临床急诊科严重创伤一体化救治要点

临床急诊科严重创伤一体化救治要点一、严重创伤一体化救治概述与核心理念1.1

严重创伤的定义与分类严重创伤是指由各种致伤因素造成的身体结构完整性破坏和功能障碍，具有伤情复杂、变化迅速、死亡率高的特点。在急诊科，我们经常遇到的严重创伤主要包括多发伤、复合伤、穿透伤和钝挫伤等类型。多发伤的定义：多发伤是指在同一机械致伤因素（直接、间接暴力，混合性暴力）作用下，机体同时或相继遭受两种以上解剖部位或器官的较严重损伤，其中至少一处损伤危及生命或并发创伤性休克。简单来说，多发伤就是

"同一致伤因素导致两个或以上解剖部位的严重损伤"，但要注意的是，多发伤不等于

"多处伤"，关键在于至少有一处损伤是危及生命的。复合伤的定义：复合伤是指由两种或两种以上不同性质的致伤因素同时或相继作用于机体所造成的损伤。比如，核爆炸时产生的光辐射、冲击波、核辐射等多种因素同时作用于人体造成的损伤。穿透伤的定义：穿透伤是指致伤物穿透体腔并伤及内脏的穿入伤。凡穿透各种体腔（脑膜腔、脊髓膜腔、胸膜腔、腹膜腔、关节腔）造成内脏损伤者均称之为穿透伤。穿透伤根据致伤物的不同，可分为锐器伤（如刀刺、玻璃割伤）和火器伤（如枪弹伤、弹片伤）。钝挫伤的定义：钝挫伤是指由钝性暴力（如撞击、挤压、坠落等）作用而引起的软组织损伤，皮肤通常保持完整，但皮下组织、肌肉、血管、神经等可能受到损伤。钝挫伤虽然皮肤表面看起来可能只是淤青，但内部器官可能已经遭受严重损伤。1.2

一体化救治的核心原理一体化救治的核心原理是

"黄金1小时"和"白金10分钟"。黄金

1

小时是指从患者受伤到得到确定性治疗的这一个小时，如果患者能够在这一小时内得到有效的救治，那么救治成功率会大大提高，死亡率和致残率就会大大降低。而在这黄金一小时中，前

10

分钟又被称作白金十分钟，这十分钟比黄金还要宝贵，因为对于一些危及生命的创伤，如心跳骤停等，在这短短的

10

分钟内进行有效的急救措施，可能就能挽救患者的生命。一体化救治的另一个核心原理是损伤控制性复苏（DCR），包括三个核心要素：允许性低血压、止血性复苏和损伤控制手术。允许性低血压是指对于非颅脑损伤的失血性休克患者，目标收缩压维持在

80-90mmHg，既能保证重要器官灌注，又避免血压过高导致再出血。止血性复苏强调早期、快速、平衡地输注血液制品，启动大量输血方案，典型比例接近

1:1:1（红细胞：血浆：血小板）。损伤控制手术则是指在患者病情危重时，先进行简单的止血和污染控制手术，而不是追求完美的一期修复。1.3

致死三联征：严重创伤患者的

"死亡三角"在严重创伤患者中，我们必须高度警惕

"致死三联征"

的出现。这是指低体温、酸中毒和凝血障碍的组合，是导致多发伤患者死亡的主要原因。低体温（核心体温＜35℃）会抑制凝血功能，增加手术出血风险，并降低心肌收缩力。创伤后大量失血、暴露、输液未加温等因素都可能导致低体温。酸中毒（pH＜7.2）是由于组织低灌注导致无氧代谢，乳酸堆积。酸中毒会进一步抑制心肌收缩力与凝血因子活性，形成恶性循环。凝血功能障碍主要表现为

APTT

延长、PT

延长、血小板计数降低，是术后出血的主要诱因。这与创伤性凝血病（TIC）、大量输血稀释、血小板耗竭、纤溶亢进等因素相关。这三者形成恶性循环：低体温和酸中毒都会加重凝血功能障碍，而凝血障碍导致的持续出血又会进一步加重低体温和酸中毒。因此，在救治严重创伤患者时，必须同时关注这三个方面，采取综合措施进行预防和治疗。二、创伤评分系统详解与临床应用2.1

损伤严重度评分（ISS）：多发伤评估的

"金标准"ISS

评分的定义与计算方法：损伤严重度评分（InjurySeverityScore，ISS）是基于简明损伤评分（AIS）建立的多发伤量化评估系统，主要用于客观反映患者解剖损伤程度。该评分将人体划分为六个解剖区域：头颈部、面部、胸部、腹部

/

盆腔、四肢

/

骨盆、体表。评分时，需找出每个区域中损伤最严重的那个部位，依据

AIS

编码赋予其

AIS

分值（1-6

分，6

分为极重度，通常致命）。然后取其中三个最高

AIS

分值的区域，将其

AIS

分值平方后相加，即为

ISS

总分。ISS

评分的临床意义：ISS

评分的范围为

1-75

分，临床意义如下：ISS≤16

分：轻伤16-25

分：重伤≥25

分：危重伤若任一区域

AIS

评分为

6

分（致死性损伤），则

ISS

直接记为

75

分(76)AIS

评分的详细说明：AIS

评分采用数字编码，从

1（轻度损伤）到

6（不可救治的损伤）。例如，头颈部

AIS

为

1

或

2

表示轻微脑外伤，AIS

为

3

表示中度创伤，AIS

为

4

或

5

表示严重创伤，AIS

为

6

表示不可救治的损伤。举个例子，一个车祸患者，头部损伤

AIS4

分，胸部损伤

AIS3

分，腹部损伤

AIS3

分，那么他的

ISS

评分就是

4²+3²+3²=16+9+9=34

分，属于危重伤。2.2

格拉斯哥昏迷评分（GCS）：神经系统功能评估GCS

评分的定义与计算方法：格拉斯哥昏迷评分（GlasgowComaScale，GCS）是评估患者意识状态的重要工具，主要用于颅脑损伤患者。该评分包括三个维度：睁眼反应、语言反应和肢体运动反应，总分范围为

3-15

分。GCS

评分的详细标准：睁眼反应（最高

4

分）：自动睁眼：4

分呼唤睁眼：3

分刺痛睁眼：2

分无反应：1

分语言反应（最高

5

分）：回答正确：5

分回答错误：4

分含混不清：3

分唯有叹声：2

分无反应：1

分肢体运动反应（最高

6

分）：遵嘱动作：6

分定位反应：5

分肢体回缩：4

分肢体屈曲：3

分肢体过伸：2

分无反应：1

分GCS

评分的临床意义：GCS=15

分：正常13-14

分：轻度颅脑损伤9-12

分：中度颅脑损伤≤8

分：重度颅脑损伤，需要立即进行气管插管等紧急处理2.3

修正创伤评分（RTS）：院前急救的快速评估工具RTS

评分的定义与计算方法：修正创伤评分（RevisedTraumaScore，RTS）是院前急救中常用的生理评分系统，整合了收缩压（SBP）、呼吸频率（RR）和格拉斯哥昏迷评分（GCS）三个关键生理指标。其计算公式为：RTS=0.9368×GCS+0.7326×

收缩压

+0.2908×

呼吸频率，分值范围

0-7.84。RTS

评分的临床意义：RTS>11

分：轻伤RTS<11

分：重伤，需要立即转运到创伤中心RTS<12

分：需要送到创伤中心RTS

评分的优势在于计算简单，可在院前快速完成，能够帮助急救人员迅速判断患者的伤情严重程度，决定是否需要转运到更高等级的医疗机构。2.4

其他评分系统简介除了上述三种主要的评分系统外，临床实践中还会用到以下评分系统：院前指数（PHI）：PHI

评分基于患者的呼吸、脉搏、血压、格拉斯哥昏迷评分和有无明显损伤五个指标，每个指标根据严重程度赋予

0-4

分，总分范围为

0-20

分。急性生理与慢性健康评分

II（APACHEII）：APACHEII

评分系统由急性生理学评分、年龄评分及慢性健康状况评分三部分构成，整合了12

项急性生理参数，包括生命体征、血气分析指标及实验室检测数据，并联合

GCS

评分进行综合量化。该评分更适用于

ICU

内的多发伤患者，总分

0-71

分。创伤与损伤严重度评分（TRISS）：TRISS

评分通过公式

Ps=1/(1+e^-b)

计算生存概率，其中b=b0+b1×(RTS)+b2×(ISS)+b3×(A)，A

为年龄参数（年龄＜55

岁时

A=0，≥55

岁时

A=1）。这些评分系统各有特点，在实际应用中需要根据具体情况选择合适的评分方法，有时还需要联合使用多个评分系统，以提高评估的准确性。三、多发伤患者的标准化评估流程3.1

初级评估（ABCDE

流程）：快速识别致命伤在急诊科，对于多发伤患者的评估必须遵循标准化的流程，确保不遗漏任何危及生命的损伤。这个流程就是ABCDE：A（Airway

气道）：首先评估气道是否通畅。观察患者是否能正常说话，有无呼吸困难、发绀、烦躁不安、声音嘶哑或无法发音。对于意识清醒且能清晰说话者，气道基本通畅；但意识障碍（GCS≤8

分）、面部

/

颈部严重创伤（如颌骨骨折、血肿压迫）、大量呕吐物或血液误吸者需立即干预B（Breathing

呼吸）：评估呼吸频率、节律和深度，观察胸廓起伏是否对称。正常成人呼吸频率为

12-20

次

/

分钟，当呼吸频率<10

次

/

分或>30

次

/

分时提示病情危重。同时监测血氧饱和度，SpO2<90%

提示低氧血症，需要立即吸氧或辅助通气。C（Circulation

循环）：评估脉搏、血压和皮肤颜色。重点关注收缩压，当

SBP<90mmHg

时提示休克可能。对于明显的外出血，立即采用直接压迫止血法，用干净的纱布、毛巾或衣物等直接按压在出血部位，保持压力直至出血停止。D（Disability

残疾）：快速进行

GCS

评分，评估意识状态。同时检查瞳孔大小及对光反射，观察双侧是否对称。如果瞳孔散大、对光反射消失，提示可能存在严重的颅脑损伤。E（Exposure

暴露）：充分暴露患者身体，全面检查伤情。这一步容易被忽视，但非常重要。需要仔细检查背部、会阴部等容易遗漏的部位，避免遗漏重要损伤。同时要注意保暖，避免低体温的发生。3.2

次级评估（CRASHPLAN）：系统排查各部位损伤在完成初级评估并处理危及生命的情况后，需要进行系统的次级评估。推荐使用CRASHPLAN方法，这是一个便于记忆的评估流程：C（Cardiac

心脏）：检查心音、心率、心律，评估有无心包填塞、心肌损伤等。R（Respiratory

呼吸）：再次评估呼吸情况，检查有无气胸、血胸、连枷胸等。特别要注意听诊双肺呼吸音是否对称。A（Abdomen

腹部）：检查腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张，评估肝脾等脏器损伤。可以进行诊断性腹腔穿刺，抽出不凝血提示腹腔内出血。S（Spine

脊柱）：检查脊柱有无压痛、畸形，评估有无脊柱骨折或脊髓损伤。对于高处坠落、车祸等高能量损伤，必须常规检查脊柱。H（Head

头部）：详细检查头部，包括头皮、颅骨、面部等，评估颅脑损伤程度。P（Pelvis

骨盆）：检查骨盆有无压痛、挤压痛，评估骨盆骨折。骨盆骨折可能导致大量出血，是创伤致死的重要原因。L（Limbs

肢体）：检查四肢有无骨折、脱位、血管神经损伤。注意检查肢体远端的血运和感觉。A（Arteries

动脉）：检查主要动脉搏动，评估肢体血运情况。N（Nerves

神经）：全面评估神经系统功能，包括肌力、肌张力、感觉等。3.3

三级评估：24

小时内的全面复查三级评估是指在患者入院

24

小时内，由高年资医师进行的全面复查。这一步骤的重要性在于，有些损伤可能在初期评估时没有表现出来，如迟发性颅内出血、脏器破裂等。三级评估包括：重复

ABCDE

评估：再次确认气道、呼吸、循环等基本生命体征详细的病史采集：包括受伤经过、既往病史、过敏史等全面的体格检查：重点关注初期评估时发现的损伤，以及可能遗漏的部位必要的辅助检查：复查血常规、生化、凝血功能等，必要时复查影像学检查制定治疗计划：根据评估结果，制定个体化的治疗方案3.4

多学科协作（MDT）：团队作战的力量对于严重多发伤患者，单靠某一个科室很难完成救治，必须依靠多学科协作（MDT）。一个完整的

MDT

团队应包括：急诊科医生（负责整体协调）、外科医生（普外、胸外、骨科、神外等）、麻醉科医生、重症医学科医生、影像科医生、输血科医生等。MDT

的启动标准包括：严重多发伤（ISS≥16

分）生命体征不稳定（SpO2<90%、RR<10

或>29、SBP<90mmHg、GCS≤12）涉及多个部位的严重损伤预计需要紧急手术的患者在实际操作中，很多医院采用

"一键启动"机制。当患者到达急诊科后，医护人员通过医院广播系统呼叫"

急诊科抢救室

666"

或类似代码，相关科室医生立即赶到急诊科集合，在

5-10

分钟内完成团队集结。这种模式大大缩短了决策时间，提高了救治效率。四、不同部位创伤的紧急处理策略4.1

头颈部创伤：脑灌注压管理与颈椎保护头颈部创伤是严重创伤中最危险的类型之一，处理不当可能导致严重的神经功能障碍甚至死亡。颅脑损伤的紧急处理：保持气道通畅：GCS≤8

分的患者需要立即气管插管，确保气道通畅。对于有颈椎损伤可能的患者，插管时要注意保持颈椎中立位。脑灌注压管理：脑灌注压（CPP）=

平均动脉压（MAP）-

颅内压（ICP）。正常情况下，CPP

需要维持在

60-70mmHg。对于颅脑损伤患者，目标是：MAP

维持在

80-100mmHgICP

控制在

20mmHg

以下CPP

维持在

60mmHg

以上降颅压治疗：当

ICP>20mmHg

时，可采取以下措施：抬高床头

30°过度通气（维持

PaCO2

在

30-35mmHg）静脉使用甘露醇（0.25-1.0g/kg）必要时进行脑室引流控制血压：避免血压过高导致再出血，但也要防止血压过低影响脑灌注。一般维持收缩压在

120-140mmHg。颈椎损伤的处理：颈椎制动：所有头颈部创伤患者都应常规进行颈椎制动，使用颈托固定。神经功能评估：详细检查四肢的感觉、运动功能，评估有无脊髓损伤。影像学检查：首选颈椎

CT

检查，评估骨折情况。对于怀疑脊髓损伤的患者，需要进一步行

MRI

检查。手术指征：对于不稳定的颈椎骨折或伴有神经功能障碍的患者，需要手术治疗。4.2

胸部创伤：连枷胸、血气胸与心脏损伤胸部创伤的特点是伤情变化快，可能在短时间内危及生命。连枷胸的处理：连枷胸是指多根多处肋骨骨折，导致胸壁失去支撑，出现反常呼吸运动。处理要点：镇痛：有效的镇痛是治疗的基础，可以使用肋间神经阻滞或硬膜外镇痛呼吸支持：给予高流量吸氧，必要时机械通气胸壁固定：可以使用胸带固定，严重者需要手术固定处理并发症：如气胸、血胸等血气胸的处理：气胸：少量气胸可以观察，中量以上气胸需要胸腔闭式引流血胸：如果胸腔闭式引流每小时引流量超过

200ml，连续

3

小时，提示有活动性出血，需要开胸手术张力性气胸：这是急症，需要立即穿刺减压，然后行胸腔闭式引流心脏损伤的处理：心脏损伤包括心包填塞、心肌损伤、心脏破裂等。心包填塞的典型表现是

Beck

三联征：低血压、颈静脉怒张、心音遥远。处理要点：心包穿刺：这是诊断和治疗心包填塞的有效方法手术治疗：对于心脏破裂等严重损伤，需要立即开胸手术循环支持：使用血管活性药物维持血压4.3

腹部创伤：空腔脏器与实质脏器损伤腹部创伤的特点是症状体征可能不典型，容易漏诊。实质脏器损伤（肝、脾、肾等）：主要表现：内出血症状，如面色苍白、脉搏细速、血压下降等诊断方法：诊断性腹腔穿刺：抽出不凝血提示实质性脏器破裂超声检查：可以快速发现腹腔积液CT

检查：是诊断腹部损伤的金标准治疗原则：抗休克治疗：快速补液、输血手术治疗：根据损伤情况选择修补或切除空腔脏器损伤（胃、肠、胆囊等）：主要表现：腹膜炎症状，如腹痛、腹肌紧张、压痛反跳痛等诊断方法：腹部

X

线：可能发现膈下游离气体CT

检查：可以发现腹腔游离气体和积液诊断性腹腔穿刺：可能抽出胃肠内容物治疗原则：抗感染治疗：使用广谱抗生素手术治疗：修补或切除损伤的脏器腹腔冲洗：清除腹腔内污染物4.4

四肢创伤：血管神经损伤与筋膜室综合征四肢创伤虽然不如头胸腹部创伤那么紧急，但处理不当也可能导致严重后果。开放性骨折的处理：止血：使用加压包扎止血，必要时使用止血带清创：在伤后

6-8

小时内进行彻底清创固定：根据情况选择外固定或内固定抗感染：使用抗生素预防感染血管损伤的处理：诊断：肢体苍白、发凉脉搏消失远端麻木、疼痛处理：止血：直接压迫或止血带修复：尽快进行血管吻合或移植抗凝：术后使用抗凝药物筋膜室综合征的处理：筋膜室综合征是由于筋膜室内压力增高，导致肌肉和神经缺血坏死。处理要点：早期识别：患肢疼痛进行性加重被动牵拉痛阳性感觉异常肌力下降紧急切开减压：这是唯一有效的治疗方法，必须在

6-8

小时内进行术后处理：观察患肢血运预防感染二期缝合伤口五、损伤控制性复苏（DCR）与大量输血方案5.1

允许性低血压：血压管理的新认识传统的创伤救治理念强调快速恢复正常血压，但最新的研究表明，对于某些患者，适当的低血压可能是有益的。允许性低血压是指对于非颅脑损伤的失血性休克患者，目标收缩压维持在

80-90mmHg，既能保证重要器官灌注，又避免血压过高导致再出血。允许性低血压的适用人群包括：穿透性躯干伤骨盆骨折伴出血其他部位的活动性出血收缩压

>70mmHg

的患者但需要注意的是，以下情况不适用允许性低血压：颅脑损伤（需要维持较高的血压保证脑灌注）儿童患者老年患者合并心脏疾病患者在实际应用中，我们需要密切监测患者的意识状态、尿量、皮肤温度等指标，评估组织灌注情况。当患者出现意识模糊、尿量减少、皮肤湿冷等表现时，需要适当提高血压目标。5.2

止血性复苏：血液制品的合理使用止血性复苏是损伤控制性复苏的核心内容之一，强调早期、快速、平衡地输注血液制品。大量输血方案（MTP）：对于严重出血的患者，需要启动大量输血方案。目前推荐的血液制品比例有两种：1:1:1

方案：红细胞：血浆：血小板

=1:1:16:4:1

方案：红细胞：血浆：血小板

=6:4:1具体操作中，1:1:1

方案相当于我国的

1U

红细胞：100ml

血浆：1U

血小板，三者均从

200ml

全血分离。这种方案的优势在于能够快速纠正凝血功能障碍，减少出血。血液制品的选择：红细胞：维持血红蛋白在

70-90g/L新鲜冰冻血浆（FFP）：纠正凝血因子缺乏血小板：维持血小板计数

>50×10^9/L冷沉淀：补充纤维蛋白原和其他凝血因子特殊情况的处理：血型不匹配：紧急情况下可以使用

O

型血加温输注：所有血液制品都应加温至

37℃，避免低体温补钙：每输注

4U

红细胞补充

1g

葡萄糖酸钙，预防低钙血症5.3

损伤控制手术：分阶段救治策略损伤控制手术是指在患者病情危重时，先进行简单的止血和污染控制手术，而不是追求完美的一期修复。这种策略的核心是

"先救命，后治病"。损伤控制手术的指征包括：严重的生理紊乱（pH<7.2、体温

<35℃、凝血功能障碍）预计手术时间超过

90

分钟需要大量输血（>10U

红细胞）合并其他严重损伤损伤控制手术的三个阶段：第一阶段：紧急手术控制出血控制污染暂时关闭腹腔（使用真空负压封闭）手术时间控制在

90

分钟内第二阶段：ICU

复苏复温纠正酸中毒纠正凝血功能障碍呼吸支持循环支持第三阶段：确定性手术当患者生理状态稳定后（通常

24-48

小时）进行确定性的修复手术关闭腹腔5.4

致死三联征的预防与处理致死三联征（低体温、酸中毒、凝血障碍）是严重创伤患者死亡的主要原因，必须积极预防和处理。低体温的预防与处理：预防措施：保持室温在

24-26℃使用加温毯所有液体加温至

37℃避免不必要的暴露治疗措施：主动复温（使用热空气复温毯）胸腔或腹腔灌洗（温盐水）体外循环复温（严重低体温时）酸中毒的预防与处理：预防措施：早期充分复苏避免过度使用晶体液维持正常血压治疗措施：改善组织灌注必要时使用碳酸氢钠（pH<7.2

时）纠正电解质紊乱凝血功能障碍的预防与处理：预防措施：早期使用止血药物（如氨甲环酸）合理使用血液制品避免大量使用晶体液治疗措施：补充凝血因子（FFP、冷沉淀）补充血小板使用止血药物必要时使用重组因子

VIIa六、2024-2025

年最新指南更新要点6.1

欧洲多发性创伤治疗指南（2025）核心更新2025

年发布的欧洲多发性创伤治疗指南带来了许多重要更新，这些更新基于最新的临床证据和专家共识。院前急救阶段的重要更新：出血控制：活动性出血必须现场止血（必要性评分

9）肢体出血采用阶梯控制：徒手压迫→加压包扎（联合止血剂）→止血带其他措施无效时，对威胁生命的出血立即使用止血带止血带应用后需定期评估是否可替换气道管理：呼吸暂停或濒死呼吸（RR<6

次

/

分钟）者必须气管插管急救人员需定期培训气道管理（包括环甲膜切开）插管后必须使用二氧化碳监测确认位置容量复苏：静脉通路失败时建立骨髓内通路院前即需防治

"致死三联征"大出血患者院前尽早给予氨甲环酸急诊科阶段的重要更新：创伤团队激活标准（ABCDE

异常）：SpO₂<90%RR<10

或>29

次

/

分钟SBP<90mmHgGCS≤12

分影像学检查：血流动力学稳定（SBP>60mmHg）者尽快行全身

CT（头至骨盆）MRI

仅限特定适应症（如脊髓损伤）避免在急诊科进行不必要的

X

线检查特殊损伤处理：张力性气胸立即穿刺减压避免使用糖皮质激素治疗颅脑损伤除非即刻救命（如火灾），否则救援前需固定颈椎6.2

中国严重创伤救治专家共识要点中国专家结合本土实际情况，制定了适合中国国情的严重创伤救治共识。院前急救要点：快速评估：采用

"3

分钟快速评估

+10

分钟系统评估"

模式，确保不遗漏致命伤(103)止血措施：肢体出血：加压包扎，必要时使用止血带骨盆骨折：使用骨盆固定带颈部血管损伤：避免盲目包扎，防止气道受压转运原则：优先转运至最近的有救治能力的医院病情不稳定者在转运途中持续救治与接收医院保持实时沟通院内救治要点：绿色通道：患者到达后立即启动绿色通道所有检查、治疗优先安排收费、挂号等手续后置办理MDT

模式：急诊科作为总协调相关科室

5-10

分钟内集结制定统一的治疗方案救治时间目标：到达医院至开始抢救：≤10

分钟完成全身

CT

检查：≤30

分钟确定性手术开始：≤2

小时（重伤）严重创伤患者从入院到手术的时间被压缩至

45

分钟内，较传统模式缩短

60%6.3

损伤控制性复苏的新进展损伤控制性复苏的理念在不断发展和完善，2024-2025

年的新进展包括：血液制品使用的新认识：全血复苏：最新研究表明，在某些情况下，使用全血可能比成分输血更有效。特别是在院前急救中，可以使用低滴度

O

型全血（LTOWB）氨甲环酸的使用：所有大出血患者都应早期使用首剂

1g

静脉注射，15-30

分钟内完成第二剂

1g

在

1

小时内静脉滴注受伤超过

3

小时不建议使用止血药物的新进展：重组因子

VIIa：在某些情况下可能有效，但需要严格掌握适应症纤维蛋白原：早期补充可能改善预后复苏技术的创新：REBOA（主动脉球囊阻断）：对于腹腔内出血，REBOA

可能是一种有效的止血方法。但需要注意的是，UK-REBOA

试验（2023）显示其可能增加死亡率，需要严格筛选患者超声引导下的操作：胸腔穿刺腹腔穿刺血管穿刺可以提高成功率，减少并发症体外膜肺氧合（ECMO）：在严重的呼吸循环衰竭时，可以考虑使用

ECMO

作为桥梁治疗6.4

特殊人群的创伤救治更新不同人群的创伤救治有其特殊性，最新指南对此进行了细化。老年患者：生理特点：储备功能下降常合并多种基础疾病对创伤的反应能力降低救治要点：更积极的复苏策略注意药物相互作用早期识别隐匿性损伤预防并发症（如深静脉血栓）儿童患者：生理特点：体表面积相对较大，易失温血容量少，对失血更敏感骨骼弹性大，可能存在

"隐匿性骨折"救治要点：维持体温使用儿童专用设备按体重计算药物剂量注意心理创伤的处理孕妇患者：生理特点：血容量增加，对失血耐受性相对较好子宫增大可能影响腹部检查易发生仰卧位低血压救治要点：左侧卧位，避免压迫下腔静脉优先保护母体生命评估胎儿情况必要时紧急剖宫产七、临床决策流程图7.1

多发伤救治临床决策流程图患者到达急诊科

↓快速评估（ABCDE）

↓生命体征稳定？

↓是

→

全面检查

+

专科会诊

↓否

→

立即抢救（ABCDE）

↓明确主要损伤

↓需要手术？

↓是

→

紧急手术

↓否

→

保守治疗

+

观察

↓术后/治疗后监护

↓病情稳定

→

转入普通病房病情不稳定

→

转入ICU7.2

各部位创伤处理决策树颅脑损伤决策树：颅脑损伤患者

↓GCS评分

↓≤8分

→

立即气管插管

↓>8分

→

维持气道通畅

↓CT检查

↓颅内血肿？

↓是

→

手术指征？

↓

是

→

开颅手术

↓

否

→

保守治疗

↓否

→

观察

+

支持治疗胸部损伤决策树：胸部损伤患者

↓呼吸困难？

↓是

→

紧急处理（气胸、血胸、连枷胸）

↓否

→

系统检查

↓生命体征稳定？

↓是

→

影像学检查

↓否

→

紧急手术腹部损伤决策树：腹部损伤患者

↓血流动力学稳定？

↓是

→CT检查

↓否

→

抗休克

+

手术准备

↓腹腔出血？

↓是

→

手术探查

↓否

→

观察

+

支持治疗7.3

常用计算公式汇总在创伤救治中，我们经常需要用到一些计算公式，汇总如下：脑灌注压（CPP）：CPP=

平均动脉压（MAP）-

颅内压（ICP）MAP=(收缩压

+2×

舒张压)÷3目标：CPP60-70mmHg休克指数（SI）：SI=

心率

÷

收缩压正常：0.5-0.7休克：>1.0修正创伤评分（RTS）：RTS=0.9368×GCS+0.7326×

收缩压

+0.2908×

呼吸频率输液量估算（烧伤）：第一个

24

小时补液量

=

体重

(kg)×

烧伤面积

(%)×1.5ml+2000ml前

8

小时输入一半，后

16

小时输入另一半格拉斯哥昏迷评分（GCS）：总分

=

睁眼反应

+

语言反应

+

肢体运动反应范围：3-15

分损伤严重度评分（ISS）：ISS=(AIS1)²+(AIS2)²+(AIS3)²范围：1-75

分记住这些公式，在临床工作中会非常有用。八、临床经验分享8.1

常见错误与防范措施1.

忽视颈椎损伤错误做法：只关注明显的伤口，忘记颈椎制动后果：可能导致脊髓损伤，造成截瘫防范措施：所有高处坠落、车祸患者都要常规颈椎制动2.

过度补液错误做法：血压低就大量快速补液后果：加重出血，诱发致死三联征防范措施：采用限制性复苏，非颅脑损伤患者收缩压维持

80-90mmHg3.

延误手术时机错误做法：过分强调检查，错过手术时机后果：患者因出血过多死亡防范措施：遵循

"抢救生命第一，保护功能第二"

的原则4.

忽视多发伤错误做法：只看到明显的损伤，遗漏隐蔽伤后果：导致严重并发症防范措施：全面体检，必要时反复检查5.

单人作战错误做法：不及时呼叫支援，单打独斗后果：延误救治，增加死亡率防范措施：早期启动

MDT，团队协作6.

忽视保暖错误做法：为了检查方便，长时间暴露患者后果：导致低体温，加重凝血功能障碍