血液透析患者饮食护理实践指南(2025年版)

血液透析患者饮食护理实践指南(2025年版)一、蛋白质摄入管理：平衡营养与代谢负担血液透析（HD）患者因透析过程中会丢失部分氨基酸及蛋白质，且慢性肾病（CKD）状态下蛋白质分解增加，易发生蛋白质-能量消耗（PEW）。但过量蛋白质摄入会增加含氮废物生成，加重尿毒症毒素蓄积。因此，需根据患者残余肾功能（eGFR）、透析充分性（Kt/V）及营养状态动态调整。推荐原则：1.基础摄入量：规律维持性血液透析患者（每周3次，每次4小时）推荐蛋白质摄入量为1.0-1.2g/(kg·d)，其中优质蛋白（动物蛋白及大豆蛋白）占比≥50%；若患者存在严重营养不良（如血清前白蛋白＜150mg/L、体重持续下降＞5%），可增至1.2-1.4g/(kg·d)，需同步监测血尿素氮（BUN）及Kt/V，确保透析充分性。2.透前与透后调整：透析日可适当增加蛋白质摄入（较非透析日多10%-15%），因透析过程中约丢失5-8g蛋白质及1-2g氨基酸；非透析日需避免过量，以防毒素蓄积。3.特殊人群：合并糖尿病的HD患者需兼顾血糖控制，优先选择低升糖指数（GI）的优质蛋白（如鱼、虾、鸡胸肉）；老年患者（＞65岁）因消化吸收功能减退，可将蛋白质分散至5-6餐，减少单次消化负担。实操建议：-举例：60kg体重患者，每日需摄入60-72g蛋白质，其中优质蛋白≥30g。可分配为：早餐鸡蛋1个（约6g）+牛奶200ml（约6g）；午餐瘦肉50g（约15g）+豆腐50g（约5g）；晚餐鱼75g（约15g），其余由主食（如米饭）补充植物蛋白。-避免误区：部分患者因恐惧高磷而完全拒绝乳制品，可选择低脂奶粉（磷含量约93mg/100g）或脱磷牛奶（需医院营养科配置）替代普通牛奶（磷约107mg/100g），兼顾钙与优质蛋白摄入。二、水分控制：精准管理，降低容量负荷水钠潴留是HD患者最常见的并发症，可导致高血压、心力衰竭及透析中低血压（IDH）。水分控制需结合患者残余尿量（RUO）、透析间期体重增长（IDWG）及血压水平综合制定。核心指标：-理想IDWG应≤干体重的3%-5%（如干体重60kg，IDWG≤1.8-3.0kg）；若RUO＞500ml/d，可放宽至5%；若RUO＜100ml/d，需严格控制在3%以内。-每日水分摄入总量=前1日尿量+500ml（不显性失水），若存在发热、腹泻等额外失水，可增加300-500ml。具体策略：1.显性水分限制：包括饮用水、汤类、粥、水果（如西瓜含水量92%，100g约含92ml水）及果冻、冰淇淋等。建议使用固定容量的水杯（如200ml），记录每日饮水量，避免“隐性”水分摄入（如含水分高的蔬菜需焯水后食用，减少水分带入）。2.缓解口渴技巧：含服冰块（1块约5ml水）、咀嚼无糖口香糖、用薄荷水漱口（刺激唾液分泌）；避免高盐、辛辣食物（会加重口渴）。3.钠摄入协同控制：钠摄入≤2-3g/d（相当于食盐5-7.5g），严格限制酱油（10ml≈1.5g盐）、腌制品（如酱菜、火腿）及加工食品（如方便面、速冻饺子）。建议使用低钠酱油（钠含量≤500mg/10ml）或天然香料（葱、姜、蒜、柠檬汁）调味。三、钾磷管理：预防电解质紊乱与肾性骨病高钾血症（血钾＞5.0mmol/L）是HD患者猝死的重要诱因，高磷血症（血磷＞1.78mmol/L）则与血管钙化、继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）密切相关，需重点干预。（一）钾离子控制目标范围：维持血钾3.5-5.0mmol/L，避免波动＞1.0mmol/L（易诱发心律失常）。关键措施：-食物选择：避免高钾食物（如香蕉：358mg/100g、橙子：159mg/100g、蘑菇：312mg/100g、菠菜：558mg/100g）；优选低钾食物（如苹果：119mg/100g、梨：92mg/100g、冬瓜：78mg/100g、圆白菜：124mg/100g）。-去钾处理：高钾蔬菜（如菠菜、空心菜）需先切小段，用大量清水浸泡30分钟（换水2-3次），再沸水焯1分钟（弃汤），可降低50%-70%钾含量；土豆、红薯等高钾根茎类食物可切片泡水4-6小时（每2小时换水）后烹饪。-警惕隐形高钾：果汁（尤其是鲜榨果汁，钾浓度高于水果本身）、菜汤（熬煮后钾溶出）、运动饮料（含氯化钾）及低钠盐（主要成分为氯化钾，HD患者禁用）。（二）磷离子控制目标范围：血磷1.13-1.78mmol/L（CKD-G5D期），钙磷乘积＜55mg²/dl²（14.2mmol²/L²）。综合干预：1.饮食限磷：避免高磷食物（如动物内脏：猪肝870mg/100g、脑类2500mg/100g；坚果：花生399mg/100g、瓜子564mg/100g；加工食品：香肠、午餐肉含添加剂磷）；优选低磷食物（如鸡蛋蛋白：磷5mg/个、鸡肉：156mg/100g、米饭：110mg/100g）。2.磷结合剂使用：需与餐同服（每餐第一口食物时服用），碳酸钙（含钙）适用于低钙血症患者（目标血钙2.1-2.5mmol/L），醋酸钙（含钙少）适用于高钙血症患者，司维拉姆（非钙非铝）适用于高钙高磷患者。剂量需根据血磷调整（如碳酸钙通常3-12g/d，分3次）。3.减少磷吸收：避免空腹饮用牛奶（磷吸收率高），可与含纤维食物（如燕麦）同服；避免饮用可乐（含磷酸）、奶茶（植脂末含多聚磷酸盐）。四、能量与维生素：保障代谢需求与微营养平衡HD患者因代谢率升高（约较健康人高10%-20%），需保证充足能量摄入以减少蛋白质分解，目标为30-35kcal/(kg·d)（60岁以上或活动量少者可降至25-30kcal/(kg·d)）。能量来源：-碳水化合物：占50%-60%，优选低GI食物（如燕麦、糙米、全麦面包），避免精制糖（如甜点、含糖饮料）以防血糖波动。-脂肪：占25%-30%，以不饱和脂肪酸为主（如橄榄油、鱼油），限制饱和脂肪（如动物油、肥肉）及反式脂肪（如油炸食品、起酥油）。维生素与矿物质补充：-水溶性维生素：透析会丢失维生素B1、B2、B6、B12及维生素C，需额外补充（复合维生素B片+维生素C100mg/d），但避免过量（维生素C＞200mg/d可能增加草酸盐蓄积）。-脂溶性维生素：维生素A易在体内蓄积（HD患者血清维生素A常升高），需避免额外补充；维生素D需根据甲状旁腺激素（iPTH）调整，活性维生素D（如骨化三醇0.25-0.5μg/d）适用于iPTH＞300pg/ml且血钙磷正常者。-铁与锌：缺铁性贫血常见（目标血红蛋白110-120g/L，血清铁蛋白＞200ng/ml，转铁蛋白饱和度＞20%），可通过红肉（如牛肉、羊肉）补充血红素铁（吸收率20%），或口服铁剂（如多糖铁复合物150mg/d，餐间服用）；锌缺乏（味觉减退、伤口愈合慢）可通过牡蛎、瘦肉补充。五、特殊状态下的饮食调整（一）合并糖尿病的HD患者需严格控制碳水化合物总量（占总能量50%），采用“交换份法”（如1份主食=25g米饭=100g土豆），避免单糖（如蜂蜜、果汁）；蛋白质选择低脂优质蛋白（如鱼、虾），避免肥肉；监测餐后2小时血糖（目标＜10mmol/L），必要时调整胰岛素剂量（透析日需减少餐前胰岛素，避免低血糖）。（二）低蛋白血症（血清白蛋白＜35g/L）需增加优质蛋白摄入（1.2-1.4g/(kg·d)），可在两餐间加餐乳清蛋白粉（每次10-15g，温水冲服）；同时保证足够能量（≥35kcal/(kg·d)），避免蛋白质被作为能量消耗；若合并水肿，需限制水分（IDWG≤2%），但不可因限水过度减少蛋白质摄入。（三）食欲减退的HD患者调整食物口感（如用酸味（柠檬）、鲜味（蘑菇汤）刺激食欲），采用小份多餐（每日5-6餐）；避免油腻食物（如油炸食品），可选择蒸、煮、炖等易消化方式；必要时使用营养补充剂（如短肽型肠内营养剂，能量密度1.5kcal/ml），需在营养师指导下使用。六、全程管理与随访饮食护理需结合动态监测与个性化调整，建议：-记录与评估：患者每日记录饮食（种类、量）、体重（晨起空腹、排尿后）及尿量；每月检测血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、血钾、血磷、iPTH；每3个月评估营养状态（如主观全面评估法SGA）。-教育与指导：透析中心需配备专职肾内科营养师，每次透析时进行10-15分钟饮食指导（如展示食物模型、发放便携手册）；利用微信公众号推送科普视频（如“如何处理高钾蔬菜”“低磷食谱示例”）。