2025年跌倒坠床压疮考核试题(+答案)

2025年跌倒坠床压疮考核试题(+答案)一、单项选择题（每题2分，共20分）1.下列哪项不属于Morse跌倒评估量表的评估内容？A.近期跌倒史（1个月内）B.静脉/肝素锁C.步态/移动能力D.视力障碍答案：D（Morse量表评估项包括：跌倒史、二次诊断、使用助行器、静脉/肝素锁、步态/移动能力、精神状态，视力障碍未纳入）2.Braden压疮风险评估量表中，“完全不能自主改变体位”对应的“活动能力”评分是？A.1分B.2分C.3分D.4分答案：A（Braden活动能力评分：4分=完全活动；3分=轻度受限；2分=重度受限；1分=完全不能活动）3.跌倒高风险患者的床头标识应为？A.蓝色B.黄色C.红色D.绿色答案：C（通常红色为高风险标识，黄色为中风险，蓝色为低风险）4.压疮1期的典型表现是？A.局部皮肤完整，出现指压不变白的红斑B.表皮或真皮受损，形成表浅开放性溃疡C.全层皮肤缺失，可见脂肪但无骨骼/肌肉暴露D.全层皮肤和组织缺失，暴露骨骼/肌腱或肌肉答案：A（1期为非苍白性红斑，2期为部分皮层缺失，3期为全层皮肤缺失至脂肪层，4期为全层缺失伴深层组织暴露）5.对使用约束带的患者，护理记录应至少每几小时评估1次？A.0.5小时B.1小时C.2小时D.4小时答案：C（约束带使用需每2小时评估局部血液循环、皮肤完整性及患者舒适度）6.患者入院时Morse评分为50分，应采取的预防措施不包括？A.床头悬挂高风险标识B.24小时专人陪护C.指导使用床栏并固定D.减少夜间病房照明避免刺激答案：D（夜间需保持适度照明，避免因光线不足导致跌倒）7.压疮预防中，“使用气垫床”属于哪种干预措施？A.减少压力B.减少剪切力C.减少摩擦力D.改善营养答案：A（气垫床通过分散压力降低局部组织受压）8.患者坠床后出现意识丧失、呕吐，现场急救首要措施是？A.立即将患者搬回病床B.开放气道并评估呼吸C.检查有无肢体骨折D.测量血压和心率答案：B（坠床后需优先评估生命体征，意识丧失者需首先开放气道，确保呼吸通畅）9.下列哪类药物不会增加跌倒风险？A.利尿剂B.质子泵抑制剂C.镇静催眠药D.抗精神病药答案：B（利尿剂可能导致体位性低血压，镇静催眠药和抗精神病药影响平衡能力，质子泵抑制剂与跌倒无直接关联）10.压疮高危患者（Braden≤12分）的翻身间隔时间应为？A.每1小时B.每2小时C.每3小时D.每4小时答案：A（Braden≤12分为极高风险，需每1小时翻身；13-14分每2小时，15-18分每3小时）二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.跌倒的直接危险因素包括？A.地面湿滑B.床栏未拉起C.患者穿拖鞋D.夜间无人陪护答案：ABCD（环境因素、防护措施缺失、患者着装及陪护情况均为直接危险因素）2.压疮的易发生部位包括？A.骶尾部B.耳廓C.内踝D.肩胛骨答案：ABCD（骨隆突处均为压疮好发部位，如骶尾、足跟、耳廓、肩胛骨、内外踝等）3.预防坠床的措施包括？A.指导患者使用床栏B.必要时使用约束带C.调整床高至最低位D.夜间将患者转移至离护士站近的病房答案：ABCD（均为坠床预防的常规措施）4.跌倒后需重点评估的内容有？A.意识状态B.有无头痛/呕吐C.肢体活动是否受限D.生命体征（血压、心率、呼吸）答案：ABCD（跌倒后需全面评估神经系统、骨骼系统及生命体征）5.Braden量表的评估维度包括？A.感觉B.潮湿C.活动能力D.营养摄入答案：ABCD（Braden量表包括6个维度：感觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养、摩擦力和剪切力）三、判断题（每题2分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）1.所有65岁以上患者均需进行跌倒风险评估。（）答案：√（65岁以上为跌倒高危人群，入院时需常规评估）2.压疮2期可以使用含酒精的消毒剂清洁创面。（）答案：×（含酒精消毒剂会刺激创面，2期压疮应使用生理盐水清洁）3.患者使用轮椅时，应先固定轮椅刹车再协助转移。（）答案：√（固定刹车是预防转移时轮椅滑动导致跌倒的关键步骤）4.Morse评分40分属于中风险，只需常规宣教无需特殊干预。（）答案：×（Morse评分≥45分为高风险，25-44分为中风险，需落实中风险预防措施（如标识、宣教、环境调整））5.长期卧床患者出现骶尾部皮肤紫红、压之不褪色，应判断为压疮1期。（）答案：×（压疮1期为指压不变白的红斑，紫红提示可能为深部组织损伤或2期）四、简答题（每题8分，共40分）1.简述Morse跌倒评估量表的评分标准及分级干预措施。答案：Morse量表总分0-125分，评分标准：跌倒史（1个月内）=25分；二次诊断=15分；使用助行器（如拐杖）=15分，无=0分，轮椅/卧床=10分；静脉/肝素锁=20分；步态（正常/卧床=0分，虚弱=10分，共济失调=20分）；精神状态（定向力正常=0分，躁动=15分）。分级干预：≤24分为低风险（常规宣教）；25-44分为中风险（黄色标识、环境调整、家属告知）；≥45分为高风险（红色标识、2小时巡视、必要时约束/陪护、床栏固定）。2.压疮的预防措施包括哪些核心内容？答案：①评估：入院/转科时使用Braden量表评估，动态复评（病情变化时、术后24小时内）；②减少压力：每1-2小时翻身（高风险每1小时），使用气垫床/减压垫；③减少剪切力和摩擦力：翻身时避免拖拉，抬高床头≤30°；④皮肤管理：保持清洁干燥（及时处理大小便），使用保湿剂/皮肤保护剂；⑤营养支持：评估营养状态，补充高蛋白、维生素；⑥健康教育：指导患者/家属参与预防（如主动翻身、报告皮肤不适）。3.患者发生坠床后，护士应遵循的应急处理流程是什么？答案：①立即到达现场，判断患者意识、呼吸、心跳（轻拍双肩喊姓名，无反应则触颈动脉）；②意识清醒者：询问主诉（疼痛、头晕等），检查有无肿胀、畸形、活动受限；③意识丧失者：开放气道（头偏向一侧防呕吐窒息），呼叫医生并启动急救；④测量生命体征（血压、心率、呼吸），观察有无颅内压增高表现（头痛、呕吐、瞳孔不等大）；⑤协助医生进行必要检查（X线、CT）；⑥记录：时间、地点、经过、患者反应、处理措施及效果；⑦上报：24小时内填写不良事件报告，分析原因并改进。4.简述Braden压疮风险评估量表中“摩擦力和剪切力”维度的评分标准。答案：摩擦力和剪切力评分1-4分：4分=无明显问题；3分=有潜在问题（如移动时需轻微协助，皮肤可能受轻微摩擦）；2分=有明显问题（移动时需中到大量协助，皮肤受摩擦，床单不平整或有皱褶）；1分=有严重问题（移动时需完全协助，无法自行移动，皮肤持续受摩擦，床单有碎屑或不平整）。5.列举5项预防跌倒的环境干预措施。答案：①保持病房地面干燥（湿滑时放置“小心地滑”标识）；②病房、走廊、卫生间安装扶手（高度85-90cm）；③床栏完好并随时拉起（高风险患者双侧拉起）；④床高调整至与患者小腿高度一致（约45cm）；⑤夜间开启地灯（避免强光刺激同时保证可见度）；⑥物品固定（床头柜、椅子靠墙放置，避免阻碍通行）；⑦卫生间设置防滑垫，马桶旁安装扶手（任选5项）。五、案例分析题（共15分）案例1（7分）：患者张某，男，78岁，因“脑梗死恢复期”入院，既往有高血压病史10年，长期服用“氨氯地平5mgqd”“地西泮2.5mgqn”。入院时Morse评分：跌倒史（无）=0分，二次诊断（脑梗死）=15分，使用助行器（拐杖）=15分，静脉锁（无）=0分，步态（虚弱）=10分，精神状态（定向力正常）=0分。入院第3天夜间，患者自行如厕时未拉床栏，跌倒致左腕部肿胀、疼痛。问题：1.计算患者入院时Morse评分并判断风险等级；2.分析此次跌倒的主要原因；3.提出针对性改进措施。答案：1.评分=0+15+15+0+10+0=40分，属于中风险（25-44分）。2.主要原因：①评估后未严格落实中风险预防措施（如未强调夜间如厕需呼叫协助）；②患者使用镇静药（地西泮）影响平衡能力；③床栏未拉起（患者自行下床时未使用）；④夜间如厕时可能因光线不足或行动不便导致跌倒。3.改进措施：①动态评估：因患者使用镇静药，需重新评估Morse评分（加用镇静药可能影响精神状态，评分可能升至中高风险）；②强化宣教：告知患者/家属夜间如厕必须呼叫护士协助，不可自行行动；③环境调整：卫生间加装扶手，夜间开启地灯；④药物管理：与医生沟通调整地西泮剂量或更换为非镇静类助眠药；⑤加强巡视：中风险患者夜间每2小时巡视1次，检查床栏状态。案例2（8分）：患者李某，女，62岁，“肺癌晚期”入院，长期卧床，Braden评分：感觉（完全受限）=1分，潮湿（持续潮湿）=1分，活动能力（完全不能活动）=1分，移动能力（完全不能移动）=1分，营养（非常差）=1分，摩擦力和剪切力（严重问题）=1分。入院第5天，护士发现其骶尾部皮肤呈紫红色，触之较周围组织硬，未破溃。问题：1.计算患者Braden评分并判断压疮风险等级；2.骶尾部皮肤表现符合压疮哪一期？依据是什么？3.制定针对性护理计划。答案：1.Braden评分=1+1+1+1+1+1=6分，属于极高风险（≤9分为极高风险）。2.符合深部组织损伤期（或不可分期压疮早期）。依据：皮肤完整但呈紫色或褐红色，或有血疱