2025年护理文书书写试题(附答案)

2025年护理文书书写试题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2024年修订的《护理文书书写规范》，下列哪项不符合“客观真实”原则？A.记录“患者主诉今晨起床后头晕，测血压105/68mmHg”B.记录“患者烦躁不安，经安抚后情绪平稳”C.记录“遵医嘱予地西泮5mg口服，患者拒绝服用”D.记录“患者诉切口疼痛剧烈，估计疼痛评分8分”2.某患者10:30入院，责任护士完成首次护理记录的最晚时间应为？A.11:00B.12:00C.14:00D.24:003.体温单中“大便次数”栏填写“”表示？A.未解大便B.人工肛门排便C.腹泻次数＞10次D.未记录排便情况4.电子护理病历中，护士修改已保存的记录时，系统需自动提供的关键信息是？A.修改人姓名、修改时间、修改前内容B.修改原因、修改后内容、患者签名C.上级护士审核意见、修改时间、修改人工号D.科室质控员确认、修改前后对比、修改理由5.护理记录中“患者术后6小时，切口无渗血渗液，敷料干燥”属于？A.主观资料B.客观资料C.评估内容D.措施记录6.关于医嘱处理，下列操作正确的是？A.夜班护士接收口头医嘱后直接执行B.医生开具“低分子肝素钠5000IU皮下注射st”，护士执行后补记时间为10:15（实际执行时间10:10）C.护士发现医嘱“10%氯化钾20ml静脉推注”有疑问，联系医生确认后拒绝执行D.电子医嘱需双人核对，主班护士核对后直接发送至执行护士终端7.某患者21:00死亡，责任护士完成死亡记录的最晚时间是？A.21:30B.22:00C.24:00D.次晨8:008.护理交班报告中，对“新入院患者”的重点记录内容不包括？A.入院方式（步行/平车/轮椅）B.家属陪住人数C.主要症状及阳性检查结果D.已实施的护理措施9.体温单中“脉搏”绘制错误的是？A.绌脉时心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“●”表示，两者用红线相连B.体温与脉搏重叠时，先画体温符号，再在其上方画脉搏符号C.物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，虚线连接至降温前体温D.脉搏短绌患者，需分别记录心率和脉率，两者数值差用红笔标注10.护理评估单中“生活自理能力”评估应采用的工具是？A.Braden量表B.Barthel指数C.Morse跌倒评估量表D.NRS-2002营养评估量表11.关于护理文书签名规范，错误的是？A.实习护士书写的记录需带教护士双签名B.电子签名需使用本人工号登录，禁止他人代签C.进修护士独立值班时可单独签名D.值班护士交接时，交班者与接班者均需签名确认12.某患者因“肺炎”入院，护理记录中“患者咳嗽频繁，咳黄色黏痰约50ml/日”属于？A.健康问题B.护理措施C.效果评价D.客观资料13.电子护理病历的保存期限至少为？A.5年B.10年C.15年D.30年14.护理记录中“患者诉疼痛，已按医嘱给予布洛芬口服”缺少的关键内容是？A.疼痛部位B.药物剂量C.评估时间D.效果评价15.关于手术患者交接记录，错误的是？A.需记录患者姓名、床号、手术名称、麻醉方式B.重点交接皮肤完整性、管道情况、带入物品C.交接双方确认后仅需主班护士签名D.电子交接单需保存至患者出院后至少3年二、多项选择题（每题3分，共30分，少选得1分，错选不得分）1.护理文书的法律作用包括？A.作为医疗纠纷的举证材料B.反映护理行为的合法性C.记录患者诊疗全过程D.评估护理质量的重要依据2.体温单中必须填写的项目有？A.入院日期、时间B.手术（操作）日期、时间C.过敏史D.身高、体重（入院时）3.护理记录中应避免的表述有？A.“患者情绪稳定，估计无心理问题”B.“遵医嘱完成护理操作”C.“家属拒绝配合护理”D.“患者切口愈合良好，与昨日相比无变化”4.电子护理病历的特点包括？A.实时性与共享性B.可追溯性C.自动提供统计报表D.完全替代纸质记录5.护理交班报告需重点记录的患者包括？A.新入院、转入患者B.手术、危重患者C.病情突变患者D.当日出院患者6.护理评估单的内容应包括？A.生命体征、意识状态B.饮食、睡眠、排泄情况C.心理社会支持状况D.既往护理措施效果7.医嘱处理的原则包括？A.先急后缓，先执行后处理B.双人核对，确认无误C.口头医嘱仅在抢救时使用，执行后需及时补记D.对有疑问的医嘱需核实后再执行8.护理记录修改时需符合的要求有？A.用双线划改，保留原记录清晰可辨B.电子记录修改需保留修改痕迹C.上级护士可直接修改下级护士记录D.修改处需签名并注明修改时间9.手术患者交接单应记录的内容包括？A.患者带入的药品、物品B.皮肤完整性（包括压疮、擦伤等）C.各种管道（引流管、尿管等）的在位情况D.麻醉清醒时间、生命体征10.护理文书质量控制的要点包括？A.及时性、完整性B.准确性、规范性C.逻辑性、连续性D.隐私保护性三、判断题（每题1分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）1.护理文书中可用“大致”“约”等模糊词汇描述量性指标（）2.电子护理记录保存后，若发现错误可直接删除原记录重新录入（）3.患者拒绝测量体温时，护理记录应注明“患者拒绝测体温，已解释沟通”（）4.护理交班报告中，“患者今日尿量约800ml”属于客观记录（）5.实习护士可独立完成新入院患者的首次护理记录（）6.体温单中“血压”栏需每日至少记录1次，危重患者根据病情增加次数（）7.护理记录中“患者诉头痛，已通知医生”缺少对头痛的具体评估（）8.医嘱“地高辛0.25mg口服qd”，护士执行后需在执行单上标注执行时间、签名（）9.死亡患者的护理记录需包括抢救过程、死亡时间、家属反应等（）10.护理文书中患者隐私信息（如身份证号、联系方式）可完整记录（）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述护理文书书写的“五及时”原则及其具体要求。2.电子护理病历与纸质护理病历的主要区别有哪些？3.护理记录中“客观”原则的具体体现包括哪些方面？4.体温单中“特殊项目”（如手术、转科、出院）的填写规范是什么？五、案例分析题（共10分）案例：患者张某，男，72岁，因“高血压性脑出血术后3天”入住神经外科，意识嗜睡，留置气管插管、导尿管、右侧脑室引流管。10:00护士巡视时发现患者右侧瞳孔直径4mm，左侧3mm，对光反射迟钝，立即通知医生，遵医嘱予20%甘露醇125ml快速静滴。请指出以下护理记录的5处错误并说明正确写法。护理记录：2025年3月15日10:10患者情况不好，瞳孔变大，已通知医生，用了甘露醇。参考答案一、单项选择题1.D2.B3.B4.A5.B6.C7.C8.B9.A10.B11.C12.D13.D14.D15.C二、多项选择题1.ABCD2.ABD3.AB4.ABC5.ABC6.ABC7.BCD8.ABD9.ABCD10.ABCD三、判断题1.×2.×3.√4.×5.×6.√7.√8.√9.√10.×四、简答题1.“五及时”原则：及时评估、及时记录、及时签名、及时交接、及时归档。具体要求：①评估后30分钟内完成记录；②护理操作执行后立即记录时间、内容及效果；③记录完成后立即签署全名及时间；④交接时双方及时确认并签名；⑤出院/死亡后24小时内完成归档。2.主要区别：①载体不同：电子病历以数字化形式存储，纸质病历为纸质介质；②修改方式：电子病历需保留修改痕迹（时间、修改人、原内容），纸质病历用双线划改并签名；③共享性：电子病历可多终端实时共享，纸质病历需人工传递；④保存方式：电子病历需备份至云存储，纸质病历需专柜保存；⑤法律效力：电子病历需符合《电子签名法》，纸质病历以手写签名为有效。3.具体体现：①记录内容来源于患者主诉（如“患者诉切口疼痛”）或客观观察（如“切口可见0.5cm渗血”）；②量性指标使用具体数值（如“血压145/90mmHg”而非“血压偏高”）；③避免主观推断（如“患者可能焦虑”改为“患者频繁询问病情，双手握拳”）；④引用检查结果时注明来源（如“血常规示白细胞12×10⁹/L”）；⑤护理措施记录具体操作（如“予低流量吸氧2L/min”而非“吸氧处理”）。4.填写规范：①手术（操作）日期：用红笔在体温单相应日期栏内填写手术（操作）日数，术后第1天写“1”，依次类推，连续记录至术后14天；②转科：在转出科体温单“转科”栏填写转科时间（如“10:00转心内科”），转入科重新填写新体温单；③出院/死亡：在体温单相应栏内填写时间（如“出院15:00”“死亡21:30”），用红笔填写，出院后体温单归档保存。五、案例分析题错误1：时间记录不具体。原记录“10:10”未体现瞳孔变化发现时间（10:00）及处理完成时间，应记录为“10:00巡视时发现患者右侧瞳孔直径4mm，左侧3mm，对光反射迟钝；10:02通知医生；10:05遵医嘱予20%甘露醇125ml快速静滴，10:15滴注完成”。错误2：描述主观模糊。“