特殊学生在校安全免责协议书模板

甲方（学生监护人）：

姓名：

身份证号：

联系地址：

联系电话：乙方（学校）：

法定代表人：

学校地址：

联系电话：鉴于：

1.甲方的子女（以下简称“学生”）为特殊学生，在身体、智力、心理等方面存在一定特殊情况。

2.乙方是依法设立并开展教育教学活动的学校，愿意接收该特殊学生入学，并在合理范围内提供教育和管理服务。

3.为明确双方在学生在校期间的安全责任，保障学生的合法权益，根据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，经双方平等协商，达成如下协议。一、特殊学生情况说明1.身体状况学生存在[具体身体疾病或缺陷]，需要在日常生活和学习中给予[具体特殊照顾或注意事项]，如[列举具体的照顾措施，如定期服药、特殊饮食要求等]。2.智力状况学生在智力方面存在[具体智力发展水平或障碍]，表现为[列举具体的表现，如学习能力、认知能力等方面的问题]，可能需要在教学过程中采用[具体特殊教学方法或辅助工具]。3.心理状况学生可能存在[具体心理问题或障碍]，如[列举具体的心理症状，如焦虑、抑郁等]，需要在学校给予[具体心理关怀和疏导措施]。二、甲方的权利和义务1.权利（1）有权了解学生在学校的学习、生活和安全情况，乙方应定期向甲方反馈学生的相关信息。

（2）对乙方的教育教学和管理工作提出合理的意见和建议。2.义务（1）如实向乙方提供学生的特殊情况，包括但不限于身体、智力、心理等方面的详细信息，不得隐瞒或虚报。

（2）按照乙方的要求，配合学校做好学生的教育和管理工作，如按时参加家长会、提供必要的医疗证明等。

（3）在学生出现紧急情况时，接到乙方通知后应及时赶到学校，并积极配合乙方采取相应的救治措施。

（4）承担学生因自身特殊情况产生的额外费用，如特殊医疗费用、特殊教育资源费用等。三、乙方的权利和义务1.权利（1）根据学生的特殊情况，制定适合学生的教育教学计划和管理措施。

（2）在学生出现违反学校规章制度或影响其他学生正常学习和生活的行为时，有权采取适当的教育和管理措施。2.义务（1）为学生提供安全、适宜的学习和生活环境，配备必要的安全设施和人员。

（2）根据学生的特殊情况，安排专业的教师和工作人员对学生进行教育和照顾，确保学生的学习和生活得到妥善安排。

（3）定期对学生的身体、智力和心理状况进行评估，并及时向甲方反馈评估结果。

（4）在学生出现紧急情况时，应及时采取救治措施，并通知甲方。

（5）保守学生的隐私和个人信息，不得向无关人员泄露。四、安全责任划分1.乙方责任（1）因乙方的故意或重大过失导致学生受到人身伤害或财产损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。例如，学校的教学设施存在安全隐患未及时排查和修复，导致学生受伤。

（2）乙方未按照本协议的约定履行教育、管理和保护义务，导致学生受到伤害的，应承担相应的责任。如学校未对教师进行特殊学生教育技能培训，导致教师无法正确处理学生的问题。2.甲方责任（1）因甲方隐瞒学生的特殊情况或未按照乙方的要求提供必要的配合，导致学生受到伤害的，甲方应承担主要责任。例如，甲方未如实告知学生的过敏史，导致学生在学校因接触过敏原而发病。

（2）学生在学校之外发生的安全事故，乙方不承担责任，但乙方应在知晓后及时通知甲方。3.免责情形（1）学生因自身疾病或不可抗力因素导致的伤害，乙方不承担责任，但乙方应及时采取必要的救助措施。如学生突发先天性疾病，学校及时拨打急救电话并通知甲方。

（2）学生在自行活动期间（如课间休息、课外活动等），因自身原因造成的伤害，乙方在尽到合理的教育、管理和保护义务后，不承担责任。五、保险事宜1.保险购买甲方应按照相关规定为学生购买意外伤害保险等必要的保险，以保障学生在发生意外情况时能够获得相应的赔偿。2.理赔协助在学生发生保险事故时，乙方应协助甲方办理保险理赔手续，提供必要的证明材料。六、协议的变更和解除1.变更本协议的任何变更均需经双方协商一致，并签订书面变更协议。变更协议与本协议具有同等法律效力。2.解除（1）经双方协商一致，可以解除本协议。

（2）因不可抗力等原因导致本协议无法履行的，双方互不承担违约责任，但应及时通知对方并提供相关证明。

（3）若甲方未按照本协议的约定履行义务，经乙方书面催告后仍未改正的，乙方有权解除本协议。

（4）若乙方严重违反本协议的约定，导致学生的合法权益受到损害，甲方有权解除本协议。七、违约责任1.甲方违约责任（1）甲方未如实提供学生的特殊情况或未按照乙方的要求提供必要的配合，给乙方造成损失的，应承担赔偿责任。

（2）甲方未按照本协议的约定承担学生的额外费用，经乙方催告后仍未支付的，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。2.乙方违约责任（1）乙方未按照本协议的约定履行教育、管理和保护义务，给学生造成伤害的，应承担相应的赔偿责任。

（2）乙方泄露学生的隐私和个人信息，给学生或甲方造成损失的，应承担赔偿责任。八、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。九、其他条款1.协议生效本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[具体有效期]。2.协议份数本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（签字）