胃肠疾病患者的护理《外科护理学》同步教学课件 （协和版）

出版社：中国协和医科大学出版社第十六章

胃肠疾病患者的护理胃、十二指肠溃疡一胃癌二肠梗阻四目录急性阑尾炎三直肠肛管良性疾病六大肠癌五胃肠道是人体消化系统的重要器官，一旦发生疾病，将对人体营养、能量、水电解质的摄入、消化和吸收带来严重影响。胃肠道有哪些常见的外科疾病？发病后有什么临床特点？对人体会产生哪些重要的病理改变？在疾病的治疗恢复过程中。护理人员如何护理，使患者尽快全面康复，是这一章的主要内容。案例生理

心里社会文化思考问题患者男性，30岁。上腹饥饿性疼痛2年。今饱餐后突发上腹刀割样剧痛，迅速蔓延至全腹4小时。腹部体格检查：腹平坦，腹式呼吸表浅，腹呈板状样强直伴压痛和反跳痛，以中上腹为显著，肝浊音界消失，肠鸣音消失。1.为明确诊断首选何种检查？2.此患者最可能患的疾病是什么？3.入院后需立即实施的护理措施有哪些？4.患者有可能出现什么样的心理问题，应如何护理？5.该病发生的社会因素包括哪些？6.社会支持系统可能有什么缺陷？学习目标胃、十二指肠溃疡外科并发症辅助检查及治疗要点、护理问题/诊断。胃、十二指肠溃疡外科并发症典型临床表现、护理措施、健康指导。了解熟悉掌握手术治疗常用术式及原理。胃、十二指肠溃疡是消化系统的常见疾病。因溃疡的形成与胃酸、胃蛋白酶的消化作用有关，故又称消化性溃疡。近年来随着对其病因认识加深、诊断水平提高，新型抑酸药和抗幽门螺杆菌药物的合理应用，使胃、十二指肠溃疡的内科疗效明显提高。外科治疗主要用于溃疡合并急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻、药物治疗无效及胃溃疡恶性变患者。16.1胃、十二指肠溃疡（一）胃、十二指肠溃疡急性穿孔饱食或空腹、情绪波动、过度疲劳、刺激性食物或服用皮质激素为常见诱因。急性穿孔后，有强烈刺激性的胃酸、胆汁、胰液等消化液和食物流入腹膜腔，引起化学性腹膜炎，6～8小时细菌开始繁殖并逐渐转变为细菌性腹膜炎。病原菌以大肠埃希菌、链球菌等为主的多种需氧菌和厌氧细菌混合感染。由于细菌毒素的大量产生、各种消化液的刺激、细胞外液的大量丢失等多种因素，患者易出现休克。16.1胃、十二指肠溃疡一、胃、十二指肠溃疡常见并发症病因与病理1.症状主要症状为上腹突发刀割样剧痛，迅速扩散至全腹。可有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降及感染中毒等表现，常伴恶心、呕吐。2.体征主要体征为弥漫性腹膜刺激征，腹肌极度紧张呈板状样强直，以右上腹最为明显，肝浊音界缩小或消失。腹式呼吸减弱或消失；可有移动性浊音；肠鸣音减弱或消失。伴有痛苦表情，屈曲体位，体温升高。16.1胃、十二指肠溃疡临床表现01诊断性腹穿腹穿液含有胆汁或食物残渣。02腹部X线检查站立位腹部X线检查，约80%患者可见膈下新月状游离气体影。03实验室检查白细胞计数增加，中性粒细胞比例升高。16.1胃、十二指肠溃疡辅助检查非手术治疗手术治疗16.1胃、十二指肠溃疡治疗要点非手术治疗适用于病情较轻、腹部体征局限的空腹小穿孔。主要措施有：①持续胃肠减压；②输液、抗感染、对症和营养支持；③严格禁食、禁水；④密切观察病情，非手术治疗6～8小时后，如果病情加重者应转手术治疗。手术治疗病情严重和非手术治疗病情加重者应手术治疗。根据患者情况可选择穿孔缝合术或彻底性溃疡手术。（二）胃、十二指肠溃疡大出血溃疡基底位于黏膜下层的血管壁被侵蚀后导致出血。动脉出血和大静脉血管破裂常导致大出血。引起大出血的十二指肠溃疡通常位于球部后壁；胃溃疡发生于胃小弯。胃、十二指肠溃疡大出血的临床表现取决于出血量和出血速度。1.症状：呕血和柏油样便为其主要症状。症状发生前患者常有恶心或突感便意，出血后头晕无力，甚至昏厥或休克。2.体征：急性失血面容，若失血量小于800ml，经代偿后患者除脉率增快外，

血压可在正常范围；当失血超过800ml时，可出现明显的休克表现患者呼吸急促、肠鸣音活跃、上腹部可有轻压痛。16.1胃、十二指肠溃疡病因临床表现胃镜检查可明确出血的部位和原因，同时进行局部止血治疗。1.胃镜检查2.X线检查3.实验室检查X线检查大出血时不宜行胃钡餐检查，血流动力学稳定的患者经选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影可明确病因和出血部位。实验室检查主要为出血表现，大出血早期血象变化不大，之后红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白进行性下降。辅助检查16.1胃、十二指肠溃疡020116.1胃、十二指肠溃疡治疗要点非手术治疗绝大多数患者可先行非手术治疗，主要措施有：①全身治疗：输液、输血、应用止血药物和抑制胃酸分泌药；②局部治疗：包括经胃管注入含去甲肾上腺素的冷生理盐水、必要时经胃镜局部电凝或注射药物止血。手术治疗主要的适应证包括：①年龄60岁以上伴动脉硬化者；②反复发作或近期发生过类似大出血或穿孔者；③正在进行溃疡药物治疗期间并发大出血者。常用术式有局部缝扎止血、彻底性溃疡手术。（三）瘢痕性幽门梗阻溃疡引起幽门梗阻的机制有痉挛、炎性水肿、瘢痕。病程早期，前两种情况是暂时而可逆的，当炎症消退、痉挛缓解后幽门可恢复通畅。当溃疡致瘢痕形成后，由于瘢痕收缩而导致幽门狭窄或梗阻是永久性的，只有手术才能解除。梗阻产生后由于反复呕吐，呕吐物为胃内容物，可致水、电解质和酸碱失调如低氯、低钾、代谢性碱中毒，长期可致吸收不良而引起营养不良和脱水16.1胃、十二指肠溃疡病因与发病机制12症状：反复腹胀、腹痛与呕吐隔夜食物为主要症状。呕吐常发生于夜间或下午，呕吐前上腹饱胀，呕吐物量大而有酸臭味，但不含胆汁，呕吐后患者饱胀改善。体征：消瘦，营养不良面容，上腹可见胃型，有振水音。16.1胃、十二指肠溃疡临床表现01X线检查胃钡餐检查发现胃扩大、张力减低，24小时后胃内仍有钡剂存留。02实验室检查血清氯、血清钾降低，血红蛋白降低。01瘢痕性幽门梗阻是外科手术治疗的绝对适应证。经充分术前准备后行胃大部切除术。16.1胃、十二指肠溃疡辅助检查治疗要点二、手术治疗简介16.1胃、十二指肠溃疡（一）适应症1.经正规内科治疗无效的胃十二指肠溃疡。2.胃、十二指肠溃疡出现严重并发症：大出血、急性穿孔、瘢

痕性幽门梗阻及胃溃疡恶性变。胃大部切除术是我国治疗溃疡病常用的手术方法。胃大部切除术的范围是胃远侧的2／3～3／4，包括胃体大部、整个胃窦部、幽门及十二指肠球部（图16-1）。胃大部切除的手术方式很多，但基本可分为两大类。胃大部切除治疗溃疡的理论依据是：通过胃的大部切除，使壁细胞和主细胞数量减少，直接减少了胃酸和胃蛋白酶的分泌；因胃窦部的切除同时减少了促胃液素引起的胃酸分泌；手术消除了溃疡本身及溃疡好发部位。16.1胃、十二指肠溃疡1.胃大部切除术图16-1胃大部切除范围（二）常用术式（1）毕Ⅰ式（图16-2）

是在胃大部切除后将残胃与十二指肠断端吻合。此法的优点是：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态。此术式主要用于胃溃疡。缺点：为避免吻合处张力过大致切除胃范围不够，溃疡易复发。图16-2毕Ⅰ式胃大部切除术16.1胃、十二指肠溃疡（2）毕Ⅱ式（图16-3）

是在胃大部切除后，将十二指肠残端闭合，而将残胃与空肠上段吻合。此法优点是：溃疡复发的机会较少，由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除（旷置式胃大部切除术），也因不再受刺激而愈合。此术式适用于各种情况的胃、十二指肠溃疡及并发症。缺点是：术后解剖生理的改变较大，引起并发症的可能性较多。图16-3毕Ⅱ式胃大部切除术16.1胃、十二指肠溃疡（1）结肠前吻合（2）结肠后吻合其理论根据是切断胃迷走神经，既消除了神经性胃酸分泌，又消除了体液性胃酸分泌，因而减少了胃酸分泌。手术方式有迷走干神经切断术、选择性迷走神经切断术和高选择性迷走神经切断术（图16-4），主要用于治疗十二指肠溃疡。图16-4胃迷走神经切断术16.1胃、十二指肠溃疡2.胃迷走神经切断术1---迷走神经干切断术2---选择性迷走神经切断术3---选择性迷走神经切断术1.疼痛与疾病引发的病理改变对机体的刺激有关。2.营养失调与摄入不足及消耗增加有关。3.潜在并发症感染、出血、休克、消化道梗阻、吻合口瘘、倾倒综合征。16.1胃、十二指肠溃疡三、胃、十二指肠溃疡外科治疗患者的护理常见护理问题/诊断16.1胃、十二指肠溃疡（1）体位：穿孔患者半卧位、休克患者取平卧位或休克位。（2）观察：急症患者重点观察生命体征、腹部病情变化，择期手术患者观察术前准备情况和有无并发症发生。（3）饮食：急症患者立即禁食、禁饮，择期手术患者应少量多餐，给予高蛋白、高热量高维生素易消化、无刺激性食物。（4）药物治疗的护理：严格按医嘱用药，保证药物的有效性，注意观察药物疗效，防止并发症发生。（5）急性穿孔患者护理：保持胃肠减压有效引流并作好相关护理，非手术治疗患者每0.5~1小时观察一次病情（生命体征、腹痛、腹部体征的变化），若有病情加重，应及时通知医生并作好急症手术准备。1.术前患者护理护理措施16.1胃、十二指肠溃疡（6）出血患者的护理：休克患者应迅速建立静脉通道并作好扩容、输血准备工作，密切观察出血情况(包括

呕血、便血的次数、量及肠鸣音活跃程度)、扩容效果。通过胃管注药时，注药后应夹闭胃管0.5～1小时。出血持续或病情恶化时，应及时通知医生并作好急症手术准备。（7）幽门梗阻患者的护理：不全梗阻者可进半流或流质饮食，完全梗阻者禁水、禁食。术前加强支持疗法纠正营养不良及水、电解质失调。术前3天，每晚用温等渗盐水300～500ml洗胃，以消除胃黏膜水肿，防止术后吻合口瘘。（8）拟行迷走神经切断术患者的护理：术前遵医嘱做好基础胃酸和最大胃酸分泌量的测定工作，便于术后评定疗效。（9）术前常规准备工作：包括皮肤准备、适应性训练、药物敏感试验、消除各种感染隐患、心理护理、术前安置胃管或尿管等。（1）术后一般常规护理：参照腹部手术后一般护理常规。（2）术后饮食护理：胃肠功能恢复后可饮水少许，次日可进半量流质，第3天可进全量流质，第4天可进半流质，术后10～14天可进软食，6～12个月后恢复到正常饮食。（3）术后并发症的观察与护理1）术后吻合口出血：常在术后24小时内发生，表现为从胃管内引出大量鲜血，患者同时有脉率增快、血压下降等低血容量的表现。发现后即时报告医生，并加快输液。非手术治疗止血效果差或出血量大于500ml/h，则应手术止血。16.1胃、十二指肠溃疡2.术后护理2）十二指肠残端破裂：多发生于术后3～6天，是毕Ⅱ式术后早期的严重并发症。发生原因有：术前患者营养不良未有效纠正；术中处理不当；术后胃管引流不畅。主要表现为上腹突发剧痛，腹腔内瘘者表现为急性腹膜炎；外瘘者表现为伤口感染或腹腔引流管内有胆汁流出，伤口拆线后可见大量胆汁涌出。一旦确诊，慢性不完全性输入袢梗阻应立即手术治疗。并加强营养支持,同时加强局部引流。处理后作好引流管相关护理并用氧化锌软膏保护好引流管周围皮肤。3）胃肠吻合口破裂：多发生于术后5～7天。其原因、表现、处理原则与十二指肠破裂类似。16.1胃、十二指肠溃疡4）术后梗阻：主要原因有吻合口缝合组织内翻过多，肠袢及肠系膜间隙处理不当，局部的粘连、水肿压迫。根据梗阻部位分为输入袢梗阻、输出袢梗阻和吻合口梗阻。①输入袢梗阻：慢性不完全梗阻（图16-5）,进食15～30分钟后，上腹突然胀痛或绞痛，并大量呕吐，

呕吐物以胆汁为主。短期内不能缓解需手术治疗。急性完全梗阻，表现为上腹剧痛、频繁呕吐，但量少，呕吐物不含胆汁。随着输入袢肠管内胆汁潴留增多，可在右上腹扪及包块。一旦确诊应手术治疗。16.1胃、十二指肠溃疡图16-5慢性不完全输入袢梗阻16.1胃、十二指肠溃疡②输出袢梗阻：表现为进食后上腹饱胀、呕吐，呕吐物含有食物和胆汁。发现后可先行保守治疗，若不能缓解应手术解除梗阻。③吻合口梗阻：进食后上腹饱胀、呕吐，呕吐物不含胆汁。若保守治疗不能缓解，应手术解除梗阻。16.1胃、十二指肠溃疡5）倾倒综合征：主要原因是吻合口过大，根据发病机制分为早期倾倒综合征和晚期倾倒综合征。①早期倾倒综合征：多在餐后10～30分钟发生，因胃内高渗性食糜过快流入肠道引起肠道分泌细胞大量分泌肠源性血管活性物质，再因高渗作用使组织间液大量转移入肠道内而导致一系

列低血容量表现，患者出现心悸、出冷汗、无力、面色苍白、心动过速，并有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。通过饮食调节，如少量多餐，不进过甜、过咸、过浓流质，餐时限制饮水，餐后平卧10～20分钟，多数患者可逐渐自愈。②晚期倾倒综合征：又称低血糖综合征。是因含糖食物快速进入小肠，刺激胰岛素大量分泌释放，继而引起反应性低血糖。表现为餐后2～4小时，患者感心慌、眩晕、无力、出汗、嗜睡甚至晕厥，可有饥饿感，但消化道症状不明显。发作时按低血糖处理有效。调节饮食，如食物中添加果胶延缓碳水化合物吸收，食物中减少碳水化合物，增加蛋白质含量，少量多餐可防止其发生。16.1胃、十二指肠溃疡6)迷走神经切断术后并发症：①吞咽困难：见于迷走神经干切断术后，因食管下段运动失调或食管炎所致。多于术后1～4个月自行缓解。②胃潴留：因术后胃张力减退、蠕动消失所致，可对症处理。症状常于术后10～14天逐渐消失。③胃小弯坏死性穿孔：常见于高选择性迷走神经切断术后，与手术因素或胃小弯缺血坏死形成溃疡有关。临床表现与胃十二指肠溃疡急性穿孔相同。④腹泻：是迷走神经切断术后的常见并发症。与术后肠道功能紊乱，胆汁分泌增加刺激肠蠕动，胃酸低致胃潴留食物发酵和细菌繁殖有关。注意饮食、口服抑制肠蠕动的药物，症状可逐渐减轻或消失。1.告知患者刺激性食物、吸烟、过于劳累、对其疾病的危害性。2.告知患者少量多餐、规律进食在疾病治疗过程中的重要作用。3.告知患者术后远期并发症的表现和防治方法。（1）吻合口溃疡：常发生于术后2年内，表现为溃疡病情复发。一旦发生，及时就诊。（2）碱性反流性胃炎：常于术后数月或数年发生。是因为术后碱性肠液、胆汁、胰液反流入胃，破坏了胃黏膜的屏障作用所致。表现为胸骨后或上腹持续性烧灼痛，进食后加重，呕吐物为胆汁样，抑酸药无效。服胃黏膜保护剂、胃动力药及胆汁酸结合药考来烯胺（消胆胺）可缓解症状，严重者可行手术治疗。16.1胃、十二指肠溃疡健康教育（3）营养不良：由于术后摄入量不足、胃酸减少、胃肠功能紊乱，导致铁、维

生素B12、营养物质吸收障碍，进而引起贫血、体重下降、脂肪泻等。术后告知患者注意补充缺乏的营养素，如高蛋白、低脂饮食，补充铁与维生素。（4）残胃癌：因良性疾病行胃大部切除术5年以上，残余胃发生的原发癌称残胃癌。大多在术后20～25年出现。患者表现出胃癌的症状，胃镜及活检可确诊。16.1胃、十二指肠溃疡健康教育一、疾病概述1.环境与饮食胃癌发病有明显的地域性差别，中国、日本和北欧一些国家发病率较高。喜食熏烤、腌腊食品人群发病率明显增高。这表明生活方式和饮食习惯对胃癌的发生有重要影响。另外，吸烟，食物中缺乏水果和蔬菜也与该病有一定关系。2.幽门螺杆菌（HP）感染我国胃癌高发区成人HP感染率在60%以上，而低发区感染率仅有13%～30%。这与HP感染后引起的炎症刺激，促使硝酸盐转化成亚硝酸胺有关。16.2胃癌病因3.癌前病变（１）胃息肉：胃腺瘤性息肉恶变率约10%。（２）慢性萎缩性胃炎：常伴肠上皮化生，并可出现非典型增生。重度异型增生者有75%～80%的人可能发展成胃癌。（３）胃溃疡：炎症的长期刺激可引起组织恶性变，慢性胃溃疡的恶变率约为5%。4.遗传和基因

据统计有胃癌血缘关系的亲属胃癌发病率较对照组高4倍。

目前资料显示胃癌的发生是一个多因素、多步骤、多阶段的发展过程，与癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因和转移相关基因的改变有关。16.2胃癌病因16.2胃癌胃窦部好发，约占50%，其次为贲门，胃体发生者较少。１.大体分型（1）早期胃癌：病变局限于黏膜或黏膜下层，不论病灶大小和是否有淋巴转移,均为早期胃癌。病变局限在黏膜内者称原位癌；癌灶直径0.6～1.0cm和小于0.5cm时，分别称小胃癌和微小胃癌。（2）进展期胃癌：指病变侵入到胃壁肌层及以外的胃癌，包括中晚期。病变侵入肌层为中期胃癌；病变侵入到浆膜下层及更外层组织为晚期胃癌。2.组织学分型世界卫生组织1979年提出的分类法将胃癌组织学分为普通型与特殊型。普通型包括：乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、低分化腺癌、印戒细胞癌五种类型。特殊型包括：鳞状细胞癌、腺鳞癌、类癌及未分化癌等。病理16.2胃癌3.扩散与转移（1）直接浸润：癌病灶向邻近组织浸润发展，可达食管下段、十二指肠、肝、脾、结肠、胰腺等器官。（2）血行转移：多发生于晚期，常见的转移器官有肝、肺、胰、骨骼等，临床上以肝转移常见。（3）淋巴转移：为主要转移途径，早期胃癌也可发生，进展期胃癌转移率高达70%左右。癌病灶浸润越深，淋巴转移率越高。胃癌的转移通常是依淋巴的顺序渐进转移，但也可发生跳跃式转移，即从病灶处直接转移至第二站淋巴结。终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移或经肝圆韧带转移至脐部。（4）种植转移：癌组织浸润到胃浆膜后，肿瘤细胞可脱落并种植到腹腔脏器表面和腹膜上，形成转移性结节。当形成广泛腹膜转移时，可出现大量癌性腹腔积液。病理体征：早期腹部体征不明显。晚期可在上腹部扪及包块；远处转移时，可扪及左锁骨上淋巴结肿大；发生肝转移时，可出现肝大、腹腔积液；发生直肠前凹转移时，直肠指检可触及肿块。症状：（1）早期表现：早期多数无明显症状，少数有如嗳气、反酸、食欲减退、上腹隐痛等类似溃疡病的上消化道症状，无特异性。（2）进展期表现：上腹部疼痛是胃癌进展期最常见的症状，患者出现明显的上消化道症状而药物治疗效果差或无效，并出现消瘦、贫血、体重减轻等表现。当癌灶破溃血管时，可致粪便隐血试验阳性，严重时可有黑便或呕血；当癌灶致幽门梗阻时，可致上腹饱胀和呕吐宿食；贲门癌可引起进食梗阻感。16.2胃癌临床表现1.X线检查常采用气钡双重对比检查，可发现直径小于1cm的早期胃癌。2.纤维胃镜检查是诊断胃癌重要的辅助检查，可直接观察病变部位和范围，并可做组织活检明确诊断。3.实验室检查粪便隐血试验常呈持续阳性，多数患者有贫血。胃液分析多显示游离酸降低或缺乏。4.螺旋CT与正电子发射成像检查是一种新型无创手段，有助于胃癌的诊断和术前临床分期。16.2胃癌辅助检查010203手术治疗胃癌根治术仍是治疗的主要手段。对不能根治术者可行姑息性手术。化疗用于术前、术中、术后的辅助治疗，可以提高生存期。给药途径有口服、静脉、腹膜腔给药、动脉插管灌注药物等。其他治疗包括放疗、热疗、免疫治疗、中医中药等。16.2胃癌治疗原则１.恐惧或焦虑与对疾病缺乏了解和担忧癌症预后有关。２.营养失调与摄入不足及消耗增加有关。３.疼痛与癌灶的刺激、转移压迫和手术切口有关。４.潜在并发症出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征等。二、护理常见护理问题/诊断16.2胃癌A.术前护理：针对肿瘤患者的心理特点进行心理护理，对术前放疗、化疗患者做好相关护理工作，其余护理与胃大部手术术前护理相同。术前护理术后护理护理措施16.2胃癌B.术后护理：同胃大部切除术后护理。１.阑尾腔阻塞（１）解剖因素：阑尾因开口狭小，管腔细而迂曲（图16-6），淋巴丰富，其结构上的特点导致阑尾腔极易发生梗阻。管腔阻塞后，腔内分泌黏液积聚，腔内压力上升，血运发生障碍，致阑尾腔黏膜损伤，细菌趁机而入引起炎症发生或加重。梗阻的原因有淋巴结增生、粪石、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等。（2）胃肠功能紊乱：肠道炎症性疾病引起肠道痉挛时，同时致阑尾管壁肌痉挛，而使阑尾腔梗阻、血运障碍而致炎症。16.3急性阑尾炎病因与发病机制图16-6阑尾的解剖2.细菌入侵阑尾腔开口于盲肠，致病菌为肠道内各种革

兰阴性杆菌和厌氧菌。阑尾腔阻塞后，细菌繁殖并分

泌毒素，损伤黏膜上皮，产生溃疡，细菌经溃疡进入

阑尾肌层、浆膜层；急性肠炎、炎性肠病等可直接蔓

延至阑尾。16.3急性阑尾炎病因与发病机制1.急性单纯性阑尾炎阑尾充血、肿胀，浆膜面失去光泽，表面有少量纤维素渗出物，属阑尾炎的早期。炎症局限于黏膜和黏膜下层，镜下见黏膜表面有小溃疡和出血点。2.急性化脓性阑尾炎阑尾充血、肿胀进一步加重，浆膜表面有明显的纤维素（脓性）渗出物。镜下见黏膜表面溃疡加大加深到肌层和浆膜层，管壁各层有小脓肿，腔内有积脓。炎症波及壁腹膜。3.坏疽性阑尾炎阑尾壁出现坏死病灶，呈黑色或暗紫色。当管腔内压力进一步增高，可致穿孔，若大网膜未能包裹穿孔处，感染可扩散到全腹膜。4.阑尾周围脓肿阑尾化脓、坏疽、穿孔时，若大网膜能将病灶处完整包裹并粘连，则可形成炎性包块或阑尾周围脓肿。16.3急性阑尾炎病理临床表现（1）转移性右下腹痛：为急性阑尾炎的主要症状。腹痛多始于上腹或脐周，系阑尾炎引起的内脏神经反射所致；发病6～8小时后，腹痛转移并固定于右下腹，70%～80%患者有此典型腹痛特点，部分患者也可以右下腹痛为首发症状。（2）消化道症状：发病初期患者有恶性、呕吐、腹泻或便秘等表现。（3）感染中毒症状：单纯性阑尾炎患者体温正常或低热；化脓或坏疽性阑尾炎患者有乏力、心率增快、中度以上发热等明显的感染中毒症状；病情严重时，可引发门静脉炎，出现上腹疼痛、寒战、高热和轻度黄疸。1.症状16.3急性阑尾炎临床表现（1）主要体征：右下腹固定压痛是急性阑尾炎的重要体征。压痛点常位于麦氏点，也可随阑尾解剖位置的改变而变化，但压痛点始终固定于一个位置。（2）其他体征：腹膜刺激征提示阑尾化脓或坏疽性穿孔；右下腹压痛性包块提示阑尾周围脓肿。2.体征16.3急性阑尾炎临床表现（3）特殊检查：①结肠充气试验（图16-7）：患者仰卧，用右手持续压迫降结肠，再用左手挤压近端结肠，结肠内气压增高，冲击盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性；2.体征16.3急性阑尾炎图16-7结肠充气实验临床表现2.体征16.3急性阑尾炎②腰大肌试验：患者左侧卧，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者为阳性；③闭孔内肌试验：患者仰卧，使右膝和髋关节屈曲，然后被动内旋，引起右下腹疼痛者为阳性；④直肠指检：盆腔内位的阑尾炎在直肠右前方有触痛。若阑尾穿孔，炎症扩散至盆腔时，直肠前壁有广泛触痛。形成盆腔脓肿时，可触及痛性肿块。临床表现（1）小儿急性阑尾炎：①病情重、发展快，早期即出现呕吐和高热；②右下腹体征不明显，但有局部的压痛和肌紧张；③小儿阑尾壁薄、动脉细小，大网膜薄而短，不易使感染局限，所以小儿阑尾炎易穿孔和扩散。（2）妊娠期急性阑尾炎：①发病多在妊娠前6个月，盲肠和阑尾被子宫推挤向后、向上移位，压痛点随之移位；②大网膜受子宫阻挡不易包裹阑尾，炎症易扩散；③腹壁被子宫抬高，阑尾炎症不能直接刺激到腹膜，故局部腹膜刺激征不明显；④炎症刺激子宫，易引起流产。3.特殊类型的阑尾炎16.3急性阑尾炎临床表现（3）老年性急性阑尾炎：①因老年人的腹肌薄弱、防御功能减退，所以症状和体征比实际病情要轻，容易延误诊断和治疗；②老年人多有动脉硬化，阑尾动脉亦有相应变化，一旦发炎易致阑尾缺血、坏死引起穿孔。（4）慢性阑尾炎：大多数由急性阑尾炎转变而来，少数也可开始即呈慢性病程。患者常有急性阑尾炎发作史，经保守治疗后反复右下腹疼痛不适，剧烈活动或饮食不节可诱发加重或急性发作。发作时右下腹有固定压痛。X线钡剂灌肠可见阑尾腔狭窄或梗阻。16.3急性阑尾炎单纯性阑尾炎初期，血常规可正常。随炎症加重，白细胞总数和中性粒细胞比例呈进行增高。1.实验室检查2.影像学检查16.3急性阑尾炎辅助检查影像学检查阑尾炎穿孔致全腹膜炎时，腹部X线平片可见盲肠扩张和液、气平面。B超可发现

肿大阑尾或脓肿。非手术治疗手术治疗治疗要点（1）适应证：阑尾周围脓肿首选非手术治疗，单纯性阑尾炎、病情不重的化脓性阑尾炎，若患者要求，可在密切观察下采用非手术治疗。（2）方法：抗感染、对症支持治疗。阑尾周围脓肿可同时在局部用消炎药物外敷。急性阑尾炎原则上应积极选择手术切除治疗；阑尾周围脓肿非手术治疗病情加重者，应选择脓肿引流术；对老年、妊娠期和小儿阑尾炎应选择尽早手术。16.3急性阑尾炎与疾病刺激、手术后切口反应有关。1.疼痛2.体温升高体温升高与感染后的毒素吸收有关。3.潜在并发症出血、切口感染、腹腔脓肿、阑尾残株炎或残端瘘、肠梗阻等。常见护理问题/诊断16.3急性阑尾炎非手术疗法护理（1）一般护理：卧床休息，消化道症状较重者应暂禁食，可进食患者应选择易消化、清淡、不产气的流质或半流饮食。体温升高者可物理降温。（2）观察：定时测量生命体征，密切观察病情变化：若发现腹痛加重、范围扩大；体温进行性增高；腹部出现肌紧张、反跳痛，提示病情加重，应立即通知医生并做好术前准备工作。观察期间禁用镇痛药、泻药和灌肠。（3）全身治疗护理：严格按医嘱补液、使用抗生素，保证输液的顺利，防止并发症发生，观察抗生素的疗效及有无不良反应发生。（4）局部治疗护理：阑尾周围脓肿做好局部的药物外敷工作。可用消炎膏或鱼石脂软膏在包块处外敷，叮嘱患者少走动和不要蹲下排便以避免脓肿受挤压而破裂。护理措施16.3急性阑尾炎手术疗法护理（1）术前护理：与外科急腹症的术前护理相同。（2）术后护理：1）体位:麻醉未恢复前，按麻醉后的体位要求安置体位；麻醉期过后，生命体征平稳患者安置于半卧位，可以减轻伤口疼痛，有利于呼吸和腹腔引流。2）观察:观察生命体征、伤口及引流情况、腹部体征和有无并发症发生。若有异常情况，及时通知医生并做相应处理。3）饮食:术后禁水、禁食。胃肠功能恢复后进流质，后逐渐过渡到普食。4）全身治疗护理:继续做好补液、抗生素应用的相关护理。护理措施16.3急性阑尾炎手术疗法护理5）伤口及引流管护理:保持伤口敷料的清洁、干燥，若有污染、浸湿，及时更换。无引流物的伤口，可在术后3天换第1次药；烟卷引流每次换药时需转动和拔出少许，以防止引流端粘连，48小时后可完全拔出；安有橡胶引流管患者，按引流管的护理常规进行护理；置有胃管患者，按胃肠减压护理常规进行护理。6）早期活动:鼓励患者早期活动。7）基础护理和心理护理:老年患者和胃肠减压患者要加强基础护理，防止肺部感染和压疮发生。有心理问题的患者，要加强医、患间的交流，针对原因进行护理。护理措施16.3急性阑尾炎手术疗法护理8）并发症观察及护理:①伤口感染：表现为术后2～3天，患者伤口疼痛不减轻或加重，体温升高，伤口红、肿、热、痛或有分泌物。一经确诊立即充分敞开引流。排出脓液，放置引流，定期换药，短期内可愈合；②出血：多因阑尾系膜动脉结扎线松脱所致。表现出失血性休克和腹腔积液征。应立即补液、输血、紧急手术止血；③腹腔脓肿：常发生于化脓或坏疽性阑尾炎术后，患者表现出术后体温升高，病灶部位疼痛和炎性包块。盆腔脓肿还出现直肠、膀胱刺激征；按腹膜炎治疗和护理原则处理；护理措施16.3急性阑尾炎手术疗法护理④阑尾残株炎或粪瘘：阑尾残株炎是阑尾切除时残端遗留过长，超过1cm，术后残株再发炎症时，仍表现出阑尾炎的特征；粪瘘是因为阑尾切除术中局部处理不当，术后有粪便从阑尾残端处或盲肠瘘口流出。临床表现类似阑尾周围脓肿，如果瘘管连通伤口，可表现出伤口感染并有粪便从伤口流出。症状较重者，应手术切除阑尾残株。经非手术治疗后，粪瘘多可自行闭合。少数需手术治疗；⑤粘连性肠梗阻：与局部炎症加重、手术损伤、切口异物、术后长期卧床等多种因素有关。术后早期活动可减少该并发症的发生。护理措施16.3急性阑尾炎1.向非手术疗法患者讲解卧床休息的重要性。2.向禁食患者解释其目的和意义。对可以进食患者，指导患者正确进食。3.对手术患者讲解术后早期活动的作用和重要性，指导患者正确的活动方法。4.向出院患者告知，若出现腹胀、腹痛等不适，应及时就诊。健康指导16.3急性阑尾炎当肠道内容物不能顺利通过时，称肠梗阻，是外科常见的急腹症之一。发病部位主要为小肠。肠梗阻尤其是小肠梗阻不但引起肠管解剖与生理功能的改变，还可导致全身性生理功能紊乱。本病发生急剧、发展迅速、病情复杂多变，如治疗不及时常危及患者生命，尤其绞窄性肠梗阻，死亡率较高。16.4肠梗阻1.按阻梗发生的原因分类一、疾病概述病因与分类16.4肠梗阻（1）机械性肠梗阻：①肠外原因:粘连与粘连带压迫、嵌顿性外疝（图16-8）或内疝、肠扭转（图16-9）、肠外肿瘤或腹块压迫;②肠管本身的原因:炎症、肿瘤（图16-10）、吻合手术、肠套叠、先天性肠管狭窄和闭锁畸形及其他因素所致的肠管壁狭窄;③肠腔内原因：蛔虫、异物、粪块或结石（图16-11）等。图16-8嵌顿图16-9扭转图16-10肿瘤图16-11粪石病因与分类16.4肠梗阻（2）动力性肠梗阻：①麻痹性肠梗阻:是因肠道蠕动功能丧失所致，常见于急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术后、腹膜后血肿或感染、严重低钾血症等；②痉挛性肠梗阻:是因肠管肌肉异常持续收缩所致，可见于肠道炎症、神经系统功能紊乱及慢性铅中毒等引起的肠痉挛。（3）血运性肠梗阻：较少见，可见于肠系膜动脉栓塞或血栓形成和肠系膜静脉血栓形成。病因与分类16.4肠梗阻2.按肠壁有无血运障碍分类（1）单纯性肠梗阻：指肠管无血运障碍的肠梗阻。（2）绞窄性肠梗阻：指肠管发生血运障碍的肠梗阻。３.其他分类肠梗阻还可按梗阻的部位、程度、高低、发展快慢分为：①小肠梗阻和结肠梗阻；②不全梗阻和完全性梗阻；③高位梗阻（空肠上段）和低位梗阻（回肠末段和结肠）；④慢性梗阻和急性梗阻。肠扭转时，肠袢的两端完全阻塞，称闭袢性肠梗阻。此类梗阻发生急、病情发展快，容易发生肠坏死和穿孔。１.局部病理变化（1）梗阻部位以上的肠腔扩张、积液、积气：积气主要来源于咽下的气体和部分肠道内容物分解或发酵产生的气体。积液主要来源于胃肠道分泌液。梗阻以下肠管则空虚坍陷。（2）肠蠕动增强：机械性肠梗阻时，近段肠管强烈蠕动以克服阻力，因而引起肠绞痛。（3）肠壁充血水肿、血运障碍：随着肠腔扩张，肠管内压进行性升高，肠管壁静脉回流首先受阻而引起肠壁的淤血水肿；压力进一步增高，可使小动脉血流受阻，引起肠壁缺血，最后可因肠壁坏死而穿孔。病理16.4肠梗阻２.全身病理变化

（1）体液失衡：①梗阻肠管的大量积液致第三间隙体液大量增加，患者的频繁呕吐致大量水和电解质直接被排出体外，从而引起患者脱水；②若梗阻位于幽门或十二指肠上段，因呕吐丢失过多胃酸，则易产生脱水、低氯、低钾和代谢性碱中毒；若梗阻位于十二指肠下段或空肠上段，呕吐可致碳酸盐的丢失严重，再加上患者脱水和缺氧状态下酸性代谢产物剧增，则易导致代谢性酸中毒。

（2）感染和中毒：梗阻时，梗阻以上肠腔内细菌大量繁殖并产生多种毒素。绞窄性肠梗阻时，大量细菌和毒素、坏死组织的分解产物，通过破损或穿孔的肠壁进入腹腔后，引起严重腹膜炎，被腹膜再吸收后，则引起脓毒症。严重的腹膜炎和脓毒症是导致肠梗阻患者死亡的主要原因。

（3）休克：严重体液丢失致血容量不足性休克，细菌毒素入血致感染性休克。酸碱失衡、电解质紊乱致血管张力改变和心功能下降是导致休克的原因。病理16.4肠梗阻临床表现（1）腹痛：单纯性机械性肠梗阻一般为阵发性剧烈绞痛。腹痛间隙期缩短和转变为持续性腹痛时，提示有绞窄的可能。麻痹性肠梗阻时，为广泛性持续胀痛。（2）呕吐：初期呕吐为反射性，在梗阻后很快即可发生，呕吐物为食物和胃液。此后，再发呕吐视梗阻部位而有所不同。梗阻部位越高，呕吐越早、频繁。高位梗阻的呕吐物主要为胃及十二指肠液；低位梗阻的呕吐物可呈粪样；结肠梗阻时，呕吐到晚期才出现；麻痹性肠梗阻时，呕吐多呈溢出性。当呕吐物呈血性或棕褐色时，提示肠管有血运障碍。1.症状16.4肠梗阻临床表现（3）腹胀：腹胀一般在梗阻发生一段时间后开始出现。梗阻部位越高，腹胀越不明显。高位梗阻有时可见胃型；低位梗阻及麻痹性梗阻腹胀显著；结肠梗阻形成闭袢时，在腹周可见大肠肠型；不对称性腹胀，提示为肠扭转等闭袢性肠梗阻，应警惕绞窄发生。（4）排便排气停止：在完全性梗阻发生后排便排气即停止。但在发病初期，特别是高位梗阻

，由于梗阻以下肠管有部分残存的粪便和气体，患者仍可有少量的排气排便；梗阻发生绞窄时，可排出血性黏液便。16.4肠梗阻临床表现（1）腹部：①视诊:腹部膨胀，多见于低位小肠梗阻的后期。闭袢性肠梗阻常有不对称的局部膨胀，而麻痹性肠梗阻则有明显的全腹膨胀；在慢性肠梗阻和腹壁较薄的病例，可见肠型和蠕动波；②触诊:单纯性肠梗阻在梗阻部位有轻度压痛；发生绞窄时，可查见固定压痛和腹膜刺激征；在成团蛔虫、胆结石、肠套叠或结肠癌所致的肠梗阻，往往可触到相应的肿块；在闭袢性肠梗阻，有时可触到有压痛的扩张肠段；③叩诊:腹胀部位叩诊呈鼓音；绞窄性肠梗阻时，可查见移动性浊音；④听诊:机械性肠梗阻的早期，肠鸣音亢进。在梗阻部位可闻及特殊的气过水声或金属音；麻痹性肠梗阻或机械性肠梗阻并发腹膜炎时，肠鸣音极度减少或完全消失。（2）全身：单纯性肠梗阻早期，全身情况无明显变化；后期可出现眼球凹陷、皮肤弹性减退，脉搏增快、尿少；严重脱水或绞窄性肠梗阻时，可出现脉搏细弱、血压下降、面色苍白、四肢发凉等感染中毒和休克征象。2.体征16.4肠梗阻肠梗阻早期变化不明显，后期因脱水使血红蛋白、血细胞比容升高；

发生绞窄时，可出现明显的感染血象，呕吐物及粪便可查见大量红细胞或隐血试验阳性；合并体液失调时，血气分析和电解质检查出现异常。实验室检查16.4肠梗阻辅助检查X线检查立位或侧位X线平片，可见肠管扩张、积气和多个液平面。绞窄性肠梗阻时，在腹部固定部位，可见孤立、突出、胀大的肠袢；空肠梗阻，在扩张肠管可见到鱼肋骨刺征。结肠梗阻，则可见结肠腔明显扩张和结肠袋。（1）禁食和胃肠减压：胃肠减压是治疗肠梗阻的重要措施。通过减压，吸出肠管内的积液、积气，减轻腹胀、减少肠管内细菌和毒素的吸收；降低肠管内压力，减轻肠壁水肿，改善肠壁血运。（2）纠正水、电解质和酸碱平衡失调。（3）防治感染：应用抗肠道细菌包括抗厌氧菌的抗生素治疗，可减少毒素的产生。（4）支持和对症治疗：禁食期间保证体液平衡和营养支持，对痉挛性疼痛可采用解痉药物对症处理。1.基础治疗治疗要点16.4肠梗阻2.解除梗阻治疗要点16.4肠梗阻（1）非手术治疗：①适应证:主要适用于单纯性不全性肠梗阻、蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，麻痹或痉挛性肠梗阻、炎症引起的不全性肠梗阻，肠套叠早期等；②方法:除基础治疗外还包括中医中药、口服或胃肠道灌注植物油及其他复位方法,如蛔虫性肠梗阻可口服植物油；肠套叠早期可用空气（或氧气、钡剂）灌肠复位；乙状结肠扭转早期，可在乙状结肠镜明视下，将肛管通过扭转部位行减压。（2）手术治疗：①适应证：适用于绞窄性肠梗阻、肿瘤或先天性肠道畸形引起的肠梗阻；连松解术、肠切除吻合术、肠切开取出异物术、扭转复位术、短路手术和肠造口术。1.粘连性肠梗阻（图16-12）二、常见肠梗阻16.4肠梗阻（1）病因：分先天性和后天性两种。后天性多见，主要因手术、炎症、损伤、出血、异物等致腹腔粘连。先天性较少见，因发育异常或胎粪性腹膜炎致腹腔粘连。（2）临床特点：主要呈现小肠机械性肠梗阻表现，大多数患者有腹部相关疾病史：如手术、炎症、创伤或结核病史。发病急重、有腹膜刺激征者，提示有绞窄可能。图16-12粘连性肠梗阻2.肠扭转（图16-13）16.4肠梗阻（1）小肠扭转：多见于男性青壮年，饱食后剧烈活动而发病。起病突然，表现为脐周绞痛，呈持续性疼痛阵发加剧，常牵涉到腰背部。腹痛时不敢平卧，常取蜷曲侧卧位。患者呕吐剧烈，而腹胀不明显，呕吐后腹痛不减轻。腹部可触及压痛包块，绞窄时可出现休克和腹膜刺激征。X线呈闭袢性肠梗阻特点，肠管呈倒U字形排列。（2）乙状结肠扭转：常见于老年男性，有便秘史者。发病后出现进行性腹胀和左下腹绞痛，但呕吐不明显；若做等渗盐水低压灌肠时，灌入量不得超过500ml；X线钡剂灌肠，梗阻尖端呈鸟嘴状阴影。图16-13肠扭转3.肠套叠（图16-14）16.4肠梗阻绝大多数发生于2岁内儿童，以4～10个月婴儿发病率最高，与该期间婴儿添加辅食致肠功能紊乱有关。小儿发病以回肠套入结肠型多见。发病时，因腹部阵发性剧痛致患儿阵发哭闹不安，常伴阵发性呕吐和果酱样黑便。常在右侧腹扪及腊肠样包块。X线空气或钡剂灌肠，可见空气或钡剂在结肠受阻，尖端呈杯口状阴影。图16-14肠套叠4.蛔虫性肠梗阻（图16-15）16.4肠梗阻多见于有肠蛔虫史的儿童。患者有经常腹痛、便出或吐出蛔虫病史。驱虫不当为常见诱因。发病时，表现为阵发性腹痛、呕吐、伴腹部包块。包块呈条索状，可变位、变形，腹痛时变硬缩小，间隙期变软。X线平片可见蛔虫阴影。图16-15蛔虫性肠梗阻三、护理16.4肠梗阻常见护理问题/诊断与肠管痉挛、炎症刺激有关。1.疼痛2.体液紊乱与禁食、呕吐、肠腔积液、胃肠减压有关。3.潜在并发症肠坏死、休克、感染、肠瘘、伤口裂开。非手术治疗患者护理（1）体位：病情平稳，患者半卧位，可使膈肌下降，减轻腹胀，有利于呼吸和循环的改善。（2）饮食：梗阻未解除前禁食。梗阻解除，患者排便、排气，腹痛、腹胀消失后，

可先进流质，但忌食易产气的牛奶和甜食，次日可进半流饮食。（3）胃肠减压护理：按胃肠减压常规护理。减压期间密切观察和记录引流量、性质和颜色，若发现有血性液引出，应即时通知医生，有发生绞窄的可能。（4）全身治疗相关护理：抗生素、补液、纠正体液失调相关护理。护理措施16.4肠梗阻1.非手术治疗患者护理非手术疗法护理（5）对症护理：①腹痛:可用阿托品解痉镇痛，但不能随意用吗啡类镇痛药；②腹胀:可通过半卧位、热敷腹部、有效胃肠减压而缓解；③呕吐:让患者坐起或头偏向一侧，以避免误吸导致窒息或吸入性肺炎。吐后及时清除口腔内呕吐物、漱口，以保持口腔清洁卫生。呕吐期间密切观察和记录量、性质、颜色及间隔频率。（6）严格记录出入液量：详细记录患者的补液量、尿量、胃管引出量、呕吐量。胃肠减压吸出量、呕吐量均是额外丢失的体液，属日失量，是患者次日补液量计算的重要依据，务必准确记录。（7）心理护理和基础护理：有心理问题的患者，要加强医患间的交流，针对原因进行护理。老年患者和胃肠减压患者要加强基础护理，防止肺部感染和压疮发生。护理措施16.4肠梗阻非手术疗法护理（8）严密观察病情：治疗初期应密切观察病情变化，每0.5～1小时观察1次生命体征和腹部情况，通过患者对治疗的反应效果，判断病情是加重还是减轻。若发现以下情况，提示有肠绞窄的可能：①发作急骤、腹痛剧烈，腹痛间隙期进行性缩短或出现持续性腹痛；②呕吐出现早、剧烈而频繁者；③不对称性腹胀，腹部触及压痛包块；④呕吐物、胃肠减压吸出物、肛门排泄物为血性；⑤出现休克或明显的感染中毒表现；⑥有明显腹膜刺激征表现；⑦X线检查符合绞窄性肠梗阻特点。此类患者因病情危重，需紧急手术治疗。一经发现立即通知医生并做好术前准备工作。护理措施16.4肠梗阻术后患者护理（1）体位：麻醉期过后，病情平稳，患者安置于半卧位。（2）饮食：继续禁水、禁食。胃肠功能恢复后，先进少量流质；无不适，可逐步过渡到半流质。（3）观察：观察生命体征、腹痛症状和体征、伤口及引流情况、有无并发症发生。（4）全身治疗相关护理：禁食期间，要加强全身的抗感染、支持治疗。术后做好治疗配合和相关护理工作。（5）引流护理：危重患者术后引流管较多，除胃管外，还有腹腔引流管、尿管。术后要按常规做好相关护理工作，尤其是日失量，应准确记录以备次日补液参考。护理措施16.4肠梗阻2.术后患者护理术后患者护理（6）伤口护理：除做好伤口的一般护理外，由于术后初期，患者腹胀仍存在，致患者伤口张力较大，有伤口裂开的危险，还需注意保护伤口：观察腹带的松紧，如有松动及时调整；咳嗽时嘱患者双手捧压腹部，以免腹压骤然增加导致切口裂开。（7）并发症观察护理：除观察腹部手术常见并发症外，还应注意观察有无肠瘘的发生。绞窄性肠梗阻术后，患者腹部胀痛、高热、切口红肿，或表现出腹腔引流管周围流出较多带有粪臭味的液体时，应警惕腹腔内或切口感染及肠瘘的发生，应及时通知医生，并协助处理。（8）早期活动：指导患者早期活动，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连。卧床患者鼓励做四肢伸曲、翻身等活动，能下床者，尽早下床活动。（9）心理护理和基础护理：危重和老年患者要加强心理和基础护理，防止肺部感染、压疮和泌尿系感染发生。护理措施16.4肠梗阻健康指导16.4肠梗阻1.向禁食患者解释其目的和意义。对可以进食的患者，指导患者正确进食。2.向手术患者讲解术后早期活动的作用和重要性，指导患者正确的活动方法。3.向老年患者宣传能促进排便的饮食疗法。叮嘱如果发生便秘，及时用缓泻药。4.出院后进易消化的软食，少食刺激性食物，避免暴饮暴食和餐后剧烈活动。纤维较长的蔬菜，最好切短后食入，以避免残存物形成团块诱发肠梗阻。5.向出院患者告知，若出现腹胀、腹痛、呕吐等不适，应及时就诊。结肠癌和直肠癌统称为大肠癌，是胃肠道常见的恶性肿瘤，仅次于胃癌、食管癌，在我国直肠癌比结肠癌的发生率高，约15∶1。随着饮食结构、生活习惯的改变，近20年来尤其是在大城市，发病率明显上升。16.5大肠癌一、疾病概述病因病因不清，但与下列高危因素有密切关系。1.炎症的慢性刺激溃疡性结肠炎和结肠克罗恩病已被列为癌前病变，据统计其10年、25年的癌变率分别为10％及45％。2.血吸虫肉芽肿的形成在我国血吸虫流行区结肠癌的发病率明显增高。3.饮食习惯大肠癌的发病率与食物中的高脂肪消耗量有正相关系。高蛋白、高脂肪和低纤维饮食可使肠道中的致癌物质增加而诱发结肠癌。4.遗传因素多发性结肠息肉发生癌的机会是正常人的5倍，而该病具有家族性遗传特点。多发性家庭性腺瘤病，是一种常染色体显性遗传性疾病，家族中患病率可达50%。5.良性肿瘤的恶变大肠腺瘤的发生率与大肠癌颇为一致。有资料报道，具有1个腺瘤的患者其大肠癌的发生率比无腺瘤者高5倍。16.5大肠癌好发部位直肠及直肠与乙状结肠交界处的癌约占整个大肠癌的60％，其余部位占40％。结肠癌的发病高低顺

序是乙状结肠

最高，依次为盲肠、升结肠、横结肠、降结肠，肝曲、脾曲少见。病理16.5大肠癌2.大体分型

（1）肿块型：向肠腔内生长，恶性程度较低，好发于直肠、右结肠，尤其是回盲部（图16-16）。（2）浸润型：肿瘤沿肠壁呈环状浸润，易致肠腔狭窄，转移较早，好发于左半结肠（图16-17）。（3）溃疡型：肿瘤向肠壁深层生长并向四周浸润，表现为中央凹陷，表面隆起。恶性程度较高，为大肠癌常

见类型（图16-18）。病理16.5大肠癌图16-16肿块型图16-17浸润型图16-18溃疡型3.组织学分类（1）腺癌：为大肠癌的常见类型，癌细胞排列呈腺管状或腺泡状。根据其分化程度，可分为：低度恶性（高分化）、中等恶性（中分化）、高度恶性（低分化）。（2）黏液癌：癌细胞分泌较多黏液，黏液可在细胞外间质中或集聚在细胞内将核挤向边缘，预后较差。（3）未分化癌：易侵入小血管及淋巴管，预后最差。病理16.5大肠癌4.扩散与转移（1）直接浸润：大肠癌的直接蔓延是沿着肠管周径及向深层浸润，平行肠管长轴方向的扩散较少，很少超越肿瘤上、下缘2～3cm以外。直接蔓延可以突破浆膜层而侵入邻近器官。（2）淋巴转移：是最常见的转移途径。晚期结肠癌患者可出现左锁骨上淋巴转移；直肠癌淋巴结转移发生率及转移程度，比结肠癌严重。上段癌灶（腹膜返折以上）向直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移。下段癌灶向上方和侧方转移为主。（3）血行转移：多在侵犯小静脉后沿门静脉转移至肝内，并经肝静脉进入体循环扩散至其他血供丰富的器官。常见部位为肝和肺，骨和脑转移少见。（4）腹腔种植：癌细胞侵犯至浆膜外时，可以脱落至腹腔内其他器官表面，引起腹腔种植播散。好发部位有大网膜、肠系膜、膀胱直肠陷窝、子宫直肠陷窝等。直肠癌种植转移较少见，上段癌灶偶有发生。病理16.5大肠癌临床表现（1）排便习惯与粪便性状的改变：是最早出现的症状，表现为排便次数增多，腹泻、便秘、粪便中带血、脓或黏液。（2）腹痛：属早期症状之一，为癌灶并发溃疡、感染所致，表现为定位不确切的隐痛，或仅有腹部不适或腹胀感。并发肠梗阻时，则腹痛加重或为阵发性绞痛。（3）肠梗阻表现：在大肠癌晚期，瘤体导致肠腔狭窄，出现低位不全性肠梗阻表现。当发生完全性梗阻时，出现典型机械性肠梗阻表现。（4）全身症状：患者可出现贫血、消瘦、低热等表现；病情晚期，可出现肝大、腹腔积液、黄疸、锁骨上淋巴结肿大及恶病质等。1.一般表现16.5大肠癌大肠癌的早期多无症状或症状轻微而被忽视。随着肿瘤的增大和病情的进展，表现出一系列症状。临床表现（1）右半结肠癌：由于右半结肠血循环较丰富，淋巴较多，吸收功能强，故全身症状明显，表现为低热、进行性贫血伴腹部包块出现。（2）左半结肠癌：由于左半结肠肠腔较狭小，粪便已形成干硬粪块，当肿瘤发展到一定程度时，易出现低位性肠梗阻症状，表现腹痛、腹胀、便秘等。有时甚至出现急性完全性梗阻。2.不同部位特点16.5大肠癌临床表现（3）直肠癌：①便血:为直肠癌常见的症状之一。发病初期50%的病例有便血，开始出血量少，见于粪便表面，合并感染后为黏液或脓血便；②排便习惯改变:因癌肿及炎症刺激，可出现直肠刺激症状。如排便次数增多，里急后重、排便不尽感，晚期可出现下腹痛；③大便形态改变:表现为大便逐渐变细或粪便表面有压痕；④其他表现:当癌肿导致肠管明显狭窄时，可出现腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等不全性肠梗阻表现；当癌肿侵犯膀胱、前列腺时，可出现尿频、尿痛、血尿；若侵犯骶前神经，可出现骶尾部持续性剧痛；发生肝转移时，可出现腹腔积液、肝大、黄疸、消瘦、恶病质等。16.5大肠癌1.直肠指检：是诊断直肠癌的重要检查。大多数患者通过直肠指检可发现质硬、凹凸不平包块；晚期可触及肠腔狭窄、包块固定、指套表面见含粪的污浊脓血。2.粪便隐血检查：粪便隐血试验可作为普查筛选手段，或可提供早期诊断的线索，持续阳性者再行进一步检查。3.内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜和纤维结肠镜，不仅可直视下作出判断，而且可取活组织进行病理学确诊。是大肠癌最重要的检查手段。16.5大肠癌辅助检查16.5大肠癌辅助检查4.影像学检查：（1）钡灌肠X线检查：主要适用于病变在乙状结肠上段或更高位置者检查。估计癌灶较小的患者，最好采用气钡双重造影，可提高诊断的正确率，并显示癌肿的部位与范围。（2）B超和CT检查：腹部B超可了解腹腔其他脏器有无转移；腔内B超通过肠腔内探头可检测癌肿浸润的深度及有无邻近脏器浸润。CT检查可了解肿瘤肠管外浸润程度以及有无淋巴结或肝脏转移。5.血清癌胚抗原(CEA)测定：常出现于恶性肿瘤患者血清中，并非大肠癌的特异相关抗原，故对本病的诊断不具

有特异性。主要用于判断大肠癌的预后和监测复发。（1）结肠癌根治性手术：①右半结肠切除术:切除范围包括升结肠、盲肠、右半横结肠及回肠末段15～20cm，同时清扫腹腔淋巴结；②横结肠切除术:切除横结肠及部分升降结肠，并清扫淋巴结；③左半结肠切除术:切除横结肠左半、降结肠、部分乙状结肠，并清扫淋巴结；④乙状结肠癌根治术:切除整个乙状结肠加部分或全部的降结肠或部分直肠，同时清扫淋巴结。1.手术治疗治疗要点16.5大肠癌图16-19Miles手术治疗要点（2）直肠癌根治手术：①局部切除术：适用于瘤体局限于黏膜或黏膜下层、分化程度高的直肠癌；②经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：适用于腹膜反折以下的直肠癌。切除范围包括乙状结肠远端、直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、肛管及肛门周围直径3~5cm的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌，于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口（图16-19）；16.5大肠癌治疗要点③经腹直肠癌切除术（Dixon手术）:适用锯齿状线5cm以上的直肠癌，要求远端切缘距癌肿下缘2cm以上。由于吻合口位于齿状线附近，在术后的一段时期内患者出现便次增多，排便控制功能较差（图16-20）；④经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭(Hartmann手术):适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或因急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌患者（图16-21）。16.5大肠癌图16-20Dixon手术图16-21Hartmann手术治疗要点（1）化学药物治疗：术前肿瘤肠腔内化疗和术后继续化疗，能提高根治术后的5年生存率，减少肿瘤复发的概率。姑息性化疗用于晚期肿瘤的治疗。给药途径有动脉灌注、静脉给药、术后腹腔置管灌注等方法。目前多采用以5-氟尿嘧啶为基础的联合化疗方案。（2）放射治疗：通常作为手术和化疗的附加手段，有提高疗效的作用。术前放疗可以提高切除率，减少区域性淋巴转移和术中癌细胞的播散；术后放疗仅用于手术后有肿瘤残存的晚期患者、或术后局部复发患者，一般在术后1～2个月待会阴伤口已痊愈后开始。（3）其他治疗：结合中医中药和其他综合治疗，可提高人体抵抗力，增强疗效，减轻毒性反应。目前临床上已开展的有基因治疗、导向治疗、免疫治疗，及液氨冷冻、激光凝固、烧灼等局部治疗。16.5大肠癌2.综合治疗常见护理问题/诊断与对癌肿的恐惧和结肠造口带来的不便有关。1.焦虑2.疼痛与癌肿刺激和并发肠梗阻有关。3.潜在并发症感染、出血、吻合口瘘。16.5大肠癌（1）心理护理：①针对肿瘤患者特殊心理，通过与患者交流，正确评估患者心理状态分期，并进行有针对性心理疏导；②针对焦虑的原因，做好安慰解释工作，简介治疗过程，介绍术后局部护理技巧，消除手术顾虑。必要时可请已手术患者现身说法；③需做永久性人工肛门时，会给患者带来生活上不便和精神上的负担，应关心患者，讲明手术的必要性，使其能以最佳心理状态接受手术治疗。（2）加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力：尽量给予高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，以增加对手术的耐受力。（3）需行肛管直肠全切患者术前3天用1∶5000的高锰酸钾温水坐浴，女患者行阴道冲洗。护理措施1.术前护理16.5大肠癌（4）一般护理：与腹部普通肠道手术前的准备工作相同。术日晨置胃管，涉及肛管直肠手术患者需置尿管。（5）肠道准备：术前清洁肠管，是大肠手术必不可少的重要准备。保持肠道的清洁可减少术中污染、有利于吻合口愈合，防止术后腹胀和切口感染。①传统肠道准备：饮食：术前3天半流，术前2天流质。口服泻药：术前3天番泻叶6g茶饮，或术前2天口服硫酸镁15~20mg或蓖麻油30ml，每上午一次。口服肠道不吸收抗生素：如卡那霉素1g，每天2次；甲硝唑0.4g，每天4次；同时补充维生素K。清洁灌肠：术前2天晚肥皂水灌肠，术前1天晚清洁灌肠，术日晨不再灌肠；②全肠道灌洗法：术前12～14小时开始服用37℃等渗平衡电解质液，总计6000ml，3～4小时内完成。年老体弱、心肾功能不良或肠梗阻者不宜使用；③口服甘露醇肠道准备法：术前1天午餐后0.5～2小时内口服5%～10%的甘露

醇1500ml。心肾功能不全或术中使用电刀者禁用。护理措施16.5大肠癌1.术前护理（1）一般护理：与腹部手术后护理常规相同。（2）结肠造口护理：①造口开放前护理:用生理盐水或油纱布敷在外露肠管的表面，表层敷料浸湿后及时更换，防止感染；置有造口引流管者，术后及时将引流管接于床旁引流瓶中，并保持通畅；观察造口肠管的血运情况及有无回缩。如有肠管回缩、苍白或淤血情况，及时通知医生，应警惕肠管回缩入腹腔、出血、坏死的发生；

护理措施2.术后护理16.5大肠癌②造口开放后护理:体位：造口一般于术后2～3天开放，开放后患者取造口方侧卧位；保护伤口：用塑料薄膜将腹壁切口与造口隔开，以防流出的粪液污染伤口，导致感染；③保护造口周围皮肤:对造口周围皮肤上的污物，要及时清洗，必要时可在皮肤上涂抹氧化锌软膏进行保护；④正确使用造口袋:造口袋（肛袋）与造口对准贴紧，袋囊朝下，并用弹性腰带固定；当造口袋内容物达1/3～1/2时，及时更换造口袋。换下的造口袋可用中性洗涤剂和清水洗净或用1/1000的氯己定（洗必泰）溶液浸泡30分钟，清洗后将造口袋擦干、晾干备用。护理措施16.5大肠癌⑤训练定时排便：瘘口开放后，每天可定时向造瘘口内插入肛管注入500ml生理盐水养成定时排便习惯。当大便成形和养成定时排便后，患者可以在排便后，用棉垫将人工肛门盖好，再用腰带或绷带固定，一般正常生活不受影响；⑥预防造口狭窄：造口拆线后，每日扩张造口1次，防止狭窄；⑦饮食指导：注意饮食卫生，避免腹泻；调节饮食结构，避免便秘；避免进食产气、或有刺激性气味的食物。护理措施16.5大肠癌（3）Miles手术后护理：①Miles手术后患者不宜过早半卧位，以免致内脏下垂；②引流管护理：胃管：胃肠功能恢复后拔出；尿管：术后5～7天拔出；拔管前1～2天试夹管，每4小时开放1次，以训练膀胱的舒缩功能。排尿功能正常，方能拔管；会阴引流管：术后行负压吸引，保持通畅，术后5～7天拔出；③会阴切口护理：对腹部会阴联合直肠癌根治术患者，应注意观察会阴伤口情况，若有敷料浸湿及时更换。拔除引流管后，若遗留有窦道可行坐浴及换药，并用过氧化氢溶液冲洗窦道。（4）加强基础护理：对危重患者和老年患者，要加强基础护理，防止肺部感染、压疮和泌尿系感染。护理措施16.5大肠癌（5）并发症的预防和处理：①切口感染：术后保持伤口的清洁、干燥，如有污染或浸湿及时更换；观察有无伤口感染的表现。如有持续发热和伤口疼痛，提示伤口感染，应仔细观察伤口，并行相应处理；②吻合口瘘：术后7～10小时禁止灌肠，以免影响吻合口愈合，诱发吻合口瘘；术后注意观察腹部情况。如有腹痛、腹膜刺激征出现，要警惕肠瘘发生。护理措施16.5大肠癌健康教育1.向患者及家属宣传大肠癌的病因及预防知识。2.饮食维持足够营养，但应忌刺激性食物，结肠造口患者对可致排便次数增加的食物应少食。3.向患者宣传综合治疗的重要性。告知复诊具体时间。4.嘱造口术患者应注意观察造口排便通畅情况。如有狭窄或排便困难，及时到医院就诊。5.避免过度增加腹压，以免引起人工肛门的黏膜脱出。6.Dixon术后排便次数增多，排便控制功能较差患者，指导做缩肛运动。7.指导患者及家属参与造口护理：通过介绍造口术的重要性及其他患者的现身说法，促使患者以正向积极的态度对待造口护理；向患者及家属宣传造口护理中的注意事项；教导患者及家属护理造口的正确步骤。16.5大肠癌便秘是主要病因。长期便秘致大便坚硬、排便用力过猛时，坚硬大便强行通过肛管导致肛管皮肤撕裂，再继发感染而逐渐形成溃疡。部分患者因肛窦炎向下蔓延形成肛管皮下脓肿破溃而发展为肛裂。肛裂溃疡面因肛管括约肌的痉挛和粪便的摩擦而不易愈合。16.6直肠肛管良性疾病病因病理一、肛裂肛管皮肤全层裂开形成慢性溃疡称为肛裂。好发于肛管后正中线，多见于慢性便秘者。临床表现1.疼痛表现为排便时和排便后肛门剧痛。排便时的疼痛是因肛裂部位神经末梢受到刺激引起；排便后剧痛是因肛门括约肌挛缩所致。疼痛特点为两次高峰，故又称马鞍型疼痛。2.便秘由于疼痛致患者惧怕排便，有意推迟排便时间，使原有便秘加重，致排便时疼痛更加剧烈、肛裂溃疡进一步裂开，形成恶性循环。3.出血排便时因溃疡创面裂开导致出血，表现为便时滴血、粪便表面带有鲜血或便纸上有血迹。16.6直肠肛管良性疾病临床表现4.肛裂三联征

肛裂肛门检查时，以手轻轻分开臀部肛门皮肤：急性肛裂可见肛裂边缘整齐，基底红色，无瘢痕形成；慢性肛裂可见肛裂底深而不整齐，较硬，基底苍白，裂口上端的肛乳头因水肿而肥大，裂口下端皮肤因血液、淋巴回流受阻形成一袋状皮下垂称前哨痔。梭形裂口、肛乳头肥大、前哨痔常同时并存，称肛裂三联征（图16-22）。16.6直肠肛管良性疾病图16-22肛裂通过保持大便通畅、局部坐浴、局麻后扩肛解除括约肌痉挛等措施，中断恶性循环，促使创面愈合。1.非手术治疗2.手术治疗16.6直肠肛管良性疾病治疗要点对经久不愈，非手术治疗无效的慢性肛裂，可手术治疗。常用术式有肛裂切除术和肛管内括约肌切断术。多为直肠肛管周围脓肿的后遗症，少数因结核，也可因肛管创伤感染引起。典型的肛瘘由内口、外口和瘘管三部分组成。肛瘘形成后，由于原发感染灶的继续存在和脓液引流不畅，导致肛瘘不能自行愈合或形成多发性瘘管。16.6直肠肛管良性疾病病因病理二、肛瘘肛管或直肠下端与肛门周围皮肤之间形成的慢性感染性通道称肛瘘。021.按瘘口和瘘管的多少分类（1）单纯瘘：只有一个瘘管的肛瘘称单纯瘘。（2）复杂瘘：有多个瘘口或瘘管的肛瘘称复杂瘘。2.按瘘的部位分类（1）低位瘘：瘘管位于外括约肌深部以下。（2）高位瘘：瘘管位于外括约肌深部以上。16.6直肠肛管良性疾病肛瘘的分类方法较多，常用的有以下两种（图16-23）。01分类图16-23肛瘘分类可见肛周皮肤上有一个或多个外口，呈红色乳头状隆起，或肉芽组织突起，挤压外口时有脓性或血性分泌物排出。急性发作时，瘘外口处呈现红、肿、痛，脓肿形成破溃后从瘘外口处流出少量脓性、血性、黏液性分泌物，以后症状又缓解。上述症状反复发作是肛瘘的临床特点。由于分泌物刺激，肛门部潮湿，有时形成湿疹。较大的高位瘘，因瘘管不受括约肌控制，常有气体和粪便从外口排出。直肠指检可触及较硬的条索状瘘管和硬结样内口。指检不能确定时，可用白湿纱布填入肛管至直肠下端，由外口注入亚甲蓝溶液，然后抽出纱布，观察纱布条染色部位，以判断内口位置。碘油瘘管造影可明确瘘管走向。临床表现16.6直肠肛管良性疾病辅助检查低位肛瘘采用一次性手术根治；高位肛瘘采用挂线疗法（图16-24）。该法是一种缓慢切开法，利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，使结扎处组织发生血运障碍，逐渐断开，同时基底部创面又逐步愈合，故可防止一次切断肛管直肠环引起的肛门失禁，术后配合使用抗生素、坐浴等方法。16.6直肠肛管良性疾病治疗要点图16-24肛瘘挂线疗法最常见原因为肛腺炎，也可继发于肛周软组织间隙感染、损伤、内痔、肛裂、药物注射等。因肛腺开口向上，粪便易于进入或损伤肛窦而致感染，由于直肠肛管间隙为疏松的结缔组织，感染极易向上、下或外侧蔓延，形成不同部位的脓肿。16.6直肠肛管良性疾病病因病理三、直肠肛管周围脓肿临床表现1.肛门周围脓肿以肛旁皮下脓肿最常见，局部表现突出、全身表现不明显。发病时，肛周持续性疼痛或跳痛，局部表现为红肿、触痛，脓肿形成后有波动感。2.坐骨肛管间隙脓肿位于肛提肌以下，肛管与坐骨结节之间。发病时，肛管内胀痛，并常伴有反射性膀胱痉挛而致排尿困难。晚期患侧肛周皮肤发红、触痛明显。直肠指检可发现肛管内有局部隆起，压痛明显或有波动感。患者全身感染症状较重，可有畏寒、高热、头痛等表现。16.6直肠肛管良性疾病与一般化脓感染相同，但因脓肿深浅不同，表现有所差异。脓肿位置越深，全身症状越重。临床表现3.骨盆直肠间隙脓肿位于肛提肌以上、盆腔腹膜以下。因位置深，局部症状不明显，主要表现为全身中毒症状。因炎症刺激，患者常有排便时坠胀感、频繁便意等直肠刺激症，甚至排尿排便困难。直肠指检可发现患侧肠壁隆起，有压痛或波动感（图16-25）。16.6直肠肛管良性疾病图16-25直肠肛管周围脓肿的位置

脓肿尚未形成时，可应用抗生素、温水坐浴、局部理疗等非手术治疗。一旦脓肿形成，即应手术切开引流。16.6直肠肛管良性疾病治疗要点病因尚未完全明确，目前主要有肛垫下移学说和静脉曲张学说。16.6直肠肛管良性疾病病因四、痔痔是直肠上下静脉丛在齿状线附近淤血扩张、迂曲而形成的静脉血管团。按其发生部位，可分为内痔、外痔和混合痔。病理1.内痔由齿状线以上的直肠上静脉丛扩张、迂曲形成的静脉团块，表面覆盖的是直肠黏膜。2.外痔由齿状线以下的直肠下静脉丛扩张、迂曲形成的静脉团块，表面覆盖的是肛管皮肤。3.混合痔由直肠上下静脉丛及其吻合支扩张、迂曲形成的静脉团块，痔核跨越齿状线，表面覆

盖的是直肠黏膜和肛管皮肤（图16-26）。16.6直肠肛管良性疾病图16-26痔的类型临床表现16.6直肠肛管良性疾病1.