第七章知识点：斜视检查和诊断

第七章

斜视检查和诊断

斜视(strabismus)是一只眼睛固视某一目标时，另一只眼的视线偏离该目标(图

7-1)。不仅

影响容貌，更会导致缺少或丧失双眼视功能，丧失立体视。眼外肌及其筋膜是启动和谎节眼

球运

动的组织。双眼眼外肌在中枢神经支配下协调一致的运动。双眼运动失去平衡，出现斜视。

每

只眼各有6条眼外肌，为不同神经分支支配，不同眼外肌的作用和病变时的临床表现差异很

大。

眼外肌(extraocularmuscle)包含上直肌、下直肌、内直肌、外直肌、上斜肌、下斜肌。

提上睑肌也

被划归眼外肌范畴。总腱环(anulustendineuscommunis,zinn环)位于眶尖，由致密结缔组织

构成。

4条直肌起自总腱环。上直肌及内直肌的起点靠近视神经管。上斜肌也与总腿环相连。

上直肌(superiorrectusmuscle)：起自总腱环之上部，走向前上外侧，越过上斜肌腱的上

方向

前，止于距角膜缘前方7.7mm处巩膜上。上直肌的走行方向与视轴呈23~夹角。第一眼位

时，上

直肌的作用力有向上和向内侧两个分力使眼球上转、内转、内旋。当眼球外转23。角度时,

上直

肌的轴向与视轴一致，上直肌水平分力为零，仅有上转作用，此时上转作用最明显。当眼球

内转

67。时，上直肌轴向与视轴垂直，无上转作用，收缩时有内旋及内转作用。

下直肌(inferiorreclus.muscle)起自总腱环的下部，向前下外侧方向走行。马视轴呈23。

夹

角。止于角膜缘后6.5mm处的巩膜。第一眼位时其作用为下转、外旋和内转。眼球外转

23o时,

下直肌轴向与视轴一致，下直肌仅有下转作用。当眼球内转67°时，则无下转作用而仅有外

族和

内转功能。

内直肌(medialrectusmuscle)起自总腱环内侧。止于角膜缘后5.5mm处的巩膜。内直

肌只

有使眼球内转功能。

外直肌(lateral：rectusmuscle)起自总腱环的外侧部及蝶骨大翼眶面后端。止于角膜缘后

6.9mm处的巩膜，外直肌只有使眼球外转功能(图7-2)。

上斜肌(superiorobliquemuscle)起自视神经管内上方的骨面,沿内直肌上方前行,肌腱

穿过

滑车后折向眼球的外后下方，在上直肌的下方，止于眼球后外上方的巩膜。在第一眼位时此

肌直

接功能部的轴向与视轴呈51。夹角。从力学角度看，可以认为上斜肌直接功能部起自滑车。

止

端附着线后内侧端距眼球后极8mm，第一眼位时，此肌收缩，使眼球下转、外转和内旋。

假设眼球

内转51°,上斜肌只有使眼球下转的功能。当眼球外转39°时，只有内旋及外转作用。

下斜肌(inferiorobliquemuscle)起自外侧的眶面，它经下直肌下面，走向后外侧，并呈“扇

形〃

止于眼球后外下的巩膜面。后端距视神经4.5mm,而黄斑则位于该附着线后端附近。下斜

肌与

视轴呈51°夹角。于第一眼位时，下斜肌有使眼球上转、外转和外旋作用。如眼球内转51°,

则只

能是眼球上转。当眼球外转39°时，则使眼球外转和外旋。

生理情况下，双眼联合运动包含同向眼球运动和异向眼球运动，同向眼球运动是双眼运

动方

向一致的联合运动，包含水平同向运动和垂直同向运动c行使左转、右转、上转、下转、内

旋、外旋

功能。异向眼球运动是双眼转向方向不一致的联合运动，包含集合及开散。

同一眼球上呈拮抗作用的肌肉，称直接拮抗肌。不同眼球上呈拮抗作用的肌肉，称间接

拮抗

肌。同一眼球上有相同作用方向的肌肉，称协同肌。两个眼球上作用相互合作的肌肉，称配

偶

肌。了解配偶肌与拮抗肌间的关系之后，有助于斜视手犬的选择。选择原则：①异常肌的减

弱或

加强手术；②直接拮抗肌的代偿手术；③配偶肌的代偿手术；④间接拮抗肌的代偿手术。

第一节眼球运动与双眼视觉

一、眼球转动轴和双眼视觉

眼球运动的转动中心是角膜中央后13.5mm处，眼球是围绕这个中心来进行各科的转

动。

眼外肌与眼球的正切点，是该肌肉的生理附着点。当眼外肌收缩眼球转动时，该肌的正切点

发生

连续的变化，该肌松弛时其正切点也发生变化(图7—3),

外转是眼球围绕垂直轴转向外方的运

动，由外直肌收缩，内直肌松弛及多条肌共同

协调功能引起。正常外转范围可使角膜外缘

到达外眦处。内转时内直肌收缩，外直肌松

弛，其余肌肉也参与起到协调作用。正常眼

球内转范围使瞳孔缘到达上下泪点联线。上

转是指眼球由第一眼位国境水平轴向上转

动。正常卜.转范围使角膜下缘与内外眦的联

线在一条线上。上转运动是由上直肌和下斜

肌收缩引起。此时下直肌和上斜肌松弛而且

其他眼外肌参与协调作用。下转是指眼球围

绕水平轴向下方的转位运动，为下直肌及上斜肌收缩所引起，同时上直肌、下斜肌松弛。下

转正

常范围为角膜上缘达内外妣水平联线上。

旋转为眼球沿前后轴转动。角膜上方12点时钟位向鼻侧倾斜运动为内旋，向撅侧运动

为外

旋。斜方向运动是指从第一眼位向上外、上内、下外及下内等方向转动。当眼球向上外方运

动

时，外直肌、上直肌和下斜肌发生不等量的收缩，下斜肌收缩产生外旋。外转时，上直肌主

要发挥

上转作用，外直肌起外转作用。此时内直肌、下直肌及上斜肌松弛。以此类推其他斜方向运

动。

眼位包含安静眼位、第一眼位、第二眼位及第三眼位。人眼胚胎逐渐发育过程就像某些

进化

过程那样，两眼由头部的两侧移到正前方，形成正常的两眼眼位。虽然人的两眼眶轴约呈

45°分

开状态，但眼球视轴经常保持于平行状态，眼位除了受各种解剖因素影响外，还受到视运动

反射

因素的影响。绝对安静眼位(absolutepositionofrest)是完全不受神经支配时的眼位。于昏睡、

深

度麻醉、全眼外肌麻痹或死亡后的眼位状态。表现外斜与上转，受眼眶眶内容、眼外朋及相

关

带等因素影响。生理安静眼位(physiologicpositionofrest)：热睡或中轻度麻醉状态时的眼位。

排解融合眼位(fusion-freeposition)：从安静眼位过渡到动态眼位时，须先有紧张性集合，其

次有

融合性集合的过程。当一-眼被遮盖，排解融合后不发生融合性集合时的眼位为排解融合眼位。

功能性双眼单视眼位(functionalbinocularposition)：使双眼视线保持对一个目标的注视，须

通过

感觉刺激、调节性集合、融合性集合等视觉相关运动反射所引起。以保持双眼单视，将这种

眼位

称功能性双眼单视眼位(图7—4)。理论上有一个与旋转中心相交的头部额平面，此平面与眼

球

赤道面相一致，称为Listing平面，它是一个与头部相关的平面。理论上有一个通过旋转中

心水

平和垂直相交的两个轴，再有一个通过中心与Listing平面垂直的前后轴线，就形成一个直

角坐

标系，称Fick坐标。在这一座标系中水平轴叫x轴，垂直轴叫z轴，前后轴叫y轴，y轴相

当于眼

球的注视线。

两眼注视同一物体时注视线于注视点处发生集合。注视点所形成的轨迹叫注视野，有如

个大的球体内面。

从第一眼位移到第三眼位，可有三种运动方法：①眼球从第一眼位先达水平第二眼位，

再运

动达第三眼位；②眼球先达垂直第二眼位，再运动达第三眼位；③由第一眼位直接达第三眼

位。

二、双眼运动类型与双眼视觉

Sherrington法则为：肯定的眼球运动，

其主动肌接受了神经冲动发生收缩，其拮

抗肌也要同时受到抑制发生肯定比例的松

弛，亦即所谓交互神经支配(reciprocalin­

nervation)o

Hering法则：双眼运动时，双眼司同一

转动方向的眼外肌所接受的神经冲动其强

度相等，效果相同(图7-7)。

三、眼球运动的神经支配和中枢系统

(一)眼球运动的神经支配

末梢神经支配眼外肌的神经是第

Ilk第IV、第VI对脑神经,

动眼神经(N.oculomotor4us)：有躯体

运动纤维与副交感纤维两种成分。它们起自动眼神经核群。动眼神经核群居于中脑上段中央

灰

质的腹侧。分为大细胞区和小细胞区。大细胞区是躯体运动核，小细胞区是副交感核。大细

胞

区与小细胞区发出的动眼神经纤维向前外走行，穿过大脑脚，在内侧面出脑。动眼神经核大

细胞

区乂进一步划分为：背侧核发出纤维参加同侧动眼神经，支配下直肌；腹侧核纤维参加同侧

动眼

神经，支配内直肌；中间该纤维参加同侧动眼神经，支配下斜肌；内侧核纤维参加对侧动眼

神经，

支配上直肌。动眼神经在大脑脚内侧面进入脚间池，向前下外侧走行，于大脑后动脉与小脑

上动

脉之间，伴行于后交通动脉的外下方，越过小脑幕前端穿硬脑膜进入海绵窦，在海绵窦分为

上下

两支。经眶上裂入眶，上支支配内直肌、下直肌和下斜肌。

滑车神经(N.irochlearis)：是躯体运动神经，起自滑车神经核。滑车神经核位于中脑下

部动

眼神经核的下方，发出的滑车神经纤维沿中央灰质边缘走向后下，在前髓鞘上部交叉后出脑。

绕

大脑脚的外侧前行，于小脑上动脉与大脑后动脉之间，到后交通动脉与动眼神经的外侧，在

小脑

幕的下方、动眼神经的下外侧进入海绵窦，再经眶上裂人眶，进人上斜肌并支配该肌。滑车

神经

在蛛网膜下腔内的行程很长，简单受损伤。

外展神经(N.abducentis)：为躯体运动神经，它起自外展神经核。外展神经核位于脑桥

下

部，面神经丘的深面。由该核发出的外展神经纤维在延髓锥体与脑桥之间出脑。进入脑桥池,

经

基底动脉的外侧在鞍背的反面下方穿硬脑膜，走向岩尖，弯向前进入海绵窦，经眶上裂入IE,

到外

直肌的内侧，进入并支配该肌。

颅底骨折、颅内压增高、岩尖病变、海绵窦病变、眶上裂病变、眶尖病变，都可能造成

外展神经

损伤。

（二）双眼联合运动的调节中枢

双眼运动是联合运动。双眼联合运动是在各调节中枢操作下完成的。

皮质中枢包含：①额升中枢：位于Bmdmann第8区（额中回后部），它是水平同向随意

运动

中枢。②枕叶中枢：位于Bmdmann笫17、18、19区。17区是初级视皮质，18、19区是视

觉联络

区。与非意识性（反射性）眼球水平同向和垂直同向运动相关。

皮质下中枢：分为低级中枢和高级中枢，皮质下低级中枢是脑桥水平同向运动中枢和中

脑水

平垂直同向运动中枢。脑桥水平同向运动中枢（脑桥侧视中枢）：是外展神经核内的一局部中

间

神经元。其传人纤维主要求白对侧额叶中枢、对侧枕叶中枢等。它的传出纤维一局部到达对

侧，

经内侧纵束止于对侧动眼神经核的腹侧核。另一局部到达同侧外展神经核运动神经元。双眼

向

右看时，随意运动神经冲动由左侧额叶中枢发出，由右侧脑桥水平同向运动中枢将冲动传至

右侧

外展神经核及左侧动眼神经核，再经右侧外展神经至右外直肌及左侧动眼神经至左内直肌,

双眼

转向右侧。中脑垂直同向运动中枢：此中枢是内侧纵束头端间质核。其传出纤维经内侧纵束

至

双侧动眼神经核的背侧核、中间核、内侧核和滑车神经核。脑桥旁正中网状结构是双眼运动

皮质

下高级中枢。传人纤维来白同侧额叶中枢和枕叶中枢，其传出纤维到达对侧脑桥水平同向运

动

中枢，经内侧纵束至同侧中脑垂直同向运动中枢。它接受皮质中枢的支配，对皮质下低级中

枢进

行调节，协调双眼的水平同向及垂直同向运动。

四、眼球运动检查与双眼视觉

双眼运动是精确协调•致的活动,不管在什么位置上,都能保持双眼单视和立体视功能。

眼

球运动检查，是觉察两眼不协调一致的现象，推断出异常的具体肌肉，以便正确诊断和医治。

（一）眼位方向与眼球运动

检杳各个不同眼位方向有无运动异常，是一项根本的方法。用角膜反射光点做目标，

检查9个不同眼位方向上，其光点位置是否皆在角膜中心，并对双眼角膜上光点的差异状

态加以比较。对年龄较大的儿童，可同时结合交替遮盖方法进行检查。对乳幼儿须用有音

响的发光玩具做注视目标检查。如有r角异常，须记录其过程，要从斜视度中扣除异常r

角度数。

（二）第二眼位与第三眼位

检查第一眼位两眼状态之后，再检查第二眼位，即向右方视和向左方视，上方视和下方

视时

的两眼眼位状态。最后再检查第三眼位，即比较右上、右下、左上及左下四个方向，如上、

中、下所

有九个方向皆为正位，则其眼位及眼球运动正常。如有方向性眼位差异，即偏斜度有变化，

为非

共同性斜视。水平斜视的斜视度有差异，再进行定量，在上下方向上，其水平斜视角度有变

化，为

A—v现象。如只向下方视时内斜加大，或外斜减轻，为V现象，应排解其由于向下方视所

引起的

集合变化对垂直斜视，须检查第三眼位，观察其各注视方向有无眼位变化：

1.眼从第一眼位向两侧运动，推断其内转眼的垂直位置推断哪只眼内转时垂直偏斜

最

大；处于内转位的眼，是上斜、还是下斜。如为上斜有如下可能：同侧上斜肌功能减弱，对

侧上直

肌功能减弱，同侧下斜肌功能过强，对侧卜.直肌功能过强；如为卜斜，也有如卜可能：同侧

下；

功能减弱，对侧下直肌功能减弱，同侧上斜肌功能过强，对侧上直肌功能过强。

2.病人头向右肩及左肩倾斜，观察其垂直偏位变化向某一侧倾斜时，其垂直偏斜最

大

向眼位较高的眼侧倾斜时，垂直偏斜度大，意味着斜肌麻痹，如向眼位低侧倾斜时垂直偏位

较大

意味着直肌麻痹。

3.观察第三眼位双眼的偏斜程度左眼内转时出现上转的四种可能：①右上比肌功f

弱；②右下直肌功能过强：③左下斜肌功能过强；④左上斜肌功能减弱。右眼内转时出现上!

诊断可依次类推。

（三）头位异常

眼肌麻痹出现代偿性头位，是一种适应性手段。头位异常包含面部转向（如面向右转，f

左方视。面向左转，眼向右方视）。额上抬（额上抬、眼向下方视），额下收（额下收，眼向一

视），斜颈（头向右肩倾，头向左肩倾）等内容（图7—8）。

（四）Bielschowsky头位倾斜试验

当头向•侧倾斜时，出现低眼位眼球上转现象，即双眼垂直别离增大现象。以左眼为例，

有

两条内旋转肌，就是上斜肌与上直肌，有使眼球内旋作月。但是，这两条肌肉又是具有垂直

方向

拮抗作用的肌肉。上直肌的上转作用被上斜肌下转作用所抵消。如左上斜肌麻痹时，其眼球

运

动受限方向为下方，特别是右下内方。作为其配偶肌的右下直肌出现功能过强，眼位极度下

转。

此时，头假设向左侧倾斜时（病眼侧），其旋转作用的协同肌，即左上直肌企图改正由上斜肌

麻痹所

引起的向内旋转减弱现象，而引起过多的收缩来加以弥补。左上直肌过多的收缩，不只是出

现过

多的内旋转，也出现过多的上转作用，从而使左眼垂直偏斜增大。

（五）眼性斜颈

眼性斜颈以如下要点与整形外科的斜颈加以鉴别，现将先天性颈肌性斜颈与眼性斜颈鉴别

（六）Parks三步法

第一步：双眼在原位时，推断上斜视眼别。如果右眼上斜，则可能是右眼下转肌受累（右

眼

下直肌、右眼上斜肌麻痹左眼位低，则可能是左眼上转肌受累（左眼上直肌、左眼下斜肌

麻

痹）。这样，将可能x肌肉限定在这四条肌肉之内。

第二步：使眼球在水平方向右转或左转，判定使其上斜加重的方位。进行如下分出如

果眼

球向右转时右眼上斜视程变明显，可能为右眼下直肌或为左眼下斜肌麻痹。如果眼球向左转

时

右眼上斜程度明显，可能为右眼上斜肌或左眼上直肌麻痹。

第三步：比较头颈向右肩倾斜与向左肩倾斜的上斜程度。头向右肩倾时，右眼不动，左

眼自

上向下移动，则为左眼下斜肌麻痹。头向左肩倾斜，左眼不动，右眼自下向上移动，贝!为右

眼下直

肌麻痹。当眼球向左侧转时，于第二步法检查已疑心右眼上斜肌或左眼上直肌麻痹时，使令

其头

向右肩倾斜，其左眼不动，右眼自下向上移动，则为右眼上斜肌麻痹。使令其头向左肩倾斜，

右眼

不动，左眼自上向下移动，则为左眼上直肌麻痹。

第二节斜视与双眼视觉

一、斜视分类与双眼视觉

（一）按斜视的成因分类

1.感觉障碍性斜视由于感觉性障碍而形成的斜视，包含阻碍外界物体在视网膜清楚

成像

的某些因素，如角膜混浊、先天性白内障、脉络膜缺损、黄斑缺损、视网膜发育异常、屈光

参差、上

睑下垂等。因无法使双眼视网膜结像清楚，无法建立起融合反射而阻碍双眼眼位平衡，成为

感觉

性内斜视。

2.视运动反射性斜视在视觉发育期间，视觉反射冲动都与建立双眼视功能有关。其

根本

过程是在先天性无条件反射根底上建立新的条件反射。前庭反射与建立双眼注视反射有关,

前

庭反射在本体感受器根底上建立起单眼反射，又在单眼反射根底上建立起调节反射及集合反

射。

由视觉反射的建立，指示目标时便可由眼球运动将物像移至黄斑中心旁，注视反射和更精确

的眼

球调整运动，确保眼肌间的平衡和双眼运动的协调一致，经过调整和融合反射，将目标影像

传导

到中枢。反射运动与维持双眼协调i致的共同运动关系紧密。视运动反射为精神视觉反射包

含

注视反射、集合反射、开散反射、调节反射和融合反射。姿态反射(posturalreflex)与前庭、

颈部肌

肉及眼外肌本体感受器相关Bielschowsky试验由姿态反射引起。融合反射不是先天性获得

的，

而是后天性不断训练而使其逐渐发育起来。在此发育阶段，由于末梢性或中枢性障碍引起某

种

反射异常便会进一步形成斜视。如在发育期由于某些因素失去形成反射条件，其反射难以再

建

立起来。视运动反射于生后发育阶段的建立完善与否可是形成眼位正常的重要因素.

3.融合障碍性斜视融合功能不健全，眼位则不稳定。导致融合功能不良的诱因包含远

视、屈光参差、运动异常、发热、精神障碍、产伤、遮羞及遗传因素等。融合功能缺陷，可

引起斜

视。由于融合功能使双眼的视线投射方向在视空间具有王确的存在位置。融合功能是生后

开展起来的，婴儿生来虽有两眼，但无融合功能。新生儿双眼视觉处于原始状态，黄斑部中

心

凹功能与其他部位视网膜相似，生后由于外界适宜的视觉刺激，使黄斑功能发育。融合性反

射到6个月时出现。眼位在生后2个月时可为正位，无融合功能则形成抑制以克服复视。调

节机制在2岁完成。形成完善的融合和双眼视功能，必须发育至5岁后。融合功能有利于大

脑皮质对双眼眼球运动的操作，使其紧密地协调一致，形成双眼单视和具有三维空间的最

gao

级双眼视功能。融合功能发育不完善，无法维持视轴向远、近、水平垂直同向方向的协调和

平

衡，从而出现斜视。遗传性和后天发育性的融合功能缺如也会引起斜视。间歇性外斜视主要

是融合功能不完善或减弱引起。

4.调节性斜视调节与集合间失去协调，可以形成调节性内斜视。发生斜视的年龄在

2岁

半到3岁期间。大多是远视眼，睫状肌尚未发育完善，视敏锐度也比较低卜，很少运用调节

功能。

睫状肌到达充分发育，为了看清近处物体就必须运用调节。远视眼运用的调节，比正视眼大,

大

量的调节也会附带大量的集合。比正视眼过度的调节是为了克服远视，然而也带来过度的集

合，

导致内斜。

5.运动性斜视受运动性因素的影响，肌肉发生能动性收缩或缓和运动超晟或废用，

久则

引起神经、肌肉、筋膜、韧带改变，形成斜视。

(二)按偏斜方向分类

1.内斜视

(1)先天性内斜视：生后6个月内发生的内斜视为先天性内斜视。先天性内斜视的病变,

不

仅只是眼位问题，而且还有视力、立体视，融合能力及运动感知能力问题。

(2)后天性内斜视：生后6个月以后发病的内斜视中大局部与超量的调节性集合相关。

调

节性内斜视完全与调节有关。局部调节性内斜视，局部与调节有关。而非调节性内斜视与调

节

因素无关。远视与Ac/A比率异常为调节性内斜视的发生因素。但从Ac/A比值上又分为

比值

正常及异常两类。后者亦称为非典型调节性内斜视。调节性内斜视，依据下面各项检查推断：

①麻痹睫状肌后验光；②侨正远视；③坚持戴镜3—6个月；④测量调节幅度；⑤用缩蹄药。

典型调节性内斜视(屈光性内斜视)为Ac/A比值正常型内斜视。非典型调节性内斜视

(集

合过多型调节性内斜视)视近时加以集合过强，常伴有抑制、弱视、视网膜异常对应等感觉

性异

必币O

(3)继发性内斜视：废用性内斜视亦称感觉性内斜视(sensoryesotmpia),为幼年时期单眼

或

双眼失明形成的内斜视。生后4〜6个月能够运用调节性集合过剩而易形成内斜视。一到成

年

如单眼失明，因其集合力减低形成废用性外斜视或废用性内斜视自然变成外斜视。

(4)机械性内斜视：机械性内斜视(mechanicalcsotmpia)眼外肌与周围组织粘连或向鼻窦

骨

破裂部嵌顿等形成的内斜视。主要病症有眼球运动受限、复视、代偿头位等，与眼肌麻痹不

同点，

是牵拉其拮抗肌运动受阻。

2.外斜视

(1)间歇性外斜视：有时出现外斜视，有时正位。

(2)恒定性外斜视：始终出现的斜视。

3.垂直性斜视(verticalstrabismus)一般指上斜视，即对侧眼下斜视而言。也包含共同性

旋转垂直偏斜.共同性垂直偏斜也有间歇性及恒定性之分。一般不用下斜视名称，而以另眼

上

斜视作为诊断名称。垂直斜视包含：①共同性上斜视或旋转垂直斜视；②别离性垂宜偏斜；

③垂

直肌功能过强或减弱；④垂直肌麻痹；⑤机械的眼球运动障碍等。

(三)按斜视度分类

微小角斜视(microtropia)指极小眼位偏斜。因斜视度数小，须做特别检查。.lampolsky

指土

15△或以下的微小偏斜，内斜为多，外斜较少。

1.原发性微小斜视(primarymicro/ropia)由于视力减退，中心凹融合未能发育，形成

隐斜，

又有周边融合未能过渡到大斜视角斜视，而成为微小角斜视。

2.继发性微小角斜视(consecutivemicrot.ropia)为原有大角度斜视经过医治后形成的

残留

斜视。

(四)按显现程度分类

按临床上显现状况可分为隘斜与显斜。

隐斜指眼球有偏斜的趋向，但为大脑融合功能所操作，而仍旧保持双眼单视者。

隐斜与共同性斜视成为相同，只是程度上不同以及个体双眼视功能的发育情况有差异，

隐斜

又可能进而形成显斜。①内隐斜：双眼视轴有偏向内侧的倾向，通过融合保持双眼正位和双

眼单

视者。当肌力劳累就出现更视。外隐斜只在阅读书籍时间过长，感有眼眶及眼眶周围疼痛、

字迹

模糊等；而内隐斜出现复视和视劳累外还出现不适、头痛、甚至出现眩晕、恶心、失眠、怕

光、神经

衰弱等病症。将这些称肌性视劳累。当遮盖一眼仅用一眼阅读时，病症可完全消逝，这是与

调节

性视劳累鉴别点。②外隐斜：双眼视轴有偏向外侧的倾向，通过集合维持眼位正位及双眼单

视

者。③上隐斜：一眼位有偏向上方的趋向，被融合功能所操作，仍旧保持双眼单视的。如一

眼遮

盖时该眼向下偏斜，则称对侧眼为上隐斜，不称该眼为：隐斜。④旋转隐斜及旋转斜视：正

常情

况下，双眼角膜垂直子午线呈平行状态，如•眼或双眼垂直轴偏斜而失去平衡，双眼角膜垂

直子

午线上端向颠侧偏斜为外旋转隐斜，向鼻侧偏斜为内旋转隐斜。双眼向右侧倾斜为右旋转隐

斜，

双眼向左侧倾斜为左旋转急斜。

二、斜视检查与双眼视觉

一般性检查

1.光反射固视检查法令被检患者注视3女m处光点，双眼放开观察角膜光反射的位

置，注

意是用哪一只眼注视FI标，哪一只眼偏斜。遮盖注视眼1〜2seo,观察到下述状态则为中心

注视，

即：①斜视眼急速向目标移动。②注视后其角膜反射光点稳定在瞳孔中心处。③呈现良好的

缩

瞳状态。

2.窥视镜固视检查法用窥视镜(visuskop)检查。窥视镜是在直像检眼镜中装置出现•

套

图像。检查时，使视野中出现星状图形视标(1°)，其周围同心圆图形的宽度为0.5°。令

被检者

注视星状目标，或十字图形，此时检者看眼底上星状影像或十字图形和中心凹位置是否一致。

致则为中心注视，不一致则为偏心注视，依据中心凹反射所处同心圆图形的位置推断偏心注

视性

质和程度。注视性质分为：

(1)中心凹注视一般在中心凹范围内。①绝对中心凹注视：黑星影像落在中心凹不动。

②相对中心凹注视：黑星影像落在中心凹，但有时有轻微的移动。③间歇性中心凹注视：黑

星影

像落在中心凹，但又时而离开。

(2)偏心注视：①旁中心凹注视：黑星影像落在黄斑中心凹旁。②旁黄斑注视：黑星影

像落

在黄斑反射轮部位。③周边注视：黑星影像落在黄斑周BI边之外，称周边注视。④游走型注

视：

注视点移动不定。

3.斜视角检查法

(1)角膜映光法：又称Hirschberg法，令病人睁开双眼，保持自然姿态，双眼注视检眼镜

或电

筒的光源，距眼前33cm观察光源映照在双眼角膜上光点的位

置。假设映光点在一只眼的角膜中心，在另一只眼瞳孔中心外侧为

内斜视，在瞳孔中心内侧为外斜视，在瞳孔中心下侧为上斜视，在

瞳孔中心上侧为下斜视(图7-9)o

棱镜中和法：应用角膜映光法，可以推断斜视及其类型。也

可以估测斜视程度，但更精确的定量，须用棱镜中和法。常用的

棱镜为串状棱镜及块状棱镜。

此法利用棱镜使偏离瞳孔中心的角膜映光点移到瞳孔中心。

所用的棱镜度即为该眼的偏斜度。内斜视棱镜基底向外，外斜视

棱镜基底向内。

棱镜中和使光点向角膜中心移位有如下方法：①将棱镜放于

斜视眼前，使光点移到斜视眼角膜中心，所用的棱镜度即为该眼

斜视度。②krimsky法将棱镜放于注视眼前，逐次增加楂镜度，直

至反射光点映照在斜视眼角膜中心为止，则所加的棱镜度即为其斜视度。

(2)遮盖及去遮盖法(cover—uncovertest)：此为两种试验，即遮盖试验和除去遮盖试验。

在

双眼放开状态下，看上去貌似正位，如调节性内斜视、间歇性外斜视、隐斜等双眼可以同时

对准目

标。如果用遮盖板遮盖其中一只眼，这时就打破了融合功能。其后再除去遮盖，观察其在恢

复双

眼视功能时的眼位状态。如有眼位偏斜，就肯定会显现巴来。如无眼位偏斜，不管遮盖还是

除去

遮盖，眼位必定保持端正而不动。

(3)交替遮盖法(ahematecovertest)：是交替遮盖单眼，使其处于阻碍双眼视状态下，观

察有

无眼位异常。遮盖与除去遮盖法总是有一只眼被遮盖着，这样，它就不简单恢复双眼视，也

就是

在排解融合眼位的条件下，检查有无斜视的一个最根本的检查方法。适用于检查有无内隐斜、

外

隐斜、上隐斜，调节性内斜视、间歇性外斜视等。

(4)棱镜遮盖法(prismcovertest)：如果要测量斜视度，可以用棱镜定量，用一只手拿着

棱

镜，另一只手做遮盖，注视远近距离两种目标，近距离弓标放在33—100cm处，远距离目

标放在

5m处。做交替遮盖，不使其双眼有同时放开时机，用棱境中和斜视眼使眼球进行整复运动。

棱

镜的放置方法为内斜视是基底向外，外斜视是基底向内，加减棱镜度，直至选择一个恰好中

和斜1

视度的棱镜度。

(5)Maddox杆检查法：Maddox杆为正切尺检查眼位方法，分远近两种。

Maddox杆为由一根或数根并排的玻璃圆柱构成。通过Maddox杆看点状光源则成一条

线，

光线与小杆的方向呈垂直。①)Maddox杆试验：用本法主要检出隐斜及测后陷斜度。右眼前

放

置小杆，水平方向，线条光在注视光源的左方，即交叉性复像，为外隐斜。线条光在注视光

源的右

方，即在小杆的同侧，是同侧性复像，为内隐斜。将小杆垂直地放于某一眼前，使其形成横

向线条

光。线条光在点状光源的下力，该眼为上隐斜。②重复.Maddox杆试验：重复Maddox杆

试验

(doubleMaddoxorodtest)为于双眼前垂直方向放置Maddox杆，右眼前再放一片红玻璃，此

时右眼

所见为红光横线条，左眼为白光横线条。再于左眼前放-5△棱镜，如眼位无旋转偏斜，则

其所见

的红条光与白条光平行。如果红光向左下倾斜，右侧向上，此属右外旋转偏斜，此时，旋转

棱镜使

红条光和白条光相平行。棱镜旋转的度数说明旋转性斜视的程度。③Maddox杆重复楂镜试

验：

用两个4。棱镜基底相重合，放于某一眼前，通过Maddox杆注视光源，将其分为上下两条

线条光，

另一眼只看一条。如无眼位偏斜则双眼所见三条光线平行。如一只眼所见当中的线条光外端

向

下倾斜，则为内旋转斜视，如当中的线条光内端向下倾斜为外旋转斜视。

(6)假性斜视及y角检查：假性斜视常常是由于睑裂位置异常、「角异常及双瞳孔距离异

常

所引起。鼻根部发育不良而显得宽，于睑裂鼻侧看到的白色巩膜比频侧小，有时被误认为内

斜

视。有内眦赘皮，瞳孔距离过小，或有大的负y角，都形成假性内斜。如瞳距大、鼻根部过

窄、大

的正Y角、先天性黄斑偏位(注视点位置异常)等形成假性外斜视。如左右睑裂不等两侧面部

不

对称，形成假性上斜视。貌似斜视。而并非斜视的假现象，叫做假性斜视。

三、特别性检查

(一)同视机斜视角检查

同视机也叫大弱视镜，是从立体镜开展来的。新型同视机两个镜筒前端有两种镜片可以

更

换，即透明镜与半透明镜，半透明镜是模仿向远方视的三然状态。视野为35°,镜筒前端

有6.5D

或8.0D凸镜，不用调节情况下能看清画片，镜筒为90°角的弯曲，在转角处有反射镜，

目镜与反

射镜距离为I.6cm,画片与反射镜距离为12.7cm,总计为14.3cm。画片的位置恰在目

镜的焦距

处。通过目镜看画片时，双眼视线应处于平行状态。随时调整瞳孔距离，使两个镜筒靠拢或

分

开。

对镜简要求到达：①内镜筒可随意移动；②在设计角度上具备两侧一致的侧方共同运动

功

能；③两镜筒可以作一致的异向共同运动，即集合和开散运动。

要求器械的照明装置功能是：①可以改变照度之明暗；②产生闪烁X光和依据需要改

变

其频率；③即可以使单侧自然点灭，也可以两侧交替点灭；④可以通过另一组光系统进行后

像法

检查。同视机的画片主要用于斜视角测量、检查同时视、融合、立体视、训练双眼视功能等。

同时知觉画片：测量斜视角、注视状态、同时知觉(同时视)、抑制范围、异常视网膜对

应等。

其特点为两眼各用形象不同的异质画片•，如球门与运发动、金鱼与金鱼缸、狮子与笼子、车

库与汽

车等。画片的大小分别可以中心凹同时知觉用图片(1°)、黄斑部(3°)及黄斑旁(10°)同时知

觉图片(图7-10)。

融合图片：用以测量融合功能及其范围。图片为同质图片，但两个图面都由不同的缺少

部

分，称操作点。如果将两个图片相合，其不完全的图可相互弥补而成为一个完整的图面，如

一张

无尾的猫和有花束的图片，与另一张猫有尾无花束的图片，其猫尾与花束为操作点(各自缺

少部

分)。检查中心凹融合图片(I°),检查旁中心融合图片为(3°),检查周边融合为(5°)。

立体视图片：此型图片是用以检查双眼视功能中最gao层次的立体视功能，两个眼前放

置的图

片处处相似而不相同，有适度的差异，差异反映出视差的角度。当这样两个图片被双眼融合

之

后，被感知为一个具有立体感的物像。依据视差角度推断立体视功能。

I.测量他觉斜视角检查前戴校正眼镜，调整颌台、瞳距，使两侧镜筒臂居于0,处,

并将一

对同时视图片置于左右镜筒。然后交替点灭光源，注意观察眼球运动情况，移动镜筒臂，令

左右

眼单独注视各自图片直至不见任一眼球移动，此时斜视眼侧镜筒臂所指的度数为他觉斜视

角。

尽管镜筒前有8.00D目镜以求尽力排解调节，但由于心理因索•，仍可出现近反射性集合，

因此，

对内斜所测得的度数略大，外斜的度数略小。如果疑心其注视不良，可先熄灭一侧灯，使其

精确

地注视图片后，再翻开另一侧灯。反狂检查，致使灯光反射光点投射到角膜中心为止。

2.测量自觉斜视角将同时知觉图片放于同视机的光源侧，使令注视眼侧镜筒固定于

0。处，

令被检者手持斜视眼镜筒侧把手，将两侧图片重:合，此时境简臂所指的度数即为自觉斜视角，

记录

同时视（+）和斜视度数。如果两个图片不能够重合时，说明无同时视功能，其表现有两种情

况：一

种是双眼直看到一侧图片；另一种是双眼看到两个图片，但不能重合。假设经过排解抑制的

努力而仍

无同时视时，则判定为无同时视（一）。并记录其是右眼抑制还是左眼抑制，以及抑制的范闱。

对测量结果的推断：①在他觉斜视角位置有同时视，则说明自觉斜视角与他觉斜视角相

同，

为正常视网膜对应。②他觉斜视角与自觉斜视角不同，又不是斜视眼抑制所引起。两个图片

皆

能看到，但不能重合，此种情况为异常视网膜对应。③在他觉斜视角附近，利用任何方法始

终看

不到另一侧图片，说明该眼有中心凹抑制。④在他觉斜视角处，分别看到两个图片时，令被

检者

手持镜筒把手，使两个图片接近，当两者正好要重合时，•侧图片突然消逝，再移动镜筒该

图片出

现在另一图片对侧表示单侧抑制。

（二）同视机双眼视功能检查

同视机双眼视功能检查包含同时视、融合及立体视。可以使双眼注视目标于水平、上下、

旋

转方向及不同角度上相合为一。能用各种不同大小图片来检查其双眼视量化程度。

1.检查同时视用同视机检查同时视与检查自觉斜视角方法相同。确认其双眼对眼前出

I

现的不同图片同时感知同时接受的能力。例如狮子和笼子、汽车与门的异质图形（两个不1

司图

形），检杳其双眼在同一时刻，在相应位置上是否能够获得异质图形重叠的感知印象。视网

膜斗

争是指双眼视网膜对应点上接受互不相同的物像，于是大脑中枢交替抑制的结果，出现时而

不见

右侧图像，时而不见左眼图像，又有时双眼像还能融合在一起的视觉现象。同时视的图片，

如从

周边到中间有线条图形，如笼子的栏栅，其感知程度较难。中间无线条的图形，对其识别较

简单。

大图片简单识别，对小图片不简单识别。图片外形大，内容小，就更简单识别。在稳定的位

置上

双眼各自的图片能同时看到，为同时视（+）。虽然能看到但并不稳定，或时隐时现，为同时

视

（土）。无论怎样调整镜筒，两侧图形都不能重叠，为同时视（一）。

2.检查融合及其范围立体视觉本质上是来白大脑的融合功能，且有肯定范围。但在

同视

机检查时，检查融合用的同质图片的重合能力，比用于检查斜视角的异质图片的重合能力更

容

易。为了确认是否融合，于两侧同质图片上各有相互补充的缺少局部，为操作点。融合同质

图片

分检杳周边部、黄斑部、中心凹三种。大的图片形状单纯，色泽鲜亮的图片也简单看。检查

时能

将两眼图片上的操作点相互补充组合为一完整图片，为融合（+）;移动镜筒于任何位置上两

眼

图片也不能组合，一眼图片消逝为融合（一）；虽能融合，但只限于在一点位上而无范围为融

合（土）（图7—11）。

从根本融合位置向散开方向移动镜筒图片，检查其破坏融合的一点；再从外向内，移动

镜筒图片，

恢复至融合根本位置后，再向集合方向转动图片.，检查其破坏融合的一点，两点之间为融合

范围。

3.同视机检查立体视立体视是双眼单视功能的表现。在视网膜对应区内，由于左

右眼视差的存在，而才有识别视空间中物体的大小、前后、凹凸、上下、深浅及远近的能力，

将此种

三维视觉称立体视。用同视机检查立体视，须用立体视图片。

（三）同视机斜视角定量检查

1.他觉检查法用同视机检查与检查一般眼位方法相同。先测量第一眼位及其两侧15°

20\第二眼位三个方向的偏斜度之后，再测量在此三个方向向上注视及向下各15°〜20的偏

斜度

及另一-眼偏斜度，每眼共九个方向。

2.自觉检查法用自觉检查法，可以定量求出九个方向的眼球位置及方向性的两眼偏

斜度

差异。还可以测出旋转斜视。在整个测量过程中，要保持头位固定不动。有眼性斜颈者，要

使其

头位改正到垂直位置上来进行检查。

(四)其他检查

1.Worth四点灯检查法(Worth4dotstest)红绿两种颜色互为补色。依据这个原理制

成

的四孑L灯。即在黑色囚方形木箱的正面有四个菱形排列的圆孔，孔中镶有红绿玻璃，上

红下白，

左右为绿色。四孔灯于5m距离投射角为2。，如用于近处33cm距离投射角为6。。于5m看

到四

个光孔时，意味着双眼中心凹注视。有单眼抑制暗点的被检者看光孑L时，只见红色两个

或绿色三

个。缺少双眼视功能者，不管是否改变检查距离，不是看到两个红光孔，就是看到三个绿光

孔，但

不能同时看到红绿光孔。麻痹性斜视时看到五个光孔。

2.Bagolini线状镜片试验(Bagolinitest)于半暗室中将点光源置于眼前30cm及5m处，

分

别检查两种距离时所见，用正切尺做定量检查。镜片上刻有不简单看到的微细平行线条，通

过镜

片将光源看成为一条光线并与镜片线条垂直。将两枚镜片置于镜框架中，使左眼线条方向由

右

上向左下呈135°,右眼线条方向由左上向右下呈45°°作遮盖试验，进行定性定量检查。

(1)两根线条光垂直交叉，一眼见由左上向右下光条，另一眼看见由右上向左下的光条,

恰

好在点状光源处相交。为正位。

(2)两眼线条虽然相交，但一根线条光于点状光源处显示有缺损。见「患眼黄斑抑制病

人。

(3)只见点状光源及一根线条光，为单侧眼有抑制。

(4)假设两根线条光及点状光源交互出现时，为交替抑制现象。

(5)于两根线状光交点的上方见有两个点状光源，为同侧性更视。

(6)于两根线状光交点的下方见有两个点状光源，表示为交叉性复视。

3.后像法及后像转移试验用于检查视网膜对应关系，为最常用的方法之一。

(1)后像法：用日光灯管中央贴一黑色纸片，作为注视标记。灯管后为黑色背景。灯管

可于

纵向位及横向位间转动。患者于30cm处，灯管先于垂直位，遮盖一眼，令另一眼连续注视

灯管

中心标记30se~：。再将灯管迅速置于水平位，交换遮盖眼，注视30sec：后闭灯。嘱被检者

在半暗

室内注视前方屏幕或浅色墙壁，让被检者说出纵的后像与横的后像是否形成及其间的位置关

系。

假设后像呈十字交叉，为正常视网膜对应。假设后像不呈十字交叉，则为异常视网膜对应。

如果双眼

不能同时看到后像，说明单眼抑制。

(2)后像转移试验：用上述后像法使用的后像灯，于一眼前使令其注视，产生后像，遮

盖该

眼，大脑感知该眼的后像转移到另一眼，使令另一眼注视Haidingcr刷，来推断已转移的后

像与

Htaidinger刷位置间的关系，称此为后像转移试验。两者于中心部相合为正常视网膜对应。

4.Cuppers窥视镜试验用窥视镜照耀一眼，将星形机标投射到黄斑中心凹上，于另一眼

前置一十字架，并斜放一个小镜子，使健眼通过镜子注视十字的中心处视标。如果星形影像

与另

一眼目标相重合则为正常视网膜对应，否则为异常视网膜对应。

5.立体视及深度感检查立体视觉由双眼视差所引起，视界圆前的视差称非交叉视差，视

界圆后的视差称交差视差。

除同视机检查立体视，还有其他一些立体视及深度检查法，介绍如下：

(1)近距离立体视检查法：①Titmus立体检查图：被检查者戴偏振光镜片，使双眼视线

呈轻

度别离状态，两眼出现视差，用其检查近方立体视，距离40cm,观看检杳图上苍蝇的两翼，

有立体

视者可见其浮起欲飞。一个方框中绘有四个圆圈，有立体视觉者，能看出其中一个浮起于图

的表

面。其视差角越小，立体视功能越强(表7-2)o②随机点立体视检查图：以两张完全相同的

随机

点作质地，再将两个形状大小和随机点近似的匹配图巧妙地隐藏在两张质地相同的部位中，

使两

张图形存在微小的两眼视差。利用红绿互补的原理，其左图印红色供左眼看，右图印绿色供

右眼

看。二色套在一起，戴红绿眼镜观察时，出现立体视感。

(2)远距离立体视检杳法：检测远距离立体视常用投影设备，并结合于其他设备，位相

差视

轴测定器皆附有远距离立体视试验设备。

第二节斜视诊断原则与双眼视觉

一、共同性斜视诊断原则

共同性斜视是注视不同方向其斜视度不变的类型。也有原本为非共同性斜视经过长期适

应

及调整而表现为共同性者。从理论上，正位(orthophoria)是排解融合后其眼位仍无偏斜，双

眼视

线对向注视目标的状态。排解融合眼位，视远时虽为正位，而视近时仍可有适度的集合眼位。

所

以排解融合眼位的条件为：排解融合刺激；看远处目标；处于第一眼位；单眼注视；矫正屈

光不正

后。此外也应排解调节性集合。这种眼位也称根底眼位。所谓正位，也同意有正常范围的隐

斜，

其中，2△以下内隐斜，4△以下外隐斜，0.5△上下隐斜均属正常范围。斜视不仅眼位异常,

还往往

形成抑制、偏心注视、异常视网膜对•应、弱视等。故矫正斜视决非仅仅解决眼位问题，要强

调早期

觉察和早期矫治的必要性3斜视程度各有不同，有些在多数时间内眼位是端正的。间或出现

偏

斜，为间歇性斜视。如双眼交替出现斜视，为交替性斜视。小角度的斜视叫微小角斜视。

（一）共同性内斜视

1.先天性内斜视先天性内斜视的斜视角在40△以上，有轻度屈光异常。多为恒常性、

单

眼性、形成中度抑制、异常视网膜对应等，极易形成弱视，眼球运动有表现与外展神经麻痹

外转受

限现象者，融合功能未发育成熟，终成为单眼性斜视。常伴有下斜肌功能过强，多为两侧性，

如并

发上斜视，上直肌不全麻痹时，可考虑有异常神经支配或解剖异常。先天性内斜视指融合反

射完

成双眼协调之前6个月以内发病者。双眼注视始于生后2〜3个月，将此时期发生的斜视称

先天

性内斜视。先天性内斜视的病因受先天性因素加后天性条件，受遗传、解剖学、神经麻痹、

神经支

配、先天性融合缺如、屈光状态等诸多复杂因索所影响。诊断原则：①生后6个月以内发病;

②斜

视度较大40〜50以上；③外转抑制及交叉注视；④AC/A比率正常；⑤缺少双眼视功能;

⑥并

发下斜肌功能过强及别离性垂直偏斜；⑦屈光不正；⑧牵拉试验有助于推断肌腱异常或克制

韧带

异常；⑨先天性内斜视。此外，须与婴幼儿内斜视的交替注视相鉴别。

2.局部调节性内斜视矫正屈光不正后内斜视减轻，视近时调节引起过强的集合而使

内斜

明显。矫正远视后，视远及视近斜角几乎无差异。视近内斜度比视远大。别离性垂直隐斜，

其斜

视角动摇不定，须与本型鉴别。诊断要点：完全矫正屈光异常，测量视远及视近斜视角及

AC/A

比率。区别屈光性与非屈光性内斜，依视远及视近斜视角加以鉴别，非屈光性者视近斜视角

大，

AC/A比率异常。

3.非调节性内斜视由非调节因素引起的内斜。与神经支配及解剖因素有关，紧张性

集合

与开散之间的平衡失调。长期不予以解决，可引起内直肌肥厚及其他继发性变化。此外，由

于眼

肌、克制韧带的融合，附着处异常，或眼后部存在有异常的克制韧带等，亦与本症有关。全

麻下斜

视也不消逝，常伴有内直肌运动过度、下斜肌功能过强。斜视不受屈光异常的矫正及缩瞳药

的影

响。并发弱视及视网膜异常对应，缺少融合能力。

（二）共同性外斜视

1.间歇性外斜视介于外隐斜与恒常性外斜视之间。视力良好的交替性外斜视，多由

间歇

性外斜视过渡而来。间歇性外斜视的原因，以融合功能不全为主。精神视觉反射为维持集合

功

能必要条件，注意力减退可使集合功能减弱，隐斜可成为显斜。通过注意力集中努力训练，

集合

功能是可以逐渐增强的。

病人自觉眼球向外方偏位，成人自觉视野扩大，成人晚发外斜视可自觉复视。外斜视状

态

下，深度觉减低，无远近感，简单走错台阶。努力维持正位时，动用集合性调节可呈近视化。

双眼

视困难，多为单眼视，呈看远外斜视。间歇性外斜视特点为间歇性，眼位不稳定，故检查时

须变更

观察位置。遮盖试验时要注意的现象，为其是否并发别离性垂直偏斜。用同视机、棱镜做九

个方

向眼位检查，有A-V现象者做远近上下三个方向眼位检查。

2.恒定性外斜视称恒常性外斜视(constantexodeviation),一局部为间歇性外斜视，由

于集合力弱，融合无力，过渡到恒定性。少数于婴儿期发病者，则为先天性恒定性外斜视。

多为进展型，斜视角较大•可并发弱视，异常视网膜对应。其病因与间歇性者相同。可分为

根本型、集合不全型、散开过强型和并发A-V现象、上下斜肌功能过强、上下直肌比能异

常

等类型。可应用同视机、Bagolini线状镜、Worth四点灯、后像法等检查，与间歇性外斜视

相

比较，用同视机检杳可证实其双眼视功能及视网膜对应情况，多合并垂直斜视及A—V征，

容

易形成斜视性弱视。

二、非共同性斜视诊断原则

眼球运动障碍由支配其运动的大脑皮质中枢、皮质下眼球运动神经核、传出神经及其支

配的

眼外肌等组织的病变引起。

1.水平注视麻痹为不能共同向水平运动的现象，一般无复视。

(1)大脑性水平注视麻痹：大脑半球，特别是额叶、颜叶脑病变所造成的眼球向病灶侧

的共

同偏视(conjugatedeviation)o双侧皮质中枢损害时，称为眼球动眼无能症(oculomotorapraxia)(>

其临床表现为随意的或在命令下开始的扫视运动障碍，而反射的扫视运动存在。

(2)脑干性水平注视麻痹：水平注视皮质下中枢居于脑桥下部网状结构中线旁区。此外

病

变在临床上向病变侧注视麻痹，向健侧共同偏视。

2.垂直注视麻痹垂直注释麻痹(verticalgazepasly)指双眼不能共同向上或向下注视。

有

上下两方或只下方或上方注视障碍。病变由中脑背侧病变所引起。其中典型的为中脑背侧综

合

征，也称中脑导水管综合征或Parinaud综合征。

(1)上方注视麻痹又称.Parinaud综合征，由中脑背侧病变引起，累及中脑上部导水管周

围、

后连合处、中脑网状结构、内侧纵束头端间质核(riMLF)、cajal间质核、I)arkschewirsch核，

红核前

区等可有损害。上方注视麻痹表现为双眼上转障碍、扫视运动障碍、下方注视麻痹、集合功

能减

弱，向上或向下注视时出现集合眼震、退缩性眼震，眼睑后退。

(2)下方注视麻痹常因累及红核背侧、内侧及中央灰质的腹侧旁引起。

3.偏斜视乂称Hertwig-Magendie综合征。为眼球运动的别离状态，呈上、下斛视。

病变侧

眼向上。为核上性病变，见于脑干及小脑病变。核间麻痹者，大多患侧呈上斜视.

4.内侧纵束综合征又称核间麻痹，为内转障碍，即向侧方注视时，患眼不能内转。病

变部

位在脑干内侧纵束，以多发性硬化症多见，单侧者以血管性病变多见。

(1)前部型：病灶侧内转受限，向对侧外转时出现眼震，集合障碍，由于病灶阻断了脑

桥旁正

中网状结构和同侧内直肌核的神经联系。外转时出现眼彘，是由于病变除阻断了支配对侧内

直

肌的抑制性神经联系，向病灶对侧外转时出现眼震。

(2)后部型：不能内转和外转，集合功能正常。病变系核上性。

(3)联合型：又称一个半综合征(one-and-a-half-syndrome)。此为一侧性脑桥旁正中网状结

构病变与同侧内纵束病变同时发生，而健眼只能外转。当用患眼注视时，健眼呈明显的外斜

视，

称此为脑桥麻痹性外斜视，由一侧脑桥下部反面的单个小病灶引起。如果向左注视，双眼皆

不

能左转：而向右注视时，右眼可以向右转，左眼因不能向右转，故称之为一个半综合征。

5.双上转肌麻痹(doubleelevator)为一眼上直肌、下斜肌两个上转肌功能障碍，即一

眼有

明显的上直肌麻痹，同时也有下斜肌麻痹现象出存在。与单独上直肌麻痹鉴别的主要依据为

无

下斜肌X向内上转受限病症，而只限于向上直肌作用方向，即外上转受限。与单独卜斜肌

麻

痹相鉴别，为向外上转无受限，而向内上转则明显受限。此外尚应与下斜肌及下直肌粘连综

合征

相区别。眼肌电图检查有利于诊断。

6.双下转肌麻痹(doubledepressionpalsy)指一眼下直肌、上斜肌功能障碍，故下转受

限。

第一眼位用健眼注视，患眼上斜，也常并发外斜及内斜。本病特点表现两条下转肌的功能减

弱、

下直肌肌力主要作用方向是向外下方，而上斜肌是向内〈方，如为下转肌单独一条肌发生麻

痹，

二、非共同性斜视诊断原则

眼球运动障碍由支配其运动的大脑皮质中枢、皮质下眼球运动神经核、传出神经及其支

配的

眼外肌等组织的病变引起。

1.水平注视麻痹为不能共同向水平运动的现象，i般无复视。

(1)大脑性水平注视麻痹：大脑半球，特别是额叶、题叶脑病变所造成的眼球向病灶侧

的共

同偏视(conjugatedeviation)«双侧皮质中枢损害时，称为眼球动眼无能症(oculomotorapraxia)»

其临床表现为随意的或在命令下开始的扫视运动障碍，而反射的扫视运动存在。

(2)脑干性水平注视麻痹：水平注视皮质下中枢居于脑桥下.部网状结构中线旁区。此外

病

变在临床上向病变侧注视麻痹，向健侧共同偏视。

2.垂直注视麻痹垂直注释麻痹(verticalgazepasly)指双眼不能共同向上或向下注机。有

上下两方或只下方或上方注视障碍。病变由中脑背侧病变所引起。其中典型的为中脑背侧综

合

征，也称中脑导水管综合征或Par'inaud综合征。

(1)上方注视麻痹又称Parinaud综合征，由中脑背侧病变引起，累及中脑上部导水管周

围、

后连合处、中脑网状结构、内侧纵束头端间质核(riMLF)、Cajal间质核、Darkschewirsch核，

红核前

区等可有损害。上方注视麻痹表现为双眼上较障碍、扫视运动障碍、下方注视麻痹、集合功

能减

弱，向上或向下注视时出现集合眼震、退缩性眼震，眼睑后退。

(2)下方注视麻痹常因累及红核背侧、内侧及中央灰质的腹侧旁引起。

3.偏斜视又称Hertwig-Magendie综合征。为眼球运动的别离状态，呈上、下斜视。病

变侧

眼向上。为核上性病变，见于脑干及小脑病变。核间麻痹者，大多患侧呈上斜视。

4.内侧纵束综合征又称核间麻痹，为内转障碍，即向侧方注视时，患眼不能内转。病

变部

位在脑干内侧纵束，以多发性硬化症多见，单侧者以血管性病变多见。

(1)前部型：病灶侧内转受限，向对侧外转时出现眼箧，集合障碍，由于病灶阻断了脑

桥旁正

中网状结构和同侧内直肌核的神经联系。外转时出现眼宸，是由于病变除阻断了支配对侧内

直

肌的抑制性神经联系，向病灶对侧外转时出现眼震。

(2)后部型：不能内转和外转，集合功能正常。病变系核上性。

(3)联合型：又称一个半综合征(one-and-a-half-syndrome)。此为一侧性脑桥旁正中网状结

构病变与同侧内纵束病变同时发生，而健眼只能外转。当用患眼注视时，健眼呈明显的外斜

视，

称此为脑桥麻痹性外斜视。由一侧脑桥下部反面的单个小病灶引起。如果向左注视，双眼皆

不

能左转：而向右注视时，右眼可以向右转，左眼因不能向右转，故称之为一个半综合征。

5.双上转肌麻痹(doubleelevator)为一眼上直肌、下斜肌两个上转肌功能障碍，即一

眼有

明显的上直肌麻痹，同时也有下斜肌麻痹现象出存在。与单独上直肌麻痹鉴别的主要依据为

无

下斜肌X向内上转受限病症，而只限于向上宜肌作用方向，即外上转受限。与单独下斜肌

麻

痹相鉴别，为向外上转无受限，而向内上转则明显受限。此外尚应与下斜肌及下直肌粘连综

合征

相区别。眼肌电图检查有利于诊断。

6.双下转肌麻痹(doubledepressionpalsy)指一眼卜,直肌、上斜肌功能障碍，故下转受

限。

第一眼位用健眼注视，患眼上斜，也常并发外斜及内斜。本病特点表现两条卜转肌的功能减

弱、

下直肌肌力主要作用方向是向外下方，而上斜肌是向内二方，如为下转肌单独一条肌发生麻

痹，痹或缺如及单独上斜肌麻痹相鉴

7.集合麻痹(paralysisOfconvergence)指双眼不能进行集合运动。而单眼眼球向内运

动正

常。集合麻痹常见于老年体弱者，有时也见于多发性硬化症或血管性病变。也可由外伤、松

果体

肿瘤、中脑背侧病变所致，常并发垂直注视麻痹、对光反射障碍等。临床上，突然出现复视,

其特

点为之见于看近处存在复像，而看远方则复像消逝，为交叉性复像。复像间距离不依方向变

化而

改变，向上方看的复像间隔稍大，而看下方时则略小。

8.集合痉挛(spasmofconvergence)为集合过强所致。由于痛症、脑炎、颅脑外伤后

遗症及

迷路疾病所致。临床上，突然双眼视线呈现集合的固定状态。双眼内斜很像双外展神经麻痹。

看远时双眼不能散开而发生同侧复视。看近时出现交叉性复视。复像距离与方向改变无关。

呈

内斜视，有时可有小视症及多视症。长期连续集合痉挛为集合强直。

9.开散麻痹(paralysisofdivergence)为指双眼视线向左右开散的现象。将双眼视线的

交

点称开散近点。开散为双眼外直肌能动性收缩一种独立的眼球运动。内直肌的神经冲动受到

抑

制。经眼肌电图检查，当牙散时其放电增加，开散应为其具有的功能，并非只由于内直肌缓

和时

所伴随的现象。脑干病变及颅内种种病变均可引起。如顽部外伤、肿瘤、血管障碍、脑炎、

多发性

硬化症等。临床上，突然复视，内斜视。双眼左右运动时外直肌能够运动，复视只见于远处

消逝。

复视的距离与方向改变无关。

三、末梢神经性眼球运动障碍

为由眼球运动神经核及核下性病变所引起的斜视，为麻痹性斜视。

麻痹性斜视的主要表现：

1.眼球运动受限注意眼位改变与眼球运动受限的关系，以推断麻痹肌。上直肌麻痹,

眼

球应向外上方运动受限明显；下直肌麻痹则向外下方运动受限最明显；上斜肌麻痹时;为内

下方

运动受限最明显；下斜肌麻痹时，内上方运动受限最明显。眼外肌不全麻痹时可做视野检查。

眼

球运动受限最明显的方向，即为麻痹眼眼外肌最主要作用方向。

2.眼位偏斜某一眼外肌麻痹时，麻痹肌肉缺少张力性收缩，而不能平衡其直接拮抗

肌的

收缩力，致使眼位偏斜。依据）tering法则，麻痹眼注视时的偏斜度较健眼注视时为大，即

第二斜

角大于第一斜角。

3.头位异常或称代偿头位。当眼外肌麻痹时为了减轻病症，可出现一种适应性头位

异

常，代偿头位，眼性斜颈,表现为头位倾斜：见于垂直作用肌麻痹，尤以旋转作用明显的斜

肌麻痹

时为最突出。面部转向：水平肌麻痹时，面向患侧转向。如右眼外直肌麻痹，向右侧注视时

出现

复视，形成一种使颜面向右转的代偿位置。斜肌麻痹时，为预防复视而使颜面转向健侧。下

颌上

抬或内收，头的前屈或后仰。下颌内收见于眼球下转肌障碍，下颌上抬见于眼球上转肌障碍。

4.定位失误令病人注视麻痹肌作用范围内某一点，因麻痹肌功能缺少须运用超常量

的神

经冲动，以致引起注视点在其肌作用方向之外的错觉，出现了定位失误。

5.复视眼肌麻痹引起向麻痹肌的作用方向运动障碍，眼位偏斜在向麻痹肌作用方向

侧运

动时明显，复像别离最大方向出现在麻痹肌作用的方向。遮