《外科护理学》教案水电平衡

教案2012-2013学年第一学期二级学院（部）医学院教研室临床教研室课程名称及代码外科护理学课程类别专业必修课学分及总学时7分120学时授课专业班级本科护理1001主讲教师马占山职称职务教授教研室主任使用教材《外科护理学》李乐之路潜主编山东英才学院教务处制

第二章教学整体安排授课时间第四周第1-2节课时安排2授课题目(教学章、节或主题)：第二章水、电解质、酸碱代谢失衡病人的护理第一节概述第二节水和钠的代谢紊乱第三节钾代谢异常第五节酸碱平衡失调教学目的、要求（分掌握、理解、了解三个层次）：识记：1.复述等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水、水中毒、低钾血症、高钾血症、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的概念2.列举等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水、水中毒、低钾血症、高钾血症、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的病因理解：1.比较等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水、水中毒的临床表现和处理原则2.比较低钾血症和高钾血症的临床表现和处理原则3.比较代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的临床表现和处理原则运用：1.运用相关知识，识别外科常见水、电解质和酸碱平衡失调2.运用护理程序，为水、电解质和酸碱平衡失调病人制定护理计划教学内容（包括基本内容、重点、难点）：一、基本内容（一）水电解质代谢和酸碱平衡的概念。（二）体液平衡的调节和酸碱平衡的维持。（三）缺水的类型，各种类型缺水、电解质代谢失调的病因、临床表现和治疗原则。（四）各种类型酸碱平衡失调的病因、病理生理、临床表现、诊断和治疗方法。二、学习重点和难点（一）重点：容易导致体液失衡的常见病情；水电解质与酸碱失衡病人的观察与护理。（二）难点：体液平衡及酸碱平衡的调节；24小时补液量计算方法及补液原则。讨论、思考、作业：见教材中“思考题”参考资料（含参考书、文献等）：1.吴孟超、吴在德主编.黄家驷外科学.北京：人民卫生出版社，7版，2008.2.吴在德、吴肇汉主编.外科学.北京：人民卫生出版社，7版，2008.3.曹伟新、李乐之主编.外科护理学.北京：人民卫生出版社，4版，2006.教学过程设计：复习分钟，授新课90分钟，安排讨论分钟，布置作业分钟授课类型：理论课讨论课实验课练习课其他教学方式：讲授讨论指导其他教学资源：多媒体模型实物挂图音像其他填写说明：1.每项页面大小可自行添减；2.教学内容与讨论、思考题、作业部分可合二为一

备课笔记第页*1、第二章水、电解质、酸碱代谢失衡病人的护理简述本章的学习目标，重点学习如何诊断常见的水电平衡失调，酸碱平衡失调，以及如何护理等。用一张PPT介绍本章五节内容，分别是：第一节概述；第二节水和钠的代谢紊乱；第三节钾代谢异常；第四节钙、镁和磷代谢异常；第五节酸碱平衡失调*2、第一节概述人体内环境的定义：是维系细胞和各器官生理功能的基本保证，内环境的稳定主要由体液、电解质和渗透压所决定。（一）体液组成及分布和体液中主要电解质含量：主要讲解与临床密切相关的血浆中的电解质含量，如血浆中的主要阳离子Na+，主要阴离子Cl-和HCO3-，由离子引出水中离子的产生与渗透压，以及渗透压的重要意义。（二）体液平衡及调节：强调人体用一切可用手段达到液体的出入量平衡。*3、第二节水和钠的代谢紊乱【分类】根据代谢问题发生后血浆中钠水的结果分为下列4种类型1.等渗性缺水（isotonicdehydration）2.低渗性缺水（hypotonicdehydration）3.高渗性缺水（hypertonicdehydration）4.水中毒（waterintoxication）【等渗性缺水】概念：水钠成比例丢失，但这临床上往往不易判定，重要的是结果为血浆中的钠离子浓度保持在正常规范。常见病因为①消化液急性丧失，如胃肠炎的大量呕吐，②体液丢失在腹腔、肠腔、软组织等，如低蛋白造成的腹水。【低渗性缺水】概念：失钠>失水，结果为血浆中的钠离子浓度低于正常。病因多为①消化液长期丢失，②大创面慢性渗液如烧伤，③肾排出Na+过多④电解质摄入不足，补水未补盐。【高渗性缺水】概念：失水>失钠，结果为血浆中的钠离子浓度高于正常。病因：①水摄入不足，②水丢失过多如高热、出汗、烧伤、利尿。【水过多（水中毒）】病因：入水量>排水量，临床比较少见。但应警惕医源性的补液过量，这会产生医疗纠纷。【护理评估】1.健康史和相关因素（1）年龄（2）体重（3）生活习惯（4）既往史2.身体状况（1）局部（2）全身3.辅助检查（1）实验室检查（2）中心静脉压（CVP）4.心理和社会支持状况【常见护理诊断／问题】1.体液不足2.体液过多3.有皮肤完整性受损的危险4.有受伤的危险【护理目标】1.病人体液量恢复平衡，无脱水的症状和体征。2.病人体液量恢复平衡，无水中毒的症状和体征。3.病人皮肤保持完整，未发生溃破和压疮。4.病人对受伤危险的认知程度增加，并能采取有效措施加以预防，未出现受伤现象。【护理措施】1.维持充足的体液量（1）去除病因：（2）实施液体疗法：1）补多少：理论上包括生理需要量、已丧失量和继续丧失量，但实际上上述量不好准确计算，还是应根据生化指标而定。2）补什么：取决于水、钠代谢紊乱的类型，主要是血钠浓度。3）如何补：每日及单位时间内的补液量及速度取决于体液丧失的量、速度及各器官。（3）准确记录各次饮食、饮水量和静脉补液量等。（4）观察：严密观察治疗效果和注意不良反应。2.纠正体液量过多3.维持皮肤和黏膜的完整性4.减少受伤的危险【健康教育】1.高温环境作业者和进行高强度体育活动者出汗较多时，应及时补充水分且宜饮用含盐饮料。2.有进食困难、呕吐、腹泻和出血等易导致体液失衡症状者应及早就诊和治疗*4、第三节钾代谢异常【分类】1.低钾血症（hypokalemia）：血清钾浓度低于3.5mmol/L。2.高钾血症（hyperkalemia）：血清钾浓度超过5.5mmol/L。【病因】1.低钾血症常见原因：（1）摄入不足，（2）丧失增加，（3）K+向细胞内转移。2.高钾血症常见原因：（1）肾功能减退，（2）分解代谢增强，（3）静脉补钾过量或过速。【临床表现】1.低钾血症（1）肌无力。（2）消化道功能障碍。（3）心脏功能异常。（4）代谢性碱中毒。2.高钾血症表现为神志淡漠、感觉异常、乏力四肢软瘫、腹胀和腹泻等；严重者有微循环障碍的表现，如皮肤苍白、湿冷、青紫，低血压等；亦可有心动过缓、心律不齐，甚至心跳骤停于舒张期：,【辅助检查】1.低钾血症①血清钾＜3.5mmol/L；②典型心电图改变。2.高钾血症①血清钾＞5.5mmol/L。【处理原则】1.低钾血症寻找和去除引起低钾血症的原因，减少或中止钾的继续丧失；根据缺钾的程度制定补钾计划。2.高钾血症（1）立即停止输注或口服含钾药物，（2）对抗心律失常，（3）降低血清钾浓度【护理措施】1.恢复血清钾水平，增强活动耐受力（1）加强对血清钾的监测，（2）控制病因或诱因的护理，（3）控制血清钾于正常水平，（4）增加病人活动耐受力。2.减少受伤的危险。3.并发症的预防和急救*5、第五节酸碱平衡失调化学上，凡能释放出H+的物质称为酸，反之，能与H+结合的物质称为碱，酸给出质子后变成碱、而碱接受质子后变成酸。酸碱平衡：正常人体通过一系列的调节作用，使体液的酸碱度总是保持在一个相当稳定的范围内，即在pH=7.35-7.45之间的能力。Hnderson-Hasselbach方程式，动脉血中的PH与HCO3-成正比，与PaCO2成反比。1908年，劳伦斯·约瑟夫·亨德森（HendersonLJ）在研究碳酸的缓冲能力时提出亨德森方程。1916年，卡尔·阿尔伯特·哈塞尔巴尔赫（HasselbalchKA）将其写为对数形式，并用于研究血液中碳酸引起的代谢性酸中毒。这就是用于研究血液中酸碱平衡最重要的一个公式。一、代谢性酸中毒（HCO3-原发减少）1、病因①HCO3-丢失过多：胰瘘、肠瘘、腹泻②酸性物质产生过多：缺氧、休克、感染、发热③固定酸排出障碍2、临床表现①呼吸深快、呼吸肌收缩明显、R可高达40-50次②疲乏、嗜睡、感觉迟钝③面部潮红、P↑、Bp↓④肌力↓、腱反射↓、意识障碍或昏迷⑤心律不齐、急性肾功不全、休克3、诊断①病史及临床表现②血气分析：pH<7.35HCO3-<22BE负值↑二、代谢性碱中毒（HCO3-原发增多）1、病因①酸性胃液丢失过多：②碱性药物摄入过多：③低K+、④利尿剂、低Cl-2、临床表现①一般无明显症状，可有呼吸浅慢②神经、精神异常、嗜睡、谵妄，重者昏迷③可发生低钾和缺水3、诊断①病史及临床表现②血气分析：pH>7.45，HCO3->27,BE正值↑③常伴有低氯和低钾血症4、治疗①处理原发病②轻者输入NS或GNS，不需用酸性药物③补K+④严重者用0.1mol/L稀HCl纠正三、呼吸性酸中毒1、病因①呼吸中枢抑制②气道、肺病变，呼吸道梗阻③呼吸肌病变④呼吸机使用不当2、临床表现①早期：面部潮红、胸闷、呼吸困难、躁动不安、头痛、紫绀、P↑、Bp↑②后期：谵妄、昏迷、Bp↓四、呼吸性碱中毒（PaCO2↓、通气过度）1、病因①发热、创伤、疼痛、缺氧②癔病、紧张③呼吸机使用不当2、临床表现①呼吸急促、心率加快②眩晕、口周麻木、手足抽搐、肌颤.【病案分析】男，38岁，饭后饱胀不适2月，近半月呕吐隔日食物，以往有溃疡反复发作史，身体消瘦，四肢浅静脉萎缩，呼吸慢而浅，血压100/60mmHg，血氯78mmol/L，血钾3.1mmol/L，血钠124mmol/L，除溃疡病并幽门梗阻外，尚合并那些医疗诊断？可能的护理诊断？【答案】低渗性脱水低钠低氯低钾性碱中毒*6、教