医院内部控制手册全册

医院内部控制手册全册不合理、信息系统安全、财务状况、合同管理、医疗质量与安全、廉政风险等。风险识别可采用文件审查、访谈、研讨会、流程梳理、历史数据分析、检查清单等方法。各部门应定期组织本部门的风险识别工作。**3.2风险分析**对识别出的风险，医院应从风险发生的可能性（概率）和一旦发生可能造成的影响程度两个维度进行定性和定量分析，评估风险等级。1.定性分析：对风险的性质、潜在影响进行描述和判断，如“高”、“中”、“低”。2.定量分析：在数据支持的情况下，对风险发生的概率和影响程度进行量化评估，如采用概率分布、敏感性分析等方法。风险分析应考虑单一风险的影响，也要考虑多个风险因素叠加的综合影响。**3.3风险应对**根据风险分析的结果，医院应确定相应的风险应对策略：1.风险规避：当风险发生的可能性极高且影响程度极大，且无有效控制措施时，考虑放弃或改变原有计划以避免风险。2.风险降低：采取控制措施降低风险发生的可能性或减轻风险造成的影响，这是医院风险管理中最常用的策略。3.风险分担：通过购买保险、外包、签订合同等方式，将部分风险转移给其他方。4.风险承受：对于一些影响较小或发生概率极低的风险，在权衡成本效益后，决定接受风险的存在，不采取额外控制措施，但需持续监控。医院应根据自身风险承受能力和经营战略，制定整体风险应对方案，并将风险应对措施融入各项业务流程和管理制度中。**3.4风险监控与更新**风险评估不是一次性活动，医院应建立风险动态监控机制，定期（如每年至少一次）或在发生重大变化（如政策调整、业务拓展）时，重新进行风险评估，及时更新风险清单和应对策略。**第四章控制活动**控制活动是医院根据风险评估结果，采用相应的控制措施，将风险控制在可承受度之内的过程。控制活动贯穿于医院的所有业务流程和各个层级。**4.1不相容岗位分离控制**医院应当建立健全内部控制关键岗位责任制，明确岗位职责及分工，确保不相容岗位相互分离、制约和监督。常见的不相容岗位包括：*授权批准与业务执行；*业务执行与审核监督；*业务执行与会计记录；*财产保管与会计记录；*业务经办与财产保管；*出纳人员不得兼任稽核、会计档案保管和收入、支出、费用、债权债务账目的登记工作等。关键岗位人员应实行定期轮岗制度。**4.2授权审批控制**医院应当对所有经济活动和重要的业务活动建立严格的授权审批制度，明确各岗位办理业务和事项的权限范围、审批程序和相应责任。1.授权方式：包括常规授权和特别授权。常规授权是对办理常规业务的权限规定；特别授权是对办理超出常规授权范围的特殊业务的权限规定。2.审批程序：明确各项业务的审批环节、审批人、审批标准和审批时限。重大事项应实行集体决策审批。3.权限限制：任何部门和个人不得超越授权权限办理业务。4.审批记录：审批过程应有书面或电子记录，以备查考。**4.3会计系统控制**医院应当依据《中华人民共和国会计法》、《医院会计制度》等法律法规，规范会计行为，加强会计核算和会计监督。1.会计机构设置与人员配备：设置独立的会计机构，配备合格的会计人员，明确会计人员职责。2.会计核算：严格按照会计制度规定进行会计核算，确保会计凭证、会计账簿、财务会计报告等会计资料真实、完整、准确。3.原始凭证审核：对原始凭证的真实性、合法性、合规性和完整性进行严格审核。4.账务处理程序：规范账务处理流程，确保账证相符、账账相符、账实相符、账表相符。5.财务报告编制与报送：按照规定的期限和要求编制和报送财务报告，确保信息真实、完整。**4.4财产保护控制**医院应当建立财产日常管理、定期清查和处置制度，确保财产安全完整。1.资产记录：建立健全资产台账，对各类资产（固定资产、无形资产、库存物资、药品等）进行详细登记。2.出入库管理：规范资产的购置、验收、入库、领用、转移、盘点、处置等环节的管理流程，明确审批权限和责任。3.定期盘点：对各类资产进行定期清查盘点（如每月、每季度、每年），对账实不符情况及时查明原因，按规定处理。4.实物保护：对重要资产采取必要的物理防护措施，如安装监控、设置保险柜、限制无关人员接触等。5.资产处置：严格执行资产处置审批程序，规范处置行为，防止资产流失。**4.5预算控制**医院应当建立全面预算管理制度，将所有经济活动纳入预算管理，通过预算的编制、执行、分析和考核，实现对经济活动的有效控制。1.预算编制：按照“量入为出、收支平衡、统筹兼顾、保证重点”的原则，科学合理编制年度预算。预算编制应全员参与、全过程控制。2.预算审批：预算方案需经规定程序审批后执行。3.预算执行：严格按照批准的预算组织收入、安排支出，严禁无预算、超预算支出。确需调整预算的，应按规定程序报批。4.预算分析与控制：定期对预算执行情况进行分析，及时发现偏差，采取纠正措施。5.预算考核：将预算执行情况纳入绩效考核体系。**4.6运营分析控制**医院应当建立运营情况分析制度，管理层应当综合运用生产、购销、投资、筹资、财务等方面的信息，通过因素分析、对比分析、趋势分析等方法，定期开展运营情况分析，发现存在的问题，及时查明原因并加以改进。**4.7绩效考评控制**医院应当建立和实施绩效考评制度，科学设置考核指标体系，对各部门、各岗位的工作业绩和内部控制执行情况进行定期考核和客观评价，将考评结果与薪酬分配、评优评先、职务晋升等挂钩，强化激励约束机制。**4.8业务流程控制**针对医院核心业务流程，制定详细的控制标准和控制措施，确保业务活动规范有序进行。主要包括但不限于：1.收支管理控制：*收入管理：严格执行国家物价政策和收费标准，规范收费行为，所有收入及时足额入账，严禁设立“小金库”。票据管理规范，领用、使用、核销手续完备。*支出管理：严格执行预算，各项支出符合规定范围和标准。加强对差旅费、会议费、培训费、招待费等重点费用的控制。大额支出应履行集体决策和公开招标采购等程序。2.采购与付款控制：*采购计划：根据需求和预算编制采购计划。*采购方式：按照国家及医院规定选择合适的采购方式（公开招标、邀请招标、竞争性谈判、询价、单一来源采购等）。*供应商管理：建立合格供应商名录，对供应商进行评估和动态管理。*合同管理：采购合同的签订、履行、变更、终止等应规范管理。*验收与付款：严格执行物资验收制度，验收合格后方可付款。付款审批手续齐全，符合合同约定。3.药品及耗材管理控制：*采购：严格执行药品、耗材集中采购和网上采购规定。*入库验收：对药品、耗材的质