病案服务管理制度、规范及程序

病案服务管理制度、规范及程序第一章总则第一条目的与依据为规范医院病案管理工作，提高病案质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，充分发挥病案在医疗、教学、科研、管理及医疗保障中的作用，根据国家相关法律法规及卫生行政部门的规定，结合本院实际，制定本制度。第二条定义本制度所称病案，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病案和住院病案，以及通过电子病历系统生成的电子病案。第三条适用范围本制度适用于本院所有科室及医务人员在医疗活动中形成、管理、利用病案的全过程，以及病案管理部门的各项工作。第四条基本原则病案管理遵循依法依规、客观真实、准确完整、及时规范、安全保密、有效利用的原则。第二章组织与职责第五条组织领导医院成立病案管理工作领导小组，由分管院领导任组长，医务、质控、病案、信息、护理等相关部门负责人为成员，负责统筹协调全院病案管理工作。第六条病案管理部门职责病案管理部门是医院病案管理的专职机构，主要职责包括：1.贯彻执行国家及上级部门关于病案管理的法律法规和标准规范。2.制定和完善本院病案管理相关制度、流程，并组织实施与监督。3.负责病案的收集、整理、编码、录入、归档、保管、借阅、复制、统计分析等工作。4.负责病案质量管理，对病历书写规范性进行指导、检查与考核。5.组织开展病案管理专业知识培训，提高医务人员病案书写与管理水平。6.参与医疗纠纷、医疗事故处理中涉及病案的相关工作。7.负责对过期病案的鉴定与销毁工作提出建议，并按规定程序处理。第七条临床科室职责各临床科室主任是本科室病案质量管理的第一责任人，科室指定专人（通常为质控医师或护士长）负责本科室病案的日常质量管理工作，包括：1.组织本科室人员学习并严格执行病案书写规范及相关制度。2.督促医务人员按时、按质完成病历书写。3.负责本科室出院病案的自查、初步整理与按时提交。4.配合病案管理部门进行病案质量检查与反馈，及时整改存在问题。第八条医务人员职责各级医务人员是病案形成的直接责任人，对其书写的病历资料的真实性、完整性、规范性和及时性负责，严格遵守病案书写规范和相关管理制度。第三章病案形成与质量管理第九条病历书写基本要求病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。使用中文和医学术语，字迹清晰可辨，语句通顺，标点正确。内容应重点突出，条理清晰。第十条住院病案形成规范1.入院记录：应于患者入院后24小时内完成。2.首次病程记录：应于患者入院后8小时内完成。3.日常病程记录：根据患者病情和治疗需要及时书写，对病危患者应随时记录，每天至少1次；对病重患者，至少每2天记录1次；对病情稳定的患者，至少每3天记录1次。4.上级医师查房记录：主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，副主任医师、主任医师查房记录根据病情需要及时完成。5.疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录等：均应按规定时限和要求完成。6.各项检查、检验结果：应及时归入病历，并在病程记录中对重要结果进行分析和记录。第十一条门诊、急诊病案形成规范门诊病历应即时书写，记录患者就诊时间、主要症状、体征、诊断及处理意见。急诊病历书写要求更高，应详细记录病情变化、抢救经过和用药情况，尤其对于危重患者的抢救记录，应体现时间的连续性。第十二条病案质量控制1.环节质控：临床科室应加强病历书写过程中的自查自纠；质控部门及病案管理部门定期或不定期进行抽查，对发现的问题及时反馈给科室和个人进行整改。2.终末质控：病案管理部门在接收出院病案后，应对病案的完整性、规范性、逻辑性等进行全面检查，对不合格病案提出修改意见，返回科室限期修改。3.质控反馈与改进：病案管理部门定期汇总病案质量问题，进行分析，并向全院通报，持续改进病案质量。将病案质量纳入科室和个人绩效考核。第四章病案的收集、整理、编目与归档第十三条病案的收集1.住院病案：患者出院后，由科室在规定时限内整理完毕，交病案管理部门。2.门诊病案：实行建档管理，由接诊医师负责完善，患者离院后由门诊管理部门或病案管理部门按规定收集、保管。3.急诊留观或抢救后死亡病案：参照住院病案管理流程收集。第十四条病案的整理与排序病案管理部门接收病案后，应按照规定的顺序对病案资料进行系统整理、排序，确保病案资料的有序性。第十五条病案编目与编码1.病案编目人员应根据国际疾病分类（ICD）和手术操作分类（ICD-PCS）等标准，对每份出院病案进行疾病诊断编码和手术操作编码。2.编码应做到准确、完整，能真实反映患者的主要疾病和诊疗过程。3.编码人员应定期参加培训，不断提高编码水平。第十六条病案归档1.经过整理、编目、编码和质控合格的病案，应及时进行电脑录入和纸质归档。2.归档病案应按照归档号顺序排列存放，便于检索。3.电子病案应确保数据准确、完整，并进行安全备份。第五章病案的保管与维护第十七条病案库房管理1.病案库房应符合《档案馆建筑设计规范》要求，具备防火、防潮、防虫、防鼠、防盗、防高温、防光、防尘等条件。2.建立库房管理制度，配备必要的温湿度调控设备和消防器材。3.非库房管理人员未经许可不得进入库房。第十八条病案保管期限1.住院病案原则上永久保管。2.门诊病案保管期限参照国家相关规定执行。3.具有重要科研、教学价值的病案应延长保管期限。第十九条病案的维护1.定期对病案进行检查，对破损、褪色的病案应及时进行修补、复制或数字化处理。2.病案在搬运、借阅过程中应轻拿轻放，防止损坏。第二十条电子病案管理1.电子病案系统应符合国家相关标准，确保数据安全、可靠。2.严格执行电子病历的创建、修改、归档等操作权限管理，落实电子签名制度。3.电子病案数据应定期备份，防止数据丢失或损坏。4.电子病案的保管应符合国家关于电子文件归档管理的要求。第六章病案的借阅、复制与查阅第二十一条借阅范围与权限1.本院医务人员因医疗、教学、科研需要借阅病案，须凭有效工作证件，经科室主任同意后，到病案管理部门办理借阅手续。2.进修实习人员借阅病案，须经带教老师同意并签字。3.患者本人或其授权代理人查阅、复制其本人病案，应按照《医疗机构病历管理规定》办理相关手续。4.公检法等机关因办案需要查阅、复制病案，须持单位介绍信和办案人员有效证件，经医务部门批准。5.涉及医疗纠纷或诉讼的病案借阅，须经医务部门或院领导批准。第二十二条借阅程序1.填写《病案借阅登记表》，注明借阅事由、病案号、借阅人、联系方式、借阅日期及预计归还日期。2.病案管理部门工作人员核对无误后，方可借出病案。3.借阅的病案应妥善保管，不得涂改、勾画、抽取、撤换、增删病案资料。4.借阅期限一般不超过规定天数，确需延长的，应办理续借手续。第二十三条病案复制1.符合规定的复制申请人，由病案管理部门负责复制病案资料，并加盖病案管理部门证明章。2.复制病案可以收取工本费，收费标准按物价部门规定执行。第二十四条查阅限制查阅病案时，原则上应在病案管理部门指定的阅档室进行。未经允许，不得将病案带出阅档室。第七章病案的统计与利用第二十五条病案统计病案管理部门应按照国家卫生统计制度要求，准确、及时地完成各项病案统计指标的收集、整理、分析和上报工作，为医院管理、医疗质量控制、科研教学提供数据支持。第二十六条病案利用积极开发和利用病案信息资源，为医院管理决策、临床研究、疾病预防控制、健康促进等提供服务。在利用过程中，必须严格遵守保密原则，保护患者隐私。第八章病案的保密与安全第二十七条保密原则病案属于患者的隐私信息，所有接触病案的人员必须严格遵守国家保密法律法规，不得泄露患者隐私。严禁将病案信息用于非正当目的。第二十八条安全管理1.建立健全病案安全管理制度，加强对病案管理人员的保密教育。2.病案库房、阅档室、电子病案系统服务器机房等重点部位应加强安全防范措施。3.电子病案系统应具备完善的权限管理、操作日志和安全审计功能，防止数据泄露、丢失和篡改。第九章附则第二十九