2026年内科主治医师考试临床病例试题及答案

2026年内科主治医师考试临床病例试题及答案【病例1】患者，男，58岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，活动后气促3年，加重伴双下肢水肿1周”入院。既往吸烟40包年。查体：T36.8℃，P92次/分，R24次/分，BP138/86mmHg；口唇发绀，颈静脉怒张；桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音减弱，双下肺可闻及细湿啰音；肝肋下3cm，质软，压痛（+），肝颈静脉回流征（+）；双踝部凹陷性水肿。血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaCO₂65mmHg，PaO₂48mmHg，HCO₃⁻34mmol/L。肺功能：FEV₁/FVC52%，FEV₁占预计值45%。NTproBNP1680pg/mL。胸部CT：双肺纹理增多、紊乱，肺动脉干直径32mm。一、单项选择题（每题1分，共10分）1.该患者目前最重要的诊断是A.支气管哮喘急性发作B.慢性阻塞性肺疾病急性加重C.慢性肺源性心脏病失代偿期D.左心衰竭合并肺部感染E.特发性肺动脉高压2.下列哪项不是该患者发生肺动脉高压的主要机制A.慢性缺氧性肺血管收缩B.肺血管床破坏C.红细胞增多致血液黏滞度升高D.体循环高压累及肺循环E.酸中毒加重肺血管收缩3.对该患者进行长期氧疗的指征，下列哪项正确A.PaO₂≤55mmHg或SaO₂≤88%B.PaO₂56–59mmHg伴肺动脉高压C.PaO₂60mmHg伴高碳酸血症D.只要存在呼吸困难即可E.A+B4.该患者目前不需要立即使用的药物是A.吸入性糖皮质激素/长效β₂受体激动剂B.静脉注射呋塞米C.口服螺内酯D.静脉滴注多巴酚丁胺E.低分子肝素5.若患者经治疗后pH7.48，PaCO₂50mmHg，PaO₂60mmHg，HCO₃⁻36mmol/L，其酸碱失衡类型为A.代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒B.呼吸性碱中毒C.代谢性碱中毒D.呼吸性酸中毒失代偿E.代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒6.该患者出院前评估，下列哪项指标提示预后不良A.FEV₁占预计值40%B.6分钟步行距离420mC.BODE指数3分D.过去一年急性加重次数1次E.体重指数22kg/m²7.该患者肺动脉高压的超声心动图评估，三尖瓣反流峰值速度4.2m/s，估测肺动脉收缩压约A.35mmHgB.45mmHgC.55mmHgD.70mmHgE.85mmHg8.下列哪项不是慢性肺心病右心衰竭的临床表现A.剑突下搏动增强B.肝颈静脉回流征阳性C.夜间阵发性呼吸困难D.双下肢凹陷性水肿E.颈静脉怒张9.该患者长期随访中，为减少急性加重，首选的干预措施是A.口服阿奇霉素维持B.吸入噻托溴铵C.口服N乙酰半胱氨酸D.年度流感疫苗接种E.家庭无创通气10.若患者突然出现意识模糊，血气pH7.22，PaCO₂85mmHg，PaO₂40mmHg，首要处理为A.静脉滴注呼吸兴奋剂B.立即气管插管机械通气C.高浓度面罩吸氧D.静脉注射碳酸氢钠E.雾化吸入沙丁胺醇二、多项选择题（每题2分，共10分；每题至少2个正确答案，多选少选均不得分）11.该患者发生慢性肺心病的病理生理基础包括A.肺血管重塑B.肺小动脉中膜肥厚C.肺毛细血管床减少D.红细胞增多导致血液黏滞度升高E.左心室舒张功能障碍12.下列哪些药物可降低该患者肺动脉压力A.吸入一氧化氮B.口服西地那非C.静脉滴注前列环素D.口服波生坦E.吸入伊洛前列素13.该患者急性加重期抗菌药物选择的危险因素包括A.年龄>65岁B.FEV₁占预计值<50%C.近3月内使用抗生素D.合并心脏疾病E.痰量增加伴脓性痰14.下列哪些属于该患者长期家庭无创通气的适应证A.清醒状态下PaCO₂≥50mmHgB.合并阻塞性睡眠呼吸暂停C.因高碳酸血症导致住院≥2次/年D.夜间SaO₂<88%持续5min以上E.合并肺动脉高压15.该患者肺康复的核心内容有A.下肢有氧训练B.上肢耐力训练C.呼吸肌训练D.营养支持E.心理咨询三、填空题（每空1分，共15分）16.该患者血气提示________型呼吸衰竭，其诊断标准为PaO₂________mmHg伴或不伴PaCO₂________mmHg。17.慢性肺心病X线胸片可见肺动脉段________，右下肺动脉干横径________mm。18.该患者利尿治疗首选________类利尿剂，需监测________离子及________功能。19.长期氧疗每日至少________小时，目标SaO₂________%。20.慢性阻塞性肺疾病急性加重抗菌治疗疗程一般为________天，若合并肺炎可适当延长至________天。四、判断改错题（每题2分，共10分；先判断对错，若错则划出错误部分并改正）21.慢性肺心病患者只要出现下肢水肿即应静脉注射快速利尿剂。22.吸入糖皮质激素可显著改善COPD患者FEV₁长期下降速率。23.肺动脉高压患者心电图出现SⅠQⅢTⅢ图形提示急性肺栓塞。24.长期家庭无创通气可逆转COPD患者肺功能进行性下降。25.慢性肺心病患者合并房颤时应首选洋地黄控制心室率。五、简答题（每题5分，共15分）26.简述该患者发生肺性脑病的常见诱因及早期临床表现。27.列出慢性肺心病急性加重期抗菌药物分层治疗策略（轻症、重症）。28.说明该患者出院前应进行哪些评估以降低30天再入院风险。六、计算/分析题（共10分）29.患者经治疗后复查血气（FiO₂28%）：PaO₂65mmHg，PaCO₂50mmHg。（1）计算氧合指数（PaO₂/FiO₂）并判断氧合水平（3分）。（2）若患者体重70kg，欲使PaO₂达到75mmHg，理论上需将FiO₂调至多少？（假设PaCO₂不变，呼吸商0.8，利用氧耗恒定近似计算，7分）七、综合论述题（共30分）30.结合上述病例，阐述慢性阻塞性肺疾病—慢性肺源性心脏病—右心衰竭的完整病理生理链条，并系统说明：（1）缺氧性肺血管收缩的分子机制；（2）肺血管重塑的细胞学基础；（3）右心室后负荷增加导致右心衰竭的血流动力学变化；（4）针对各环节的治疗靶点及循证医学证据（要求引用近5年国际指南或高质量RCT，给出作者、年份、期刊、主要结论）。全文不少于800字，逻辑清晰，段落分明，禁止罗列提纲。【病例2】患者，女，34岁，因“发现血压升高6年，乏力、夜尿增多1年”入院。6年前体检发现BP150/100mmHg，未规律服药。近1年出现乏力、夜尿3–4次，血钾2.8mmol/L。查体：BP168/106mmHg，BMI24kg/m²，心肺腹（–）。实验室检查：Na⁺142mmol/L，K⁺2.6mmol/L，Cl⁻96mmol/L，HCO₃⁻32mmol/L；24h尿K⁺42mmol（血K⁺<3.5mmol/L时）；肾素活性（立位）0.2ng/mL·h（参考0.65–5.0），醛固酮立位28ng/dL（参考4–31）；醛固酮/肾素比值（ARR）140（参考<20）。肾上腺CT：左侧肾上腺外侧支1.2cm低密度结节，平扫CT值–2HU，增强后轻度强化。八、单项选择题（每题1分，共5分）31.该患者最可能的诊断是A.原发性高血压伴低钾饮食B.肾血管性高血压C.原发性醛固酮增多症D.库欣综合征E.嗜铬细胞瘤32.为明确病变性质，首选的进一步检查是A.小剂量地塞米松抑制试验B.盐水输注试验C.午夜唾液皮质醇D.131IMIBG显像E.肾动脉造影33.盐水输注试验后醛固酮>10ng/dL，最可能提示A.醛固酮瘤B.特发性醛固酮增多症C.地塞米松可抑制性醛固酮增多症D.肾血管性高血压E.假性醛固酮减少症34.若患者确诊醛固酮瘤，首选治疗为A.口服螺内酯B.口服阿米洛利C.腹腔镜肾上腺切除术D.经皮肾上腺动脉栓塞E.钙通道阻滞剂35.术后第3天复查血K⁺3.2mmol/L，BP130/82mmHg，此时应A.立即静脉补钾B.停用螺内酯并口服补钾C.继续原剂量螺内酯D.减量螺内酯并监测E.静脉泵入钾镁合剂九、多项选择题（每题2分，共10分）36.下列哪些药物可干扰ARR测定结果A.螺内酯B.阿米洛利C.维拉帕米D.氢氯噻嗪E.卡托普利37.原发性醛固酮增多症患者常见的心血管损害包括A.左心室肥厚B.房颤C.脑卒中D.肾功能不全E.主动脉夹层38.醛固酮瘤的CT影像学特征包括A.平扫低密度B.延迟强化明显C.边缘光滑D.直径常<2cmE.同侧正常肾上腺萎缩39.下列哪些情况支持特发性醛固酮增多症而非醛固酮瘤A.双侧肾上腺增生B.盐水试验后醛固酮下降>50%C.肾上腺静脉取血示双侧高分泌D.家族性发病E.地塞米松可抑制40.肾上腺静脉取血（AVS）成功的标志包括A.肾上腺静脉皮质醇/外周皮质醇≥2（ACTH刺激后）B.肾上腺静脉皮质醇/外周皮质醇≥3（基线）C.醛固酮/皮质醇比值患侧/对侧≥2D.采血前停用螺内酯≥4周E.采血前清晨空腹十、填空题（每空1分，共10分）41.原发性醛固酮增多症最敏感的筛查指标是________，其常用切点为________（ng/dL）/（ng/mL·h）。42.盐水输注试验需于________时间点开始，4h内输注________mL生理盐水，输注后醛固酮<________ng/dL可排除原醛。43.醛固酮瘤患者术后血压持续升高的独立预测因素包括术前________>10年和术前________药物种类≥2种。十一、简答题（每题5分，共10分）44.简述肾上腺静脉取血（AVS）的操作要点及降低失败率的技术细节。45.列出原醛患者术前准备的核心药物、目标血压及电解质标准。十二、综合应用题（共15分）46.患者术后第1天出现BP88/56mmHg，血K⁺2.1mmol/L，肌酐96μmol/L。（1）给出最可能的诊断及鉴别诊断（5分）。（2）列出紧急处理流程（含药物剂量、给药途径、监测指标）（10分）。【试卷答案】1C2D3E4D5A6A7D8C9B10B11ABCD12BCDE13ABCDE14ABC15ABCDE16Ⅱ，<60，>5017突出，≥1518袢，钾，肾19≥15，90205–7，1021错，“即应静脉注射快速利尿剂”改为“应评估病因并酌情口服利尿剂”22错，“显著改善”改为“不能显著改善”23对24错，“可逆转”改为“不能逆转”25错，“首选洋地黄”改为“慎用洋地黄，首选钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂”26诱因：感染、镇静剂、高浓度氧、电解质紊乱、利尿过度；早期表现：昼夜颠倒、注意力不集中、轻度定向障碍、扑翼样震颤。27轻症：阿莫西林/克拉维酸或左氧氟沙星口服；重症：β内酰胺/酶抑制剂或头孢三代联合大环内酯或喹诺酮静脉。28评估：①肺功能（FEV₁、mMRC）；②过去1年急性加重次数；③6分钟步行距离；④BODE指数；⑤家庭支持；⑥吸入技术；⑦药物依从性；⑧氧疗处方；⑨疫苗接种；⑩戒烟状态。29（1）PaO₂/FiO₂=65/0.28=232mmHg，提示轻度低氧血症。（2）目标PaO₂75mmHg，需增加PaO₂10mmHg；FiO₂每提高1%约增加PaO₂7mmHg，故FiO₂需调至约30%。30全文略（已超字数，按指南详细阐述）。31C32B33A34C35D36ABD37ABCD38ACDE39AC40ACD41ARR，2042