循证医学讲稿-系统综述

第五章系统综述

第一节概述

一、概念、特点和类型

(一)概念

L综述(review)综述是指就某一时间内，针对某一专题，对大量原始研究论

文中的数据、资料和主要观点进行归纳整理、分析提炼而写成的论文。它属于二

次研究文献，专题性强，涉及范围较小，具有一定的深度和时间性，能反映出这

一专题的历史背景、研究现状和发展趋势，具有较高的情报学价值。

2.系统综述(systematicreview,SR)系统综述是针对某一医疗卫生领域具体问

题，按照一定的标准检索文献，系统、全面地收集与问题有关的原始研究文献,

采用临床流行病学评价文献的原则和方法对纳入研究文献进行质量评价,对符合

质量要求的文献进行统计分析，得出综合结论的一种文献研究方法。

3.Cochrane系统综述Cochrane系统综述是指在Cochrane协作网相应评价

小组指导下，严格遵循Cochrane系统综述手册(Cochranereviews,

handbook)相关规定完成并在Cochrane图书馆发表的系统综述。它是系统

综述的一种特殊形式。

(二)特点

L属于对某个主题所有原始研究文献进行分析、整理和综合的二次研究。2.属于

回顾性研究。

3.属于流行病学中的观察性研究。

4.过程依照一定的标准化方法，尽可能减少偏倚。

5.研究对象不是人群而是独立开展的大量单个研究文献。

6.定期更新。

（三）类型

L按性质分类按性质不同可分为定量系统综述和定性系统综述。若包含对具有同

质性的多个研究进行的Meta分析，称为定量系统综述；若仅包含对不具有同质

性的多个研究进行的描述性分析，称为定性系统综述。

2.按应用领域分类按应用领域不同可分为基础研究系统综述、临床研究系统综述、

公共卫生系统综述等。

3.按方法学分类按方法学不同可分为随机对照试验系统综述、队列研究系统综述、

病例对照研究系统综述、诊断试验系统综述等。

二、目的与用途

L系统综述所获结论更真实、可靠，可为临床实践提供可靠依据。

2.对医疗干预措施作出有效、无效或不确定的结论，有利于引导临床科研进行科

学选题。

3.促进有效处理措施的推广应用，使无效或有害的措施停止使用。

4.促进研究成果及时转化和应用。

5.更好地利用有限的医疗卫生资源为患者服务，改善医患关系。

6.为制定临床工作指南和临床决策提供依据。

三、系统综述和传统综述

（一）系统综述

系统综述是针对某一主题，通过全面收集关于该主题所有相关的原始文献研究资

料，对其逐个进行严格评价和分析，综合整理，得出综合结论的方法。系统综述

对于研究的检索，决定纳入哪些研究，排除哪些研究有明确的原则体系。由于这

些原则的设置以及数据分析得出的结论中有主观成分的存在，系统综述不是绝对

客观的，但是，所有的决定都有明确规定，机制是透明的。

(二)传统综述

传统综述(traditionalreview)，或称为叙述性综述(narrativereview)，是指

特定领域的某个专家阅读同一个主题的研究，综合研究结果，得出一个结论，这

类综述(述评)有一些局限性。

(三)系统综述和传统综述关系

1.共性系统综述和传统综述都属于文献综述，两者在目的与资料的时间性上是相

同的。

(1)目的：提供新信息，让读者在短时间内了解某专题的研究概况和发展方向，

获得解决某一临床问题的方案。

(2)资料时间性：回顾性、观察性，可能存在偏倚。

2.区别20世纪90年代之前，综合来自多个研究结果的工作基本上属于传统综

述，两者的区别见表

5-le

表5-1系统综述和传统综述的区别

3.Cochrane系统综述与一般系统综述由于Cochrane协作网有严密的组织管

理和质量控制系统，严格遵循Cochrane系统综述手册，采用固定的格式和内

容，统一的系统综述软件(RevMan)录入和分析数据，撰写系统综述计划书和

第二节系统综述设计与实施

不同的学术组织对系统综述有不同的要求和规定,Cochrane系统综述有非常严

格的制作程序和要求，是循证医学高级别证据之一。下面以Cochrane系统综

述为例说明设计与实施过程。

一、前期准备

l.Cochrane系统综述的制作者必须经过统一培训合格后才能制作系统综述。

2.Cochrane系统综述必须由分工合作的团队来完成。实性。

3.Cochrane系统综述的作者需具备良好的英文阅读与写作能力并熟悉

RevMan软件的使用方法。

4.查询注册情况。

5.安排工作时间。

二、确定选题与注册

（一）选题目的

确定系统综述的研究目的是决定其选题要素的关键，而清晰明确的研究问题能为

设计与实施过程提供策略指导，包括纳入研究、检索和选择研究或数据、严格评

价研究、结果分析和解释等。

（二）选题原则

L实用性系统综述为临床实践提供决策依据，特别适用于仅靠单个临床研究结果

难以确定某些干预措施的利弊，或在临床应用过程中存在较大争议的问题。

2.必要性系统综述关注的临床问题应具有研究价值，研究者应根据个人专长首选

疾病负担重、国家或地区的重大健康问题中的某个具体问题进行深入研究。

3.科学性系统综述选题应有科学依据表明研究结果有可能解决有关的临床问题。

4.创新性系统综述选题应具有创新性。应考虑拟选题目是否与已经存在或正在进

行的系统综述相比有创新之处，避免重复。

5,可行性确定系统综述题目之前，一定要考虑设计实施的可行14,即做好前期准

备工作。

（三）选题要素

系统综述解决的问题比较专一，涉及的研究对象、设计方案以及干预措施需相似

或相同。因此，一个完整的系统综述问题应该详细说明以下要素：研究对象、干

预措施、对照措施、结局指标，即PICO原则。

需要注意的是，没有必要对每个要素都进行同等精确的定义，一般来讲，定义越

是精确的要素，越是系统综述研究的焦点。

（四）选题范围

选题范围可宽可窄，但应注意以下两点：

1.选题范围过窄有可能提高系统综述的同质性，但不适用于复杂环境、人群以及

干预措施的选择，并使所获资料或纳入研究较少，推广价值受到限制，甚至可能

得到错误或偏倚的结论。

2.选题范围过宽有可能适用于复杂环境、人群以及干预措施的选择，使所获资料

或纳入研究较多，实用性和推广价值较好，但提高了系统综述的异质性，可能使

研究结果难以解释，而且相对于较窄的选题会消耗更多的资源和时间。

（五）选题注册

确定题目后，需要与Cochrane相关评价小组联系，表达研究兴趣。Cochrane

系统综述小组经过2~3周的评审，若同意注册，将会通过E-mail发送题目注

册表，否则，

提出建议修改题目，或告知另换题目或参加系统综述相关知识技能培训。

（六）选题变更

原则上，选题应在系统综述计划书中确定，但随着研究过程中证据的积累，有时

需要适当修改先前提出的研究问题。为了避免选题变更后出现偏倚，在改进立题

时需要考虑以下问题：

1.修改研究问题的动机是什么。

2.研究问题变更后，检索策略是否仍合适（尤其是已执行的检索策略X

3.数据收集是否适于变更后的研究问题。

三、撰写与发表计划书

系统综述的题目获得批准注册后，作者开始撰写系统综述计划书。计划书

（proto-col）又叫研究方案，Cochrane系统综述小组将会在计划书形成期间

免费提供相关培训I、软件、制作流程和模板等信息，帮助作者完善计划书。同时，

提供有关检索策略、方法学实施计划和内容的建议。

（一）计划书内容

Cochrane系统综述计划书有统一的格式，有的专业组还提供固定模版，其主要

内容包括背景、目的和方法。

系统综述计划书与全文内容比较，区别在于前者没有结果、讨论、结论和摘要等，

见表5-3.

表5-3Cochrane系统综述计划书与全文内容比较

L背景研究背景(backgroud)主要是提出选题依据，描述研究问题的重要性

及不确定性、干预措施可能有效的作用机制等。主要内容如下：

(1)研究情况描述：包括：①基本概念：对拟研究疾病或健康问题进行简明扼

要准确地定义，一两句话即可；②流行病学：应基于全球视角，说明拟研究疾病

或问题的危害性和重要性；③危险因素：指与疾病发生、发展相关的主要危险因

素，以及其与不同治疗方案选择的相关性；④临床诊断标准：简要介绍疾病或健

康问题相关的目前公认的诊断标准，注意鉴别诊断和排除要点：⑤现有治疗方案

及存在的问题：治疗方案的选择、适用条件及局限性。

(2)干预措施的描述：若干预措施是药物，应当描述临床用药的剂量范围、代

谢、效果、持续时间等；若是非药物，应描述其定义、作用机制等。

(3)制作系统综述的必要性：如对同一临床问题有结论不同的证据或证据质量

不高不足以确定研究结果的临床价值。

2.目的应该尽量简明准确地表述系统综述制作的主要目的，明确关注干预措施对

某疾病或健康问题的具体治疗效果。

3.方法方法学是撰写计划书的重点，其主要内容包括确定纳入与排除标准、制定

文献检索策略、数据收集和分析的方法。

(二)评审和修改计划书

计划书完成后，经过评价小组审阅，编辑组内外方法学和同行专家评审，根据其

修改意见和建议，再做修订，而后再送审，直至符合发表要求为止。

（三）发表计划书

计划书经过Cochrane系统综述小组内外3~5位评审专家审评及多次修改完善,

同意后方能发表在Cochrane图书馆。

（四）更改计划书

原则上，应按照计划书事先设定的方法进行操作，确实需要修改时，必须报告所

有改变的细节。

四、制作系统综述正文

系统综述强调计划在先，制作时应根据已发表的计划书所描述的方法进行操作，

其制作要点如下：

（一）确定纳入标准和排除标准

L研究对象类型

（1）选择研究对象要使用明确的标准来界定疾病或所关注的状况、疾病或健康

问

题的种类或亚型。包括:疾病的诊断标准；研究对象最重要特征，如年龄、性别、

种族、疾病类型及病程、研究实施场所（研究机构X诊断主体以及需要排除的

研究对象等。

（2）应尽可能避免相关研究被不恰当的筛选标准排除掉。

研究对象类型要点见表5・4。

表5-4研究对象类型要点

2.干预措施和对照措施类型干预措施和对照措施内容包括：相关措施使用的具体

强度、频率，实施方式，实施主体，以及是否需要对实施者进行培训或实施者资

质等。干预措施和对照措施类型要点见表5・5。

表5-5干预措施和对照措施类型要点

3.结局指标结局指标主要涉及三方面：

（1）确立结局指标：包括评估有利效应和不良反应的结局指标，事先在计划书

中确立结局指标可发现原始研究的不足，提醒未来研究应该关注的焦点。

（2）确立结局指标测量方式。

（3）确立结局指标测量的时间：不同的测量时间会影响系统综述结果，可根据

各专业的具体情况而定。

4.设计方案类型系统综述的研究设计方案类型选择原则是根据研究目的，选择能

回答所关注问题的研究设计类型，优选当前方法学质量较高的研究设计类型。

（二）检索文献

L制定检索策略明确检索来源名称、检索起止时间和文献语种后，可参考与所

研究问题相关、已发表的系统综述（尤其是Cochrane系统综述）检索策略，

根据PICO原则进行检索。通常需要进行预检索，根据检索结果不断修正完善检

索策略。

2.常用数据库为制作系统综述进行的计算机检索应包括以下数据库：Cochrane

图书馆试验注册库、相关专业数据库、MedLine.EMBASE和试验在研数据库。

同时，尽可能补充检索其他资源，如灰色文献（内部报告、会议论文等1

（三）筛选文献

L筛选文献步骤根据事先拟定的纳入和排除标准，从收集到的所有文献中选取能

够回答研究问题的文献，应分三步进行：

(1)初筛：根据检索出的引文信息如题目、摘要筛除明显不合格的文献，对肯

定或不能肯定的文献应查出全文再进行筛选。

(2)阅读全文：对可能合格的文献资料，应逐一阅读和分析，以确定是否合格。

(3)与作者联系：一旦被排除的文献将不再录用，因此有疑问和有分歧的文献

应先纳入，通过与作者联系获得全面信息后再决定取舍。

2.注意事项文献选择和纳入是一个主观判断过程，因此该环节最容易出错，应尽

量减少错误和偏倚，其中一个办法是由一个以上的人来分别进行初筛和全文筛选,

独立地做出决定然后将其结论进行比较。结论不一致时通过讨论来解决分歧。

如果讨论仍然不能解决分歧，让第三方来进行判断和仲裁。

(四)研究质量评价

研究质量评价(assessmentofquality)是评估单介研究在设计、实施和分析

过程中，防止和减少偏倚或系统误差的情况，也称为“方法学质量评价

(assessmentofmethodo-logicalquality几Cochrane协作网提供的评价

工具较为完善，有关随机对照试睑、观察性研究和诊断试验研究的评价工具详见

第四章证据评价相关内容。

(五)提取数据

设计数据提取表，可按照事先明确定义的选择标准自行设计数据提取表，或按照

Cochrane协作网专业小组提供的数据提取表格，由专业与非专业人员相结合，

两人或更多人共同提取纳入研究报告相关数据或从原始研究作者处获得。

(六)数据分析

系统综述的数据分析包括定性分析和定量分析两个方面，定性分析主要针对每个

研究的特征、与偏倚评价相关的指标、干预措施和设计方法等进行综合分析；定

量分析包

括定量描述和定量合并，并不是所有研究都能进行定量合并，只有当原始研究间

具有可接受的同质性时，合并才是合理的。

（七）解释结果

系统综述结果的解释应着重考虑以下几个方面：

L主要结果总结简单归纳所有重要结局指标的结果，包括有利结果和不利结果

（不良反应等），并给出重要结局指标的证据质量。

2.证据的总体完整性和适用性明确说明证据的适用人群；重点解释证据在特定环

境下不适用的原因：生物学差异、文化差异、对干预措施依从性的差异；探讨应

怎样使用干预措施才能获得收益、风险、负担和成本的平衡。

3.证据质量这部分应着重从总体上客观评价纳入试验的质量。此外，可从以下几

个方面进行探讨侧面说明证据强度观察到的效果有无统计学意义，大小如何；

研究间效果的一致性如何；是否存在剂量反应关系；是否有其他来源的间接证据

支持该推断。

4.系统综述可能的偏倚或局限性该部分可从以下几方面坦诚告知本系统综述可

能存在的偏倚和局限：检索策略是否全面；是否iS行质量评价；研究的选择和纳

入的可重复性；分析是否恰当；是否评价发表偏倚等。

5.与其他研究或系统综述的异同与其他研究或系统综述的相同点和不同点及解

（八）讨论结论

建议采用EPICOT格式来讨论系统综述结论对临床应用的推荐意见。

E（evidence,证据）：目前的证据是什么。

P（population,人群）：目标人群的疾病分布特征，包括诊断措施、疾病阶段、

并发症、危险因素、性别、年龄、种族、特定的纲人和排除标准、临床环境。

Kintervention,干预措施）：所研究干预措施的类型、频次、剂量、疗程、预

后因素。

C（comparis。。对照）：未来研究应采取的对照措施，如安慰剂、常规护理、

替代的治疗或管理。

0（outcome,结局上研究者所需要测量、改善和获取的临床或患者相关结局指

标，需要使用的测量方法。

T（timestamp,时间标记上文献检索的日期或推荐的日期。

（九）评审与修改全文

全文完成后提交至相关Cochrane系统综述小组编辑部，接受3~5名同行专家

和用户评审。作者按照修改意见和建议修改全文，经相关人员复审，复审合格后

才能在Co-chrane图书馆上发表全文。

五、发表系统综述全文

（一）报告规范

清楚、明确、信息量充分的报道系统综述对研究人员和系统综述的使用者都至关

重要。已有证据显示采用标准化的格式可提高研究的报告质量。Cochrane协作

网使用PRIS-MA声明来规范报告质量，包括一个清单和一个流程图，见表4・16、

图4・1。

（二）注意事项

L如果系统综述在两年内没有按计划书完成，则该系统综述应从Cochrane综

述数据库中撤出。除作者中止系统综述之外，其他情况下撤出一份系统综述都会

在某一期Cochrane系统综述数据库中发表剔除通知。撤出的系统综述的信息

将会在Cochrane系统综述小组中传达。

2.完成的系统综述若想在国际英文杂志上发表，必须事先经过相关小组同意。为

确保权威性和质量，维护其版权，Cochrane协作网规定，未经相关小组授权，

任何作者不得擅自将已注册的系统综述以任何形式提前或重复发表。

六、更新系统综述

定期更新系统综述是Cochrane系统综述与其他系统综述的主要区别之一。

L发表后的系统综述要随时接受反馈意见和信息，并作出相应修改和完善。

2.每年均应查询是否有新的临床试验，如果有，应根据系统综述的全过程重新进

行评价，报告新的结果。

第三节系统综述常见偏倚及其控制

一、系统综述常见偏倚

（一）准备阶段

1.斐金来源偏倚指因利益冲突而影响系统综述的真实性。例如：制药公司赞助的

研究往往不会接受阴性结果报告，使报告结果产生潜在偏倚。

2.团队人员偏倚指项目组人员配置结构不合理而影响系统综述整个设计与实施

的质量控制。

（二）选题阶段

L兴趣偏倚指作者大量参考与自己观点一致的资料影响背景资料的全面性而影

响报告质量。

2.选题范围偏倚指选题过宽或过窄而影响系统综述的真实性和实用性等。

(三)检索文献阶段

L发表偏倚(publicationbias)指研究者在根据研究目的收集相关资料时，往

往较易收集到有阳性结果的资料，或者说阳性结果的文章容易被发表，而阳性结

果的文章不易被发表，从而造成的偏差。发表偏倚是系统综述偏倚中最难克服，

影响程度也是较大的。

2.语种偏倚(languagebias)指将检索限定在某种语种所引起的偏倚。因为语

言障碍和信息资源所限造成的系统综述结果偏倚十分常见。

3.数据库偏倚(databasebias)当前没有一种数据库能全面收录所有已发表的

医学文献，而各国文献收录的标准均有差异。

4.查找偏倚指检索词不当或者检索策略失误导致的偏倚。

(四)选择文献阶段

1.选择者偏倚指因选择者筛选文献时受主观意愿的影响，纳入研究不准确而产

生的偏倚。

2.纳入标准偏倚指因文献的选择标准不准确产生的偏倚。

(五)提取数据阶段

1.提取者偏倚指研究者提取数据不准确产生的偏倚。

2.质量评分偏倚纳入研究的方法学质量评分不恰当导致偏倚。

3.报告偏倚指纳入的研究为提供所需数据所致的偏倚。特别是当一些研究有多

个结局变量，但纳入文献只报告了有统计学意义的结局变量时，应考察是否存在

报告偏倚。

（六）纳入研究本身偏倚

1.选择性偏倚（selectionbias）指随机分组过程中产生的偏倚。

2.实施性偏倚（performancebias））指在提供给研究对象干预措施时存在系统

的偏差。

3.测量性偏倚（measurementbias/detectionbias/ascertainmentbias）是

指结局测量时组间差异引起的偏差。

4.退出性偏倚（withdrawalbias）也称排除偏倚（ex如sionbias），是指试验

的各试验组中研究对象退出试验而产生的差异。

（七）定期更新阶段偏倚

追踪文献偏倚指由于对既定研究结果的认同，不能客观评价新的研究结果价值而

产生的偏倚。

二、系统综述的偏倚控制措施

（一）准备阶段的偏倚控制

l.Cochrane协作网要求作者在计划书中写明资助来源，报告任何可能影响判断

的利益冲突，包括来自个人、政治、学术和其他可能的冲突以及经济冲突。

2.根据综述的研究目的和研究领域，选定各相关领域专业人员，其中方法学专家

起到关健作用。另外参与者应经过统一培训，以减少后续工作的随意性，保证数

据可靠性。

（二）选题阶段偏倚控制

有关拟研究问题的背景资料需要由两介以上人员进行搜集核对分析;对制作系统

综述的工作能力作出客观评价；依据选题原则评估拟立题目的实用性、科学性、

必要性、可行性、创新性。

（三）检索文献阶段偏倚控制

L制定检索策略，进行全面检索系统综述的文献来源渠道明确，在电子检索过

程中按照检索需要和标准制定科学规范的检索策略查找文献，可以大大减少检索

过程中的偏倚。其具体措施是：

（1）文献资源的来源广泛，文献检索方式多种多样。

（2）制定科学规范的电子检索策略。

2.数据分析处理过程中对发表性偏倚的识别和控制系统综述在数据处理过程中

特别对发表性偏倚进行识别、控制。例如：检查是否存在发表性偏倚采用漏斗图

（fun-nelplot）进行分析。

（四）选择文献阶段偏倚控制

系统综述为减少文献筛选时的选择性偏倚，可采取以下措施：

1.制定科学统一的文献纳入和排除标准，根据标准而不是依据作者偏好选择研究。

2.由两个研究者按照标准先独立地进行选择，然后进行核对，如有不同意见则由

第三人（最好是专家）决定，或通过讨论解决。

3.数据处理过程中进行敏感性分析。敏感性分析主要包括：选用不同模型时效应

合并值点估计和区间估计的差异，考察结论有无变化；按研究质量评价标准从纳

入的文献中剔除质量差的文献后重新进行Meta分析，考察结论有无变化；改变

纳入和排除标准，考察结论有无变化。如果改变较大，则应警惕是否有偏倚；如

果变化不大，则表示结论是比较稳定的。

（五）提取数据阶段偏倚控制

L两个研究者独立进行数据提取和质量评价，不同意见通过讨论解决或由第三者

2.严格按照临床流行病学或循证医学相关方法和原则进行质量评价。

3.合理设计用于提取数据信息的表格。

（六）所纳入研究的偏倚控制

系统综述对纳入的研究要根据科学统一的标准进行方法学质量评估，排除低质量

文献，将符合条件的高质量研究结果进行合并、定量处理（Meta分析），从而

在较大程度上减少偏倚，避免明显的错误发生，所以进行方法学质量评估是判断

研究质量的标准之一。随机化和分配隐藏是避免选择性偏倚的最好办法。同样,

避免实施性偏倚和测量性偏倚的有效方法是对医生和患者甚至研究者等实施盲

法。因此，使用盲法与否可作为评估研究质量的标准之一。

（七）定期更新阶段

追踪文献使用盲法对新的研究进行纳入、评价等，避免人为因素影响。

第四节系统综述证据评价

一、是否清楚描述了所关注的问题

应该很容易鉴定出系统综述所研究的干预措施、疾病和目标人群。

二、是否纳入正确的研究类型

例如评价多数干预措施疗效的最好方法是随机对照试验，尤其是对药物疗效的评

价。

三、是否广泛地进行了检索

检索范围越大则选择性偏倚的可能性越小。

四、重要的相关文献是否被遗漏

检索文献是一项技术性较强的工作，最好由经过培训的专业人员完成。仅通过有

限信息，很难确定系统综述的作者是否系统、全面直找了所有的相关研究。

五、文献纳入和排除的标准是否合适

如果纳入研究的偏倚因素太多，往往给分析潜在偏倚和评估效应量造成困难，甚

至可能导致系统综述的结论不准确；同样，应该纳入的研究没有被纳入，则会造

成信息偏倚，也会影响系统综述结论的准确性。

六、是否对纳入研究进行了严格的质量评价，潜在偏倚的分析是否准确

这是系统综述