2025年病历质控试题及答案

2025年病历质控试题及答案一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个正确答案，请将正确选项字母填入括号内）1.住院病历首页中，对“出院诊断”填写顺序的首要依据是（）A.疾病严重程度B.疾病发生时间C.疾病对本次住院医疗资源的消耗程度D.患者主观感受答案：C2.下列关于“首次病程记录”书写时限的描述，正确的是（）A.患者入院后8小时内完成B.患者入院后6小时内完成C.患者入院后4小时内完成D.患者入院后2小时内完成答案：A3.手术安全核查表签字顺序依次为（）A.手术医师→麻醉医师→手术护士B.麻醉医师→手术医师→手术护士C.手术护士→麻醉医师→手术医师D.手术医师→手术护士→麻醉医师答案：A4.对“抢救记录”书写时限的要求是（）A.抢救结束后6小时内补记B.抢救结束后8小时内补记C.抢救结束后12小时内补记D.抢救结束后24小时内补记答案：A5.下列哪项不属于运行病历质控的“即时性质控”环节（）A.医嘱超剂量提醒B.检验危急值预警C.出院病历首页编码审核D.抗菌药物分级管理拦截答案：C6.病案首页中“新生儿出生体重”栏，允许空缺的情况是（）A.新生儿入院时体重未测B.新生儿在产科分娩但转科C.患者年龄≥28天D.新生儿死亡答案：C7.下列关于“主诉”书写规范的描述，错误的是（）A.主诉应简明扼要，一般不超过20个汉字B.主诉只能用症状或体征描述，不可使用诊断名称C.主诉可包含多个症状，但需按时间顺序排列D.主诉中可以使用英文缩写如“CHD”答案：D8.对“死亡病例讨论记录”参加人员最低要求为（）A.科主任、主管医师、护理组长B.科主任、医务科代表、病理科医师C.科主任、主管医师、麻醉医师D.科主任、主管医师、护士长答案：A9.下列哪项属于《住院病历书写基本规范》中规定的“核心条款”（）A.入院记录应在24小时内完成B.手术记录应在术后24小时内完成C.日常病程记录至少3天一次D.出院记录应在患者出院后48小时内完成答案：B10.电子病历系统对“复制粘贴”行为的质控规则，错误的是（）A.同一患者不同住院次数之间禁止复制B.同一住院次内不同日期病程记录禁止整段复制C.允许复制既往“既往史”内容但需人工审核D.系统对连续10字以上重复片段自动标红答案：B11.下列关于“病理诊断”与“临床诊断”一致性评价指标，正确的是（）A.符合率=（病理诊断与临床诊断一致例数÷病理检查总例数）×100%B.符合率=（临床诊断与病理诊断一致例数÷临床诊断总例数）×100%C.符合率=（病理诊断与出院诊断一致例数÷出院诊断总例数）×100%D.符合率=（临床初诊与出院诊断一致例数÷临床初诊总例数）×100%答案：A12.对“输血同意书”签字时效的要求是（）A.输血前24小时内B.输血前12小时内C.输血前6小时内D.输血前任何时间均可答案：A13.下列哪项不属于病案首页“其他诊断”栏填写内容（）A.住院期间并发医院获得性肺炎B.入院时已存在的高血压3级C.既往已治愈20年的肺结核D.住院期间新发现的糖尿病答案：C14.运行病历中“抗菌药物使用理由”必须在首次用药病程记录中体现，其字数要求不少于（）A.10字B.15字C.20字D.30字答案：C15.对“日间手术”病历保存期限的规定为（）A.不少于15年B.不少于20年C.不少于25年D.与住院病历相同，不少于30年答案：D16.下列关于“会诊记录”书写时限的描述，正确的是（）A.普通会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场B.普通会诊48小时内完成，急会诊30分钟内到场C.普通会诊12小时内完成，急会诊20分钟内到场D.普通会诊6小时内完成，急会诊15分钟内到场答案：A17.病案首页“出院科别”以何为准（）A.患者入院时科室B.患者出院时所在科室C.患者住院时间最长的科室D.患者主要手术科室答案：B18.下列哪项属于“丙级病历”单项否决项（）A.缺手术安全核查表B.缺入院记录C.缺首次病程记录D.缺出院记录答案：B19.对“疑难病例讨论记录”参加人员最低职称要求为（）A.主治医师及以上B.副主任医师及以上C.主任医师D.不限答案：B20.下列关于“出院记录”的描述，错误的是（）A.出院记录可替代“死亡记录”B.出院记录需一式两份，一份交患者，一份归档C.出院记录需由住院医师书写、上级医师审核签字D.出院记录需在患者出院后24小时内完成答案：A21.电子病历系统“三级审核”环节不包括（）A.住院医师自审B.质控医师科审C.病案室终末审D.护理部审核答案：D22.下列哪项属于“主要诊断选择”的DRG分组直接依据（）A.病理诊断B.消耗资源最多、对健康危害最大、住院时间最长的疾病C.患者最先出现的症状D.手术名称对应的疾病答案：B23.对“介入诊疗记录”书写资质的要求为（）A.执业助理医师及以上B.执业医师及以上C.主治医师及以上D.副主任医师及以上答案：C24.下列关于“知情同意”的描述，正确的是（）A.患者不具备完全民事行为能力时，可由配偶单独签字B.紧急情况下，无法取得患者意见又无家属在场，可由院长签字后实施手术C.知情同意书只需在术前签署一次即可覆盖全部操作D.知情同意书必须注明操作名称、风险、替代方案答案：D25.病案首页“新生儿Apgar评分”栏，允许空缺的情况是（）A.新生儿死亡B.新生儿转院C.患者年龄≥28天D.新生儿出生体重<1000g答案：C26.下列哪项属于“运行病历”质控重点（）A.首页诊断编码B.手术收费条目C.当日病程记录是否及时D.出院病历排序答案：C27.对“临床路径”变异记录的要求是（）A.只需在护理记录中体现B.只需在医嘱中停用路径项目C.需在病程记录中分析变异原因并签字D.无需记录，只需告知患者答案：C28.下列关于“死亡医学证明书”的描述，错误的是（）A.第一联为公安机关保存B.第二联为医疗机构保存C.第三联为家属保存D.死亡原因第I部分可填写“呼吸衰竭”答案：D29.病案首页“手术切口等级”中，甲状腺部分切除术属于（）A.I类切口B.II类切口C.III类切口D.IV类切口答案：A30.对“住院时间超过30天病例”管理要求，正确的是（）A.每7天进行一次阶段小结B.每10天进行一次科主任查房C.每15天进行一次院级多学科讨论D.每30天报医务科备案答案：A二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）31.下列属于“甲级病历”必备条件的有（）A.入院记录24小时内完成B.手术记录术后24小时内完成C.日常病程记录至少3天一次D.缺输血同意书E.首页无主要诊断编码答案：A、B、C32.首次病程记录必须包含的内容有（）A.病例特点B.诊断依据C.鉴别诊断D.诊疗计划E.出院医嘱答案：A、B、C、D33.下列属于“单项否决”项目的有（）A.缺手术记录B.缺麻醉记录C.缺死亡讨论记录D.缺入院记录E.缺首次病程记录答案：A、B、D、E34.病案首页“其他诊断”栏填写原则包括（）A.入院时已存在并影响住院过程B.住院期间新发生并影响住院过程C.既往已治愈且本次住院无处理D.对医疗资源消耗有影响E.所有实验室异常值均需列出答案：A、B、D35.下列关于“日间手术”病历书写的要求，正确的有（）A.术前讨论可简化，但需记录手术指征B.出院记录可延迟至48小时后完成C.手术记录同住院病历要求D.术前小结可替代首次病程记录E.术后24小时内电话随访需记录答案：A、C、E36.运行病历实时监控系统的预警内容有（）A.抗菌药物超疗程B.检验危急值未处理C.手术安全核查表未签字D.住院超30天未讨论E.护理记录未签名答案：A、B、C、D37.下列属于“出院记录”必须项目的有（）A.入院诊断B.住院经过C.出院诊断D.出院情况E.随诊时间答案：A、B、C、D、E38.下列关于“抢救记录”的描述，正确的有（）A.需记录病情变化时间B.需记录抢救措施及效果C.需记录参加人员姓名及职称D.可补记但须注明“补记”E.可由值班护士单独书写答案：A、B、C、D39.下列属于“临床路径”变异分析内容的有（）A.变异原因B.变异类型（医院/患者/医务人员）C.变异处理措施D.变异对住院天数影响E.变异对费用影响答案：A、B、C、D、E40.下列关于“电子病历复制粘贴”控制措施，正确的有（）A.系统对连续重复字符超15字标红B.跨患者复制需二次密码验证C.同一患者不同住院次复制需审批D.系统记录复制人、时间、内容E.允许复制既往过敏史答案：A、B、C、D三、填空题（每空1分，共20分）41.入院记录应在患者入院后________小时内完成，首次病程记录应在入院后________小时内完成。答案：24；842.手术记录应由________医师书写，特殊情况下由________医师书写并注明原因。答案：手术者；第一助手43.病案首页“主要诊断”应选择对本次住院________、________、________最大的疾病。答案：消耗资源；健康危害；住院时间44.运行病历质控采用________质控、________质控、________质控三级模式。答案：环节；终末；前瞻45.死亡病例讨论应在患者死亡后________天内完成，记录需由________主持。答案：7；科主任46.临床路径变异分为________变异、________变异、________变异三种类型。答案：患者；医务人员；系统/医院47.输血治疗病程记录应包括输血________、输血________、输血________及效果评价。答案：指征；血型；数量48.住院超30天病例需进行________小结，并报________科备案。答案：阶段；医务49.电子病历系统应保留操作________日志，时间戳精确到________。答案：痕迹；秒50.出院记录需在患者出院后________小时内完成，一式________份。答案：24；两四、判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）51.主诉可以使用诊断名称如“乳腺癌术后化疗”。（）答案：×52.抢救记录可补记，但须注明“补记”并签字。（）答案：√53.日间手术病历无需书写手术记录。（）答案：×54.病案首页“新生儿出生体重”栏，患者年龄≥28天可空缺。（）答案：√55.运行病历质控只需在出院时进行即可。（）答案：×56.死亡讨论记录需记录参加人员发言要点。（）答案：√57.电子病历复制粘贴行为可被系统追溯。（）答案：√58.首次病程记录可由执业助理医师独立完成。（）答案：×59.手术安全核查表签字可在手术结束后补签。（）答案：×60.临床路径变异无需分析原因，只需记录变异项目。（）答案：×五、简答题（每题5分，共30分）61.简述“主要诊断”选择的三原则。答案：（1）对健康危害最大；（2）对医疗资源消耗最多；（3）导致住院时间最长。62.列举“首次病程记录”必须包含的四项核心内容。答案：（1）病例特点；（2）诊断依据；（3）鉴别诊断；（4）诊疗计划。63.说明“抢救记录”补记的法律要求。答案：抢救结束后6小时内补记；注明“补记”字样；记录抢救时间、措施、效果、参加人员；补记者签字并注明补记时间。64.简述“临床路径变异记录”的书写要点。答案：记录变异发生时间、项目、原因（患者/医务人员/系统）、处理措施、对住院天数及费用影响、分析改进意见、医师签字。65.概括“运行病历实时监控”系统的五项核心功能。答案：（1）时限预警（病程、医嘱、检验）；（2）危急值闭环管理；（3）抗菌药物分级拦截；（4）复制粘贴检测；（5）住院超30天预警。66.说明“出院记录”交付患者的法律意义。答案：出院记录是患者法定复印病历的一部分；是患者继续治疗、医保报销、伤残鉴定的依据；具有法律效力，内容必须真实、准确、完整。六、案例分析题（每题10分，共40分）67.患者，男，65岁，因“右上腹痛伴发热1天”入院。入院诊断：急性胆囊炎。住院第3天行腹腔镜胆囊切除术，术后第5天出现咳嗽、咳黄痰，体温38.5℃，胸片示右下肺浸润影，改用头孢哌酮舒巴坦后体温正常。出院诊断：1.急性结石性胆囊炎；2.医院获得性肺炎。问题：（1）主要诊断应选择哪一项？（2）其他诊断如何填写？（3）DRG分组时如何判定主要诊断？答案：（1）主要诊断：急性结石性胆囊炎（消耗资源最多、住院原因）。（2）其他诊