平。第六章人工智能辅助提示6.1AI-ASPECTS评分：10分，无早期缺血征象。6.2AI-ICH概率：0.3%，低于阈值，排除急性出血。6.3AI-BrainAge：预测脑年龄54岁，与患者日历年龄53岁高度匹配，提示无加速老化。6.4AI-小血管病负荷：Fazekas量表0级，无室周或深部白质高信号投影。第七章影像与临床对照7.1患者主诉短暂性左侧肢体麻木2h，NIHSS0分；影像未见急性梗死或出血，与症状不符，考虑短暂性脑缺血发作（TIA）可能。7.2既往高血压病史8年，控制良好（130/80mmHg）；影像提示右额小缺血灶，与慢性高血压小血管改变一致。7.3实验室：空腹血糖5.1mmol/L，低密度脂蛋白2.3mmol/L，同型半胱氨酸9μmol/L，均在目标范围，不支持代谢性脑病。第八章风险提示与建议8.1右额小缺血灶虽无急性表现，但提示小血管病早期，建议每年复查头颅MRI（SWI+FLAIR）评估微出血及白质变化。8.2枕大池轻度扩大需结合临床，若出现枕部疼痛、平衡障碍，建议行颅颈交界区MRI薄层扫描排除Chiari畸形。8.3本次CT灌注正常，但TIA患者未来90d卒中风险达10%，建议启动ABCD²评分管理，必要时抗血小板二级预防。8.4辐射敏感器官晶体剂量0.8mSv，低于年度限值，但年轻患者重复检查时建议采用低剂量协议（80kVp+SAFIRE迭代）。第九章技师与医师双签扫描技师：李**（执业编号：CT-2025-0187）扫描技师：李**（执业编号：CT-2025-0187）诊断医师：王**（执业编号：MD-2023-0421，神经影像亚专科）诊断医师：王**（执业编号：MD-2023-0421，神经影像亚专科）审核时间：2026-03-1711:42【附加说明】9.1本报告基于2026年ISNR、ACR及中国医师协会神经影像专委会联合发布的《成人头颅CT诊