学生身体健康情况调查表

学生身体健康情况调查表一、基本信息项目详情姓名如实填写学生全名性别男/女年龄精确到具体岁数年级所在学校年级，如小学三年级、高中二年级等班级所在班级，如3班、12班等联系方式填写常用手机号码或家长手机号码家庭住址详细居住地址二、既往病史情况（一）慢性疾病1.是否患有慢性疾病（如哮喘、糖尿病、心脏病等）是，请详细说明疾病名称、确诊时间、治疗情况及目前病情控制状态。例如：哮喘，确诊于2015年，一直使用沙丁胺醇气雾剂缓解症状，病情基本控制，偶有发作。否2.家族中是否有慢性疾病遗传史是，请列举相关疾病名称及患病亲属关系。如：爷爷患有糖尿病，父亲患有高血压。否（二）传染性疾病1.是否患过传染性疾病（如流感、水痘、乙肝等）是，请说明疾病名称、患病时间、治疗方式及是否已痊愈。例如：水痘，2018年患病，居家隔离并涂抹炉甘石洗剂治疗，已痊愈。否2.近期（近1个月内）是否接触过传染性疾病患者是，接触的疾病名称、接触时间及接触方式（如密切接触、同处一室等）。如：接触过流感患者，上周在学校教室同桌，有近距离交流。否（三）重大疾病及手术史1.是否经历过重大疾病或进行过手术是，说明疾病名称、手术时间、手术名称及术后恢复情况。例如：阑尾炎，2020年进行阑尾切除手术，术后恢复良好，无明显并发症。否三、当前身体状况（一）一般健康感受1.你自我感觉近期身体状况如何？非常好，精力充沛，无任何不适。良好，偶尔有轻微不适，但不影响日常生活。一般，时有一些小毛病，如头痛、乏力等。较差，经常感觉身体不适，影响学习和生活。2.近一周内是否有疲劳感？经常有，感觉很疲惫，休息后也难以缓解。偶尔有，经过休息可恢复。几乎没有（二）身体各部位状况1.头部是否经常头痛？是，头痛频率（如每周23次）、头痛程度（轻度、中度、重度）及头痛伴随症状（如头晕、恶心等）。否是否有头晕现象？是，头晕发作频率、持续时间及诱发因素（如突然起身、长时间站立等）。否2.眼部是否近视？是，近视度数（左眼、右眼）及配镜时间。否近期是否感觉眼睛干涩、疲劳？是，出现频率及缓解方式（如使用眼药水、休息等）。否3.耳部是否有耳鸣现象？是，耳鸣程度（轻微、中度、严重）及持续时间。否是否有听力下降问题？是，听力下降程度及发现时间。否4.鼻部是否经常鼻塞、流鼻涕？是，症状持续时间、鼻涕性状（清涕、黄涕等）及是否伴有打喷嚏等症状。否是否患有鼻炎？是，鼻炎类型（过敏性鼻炎、鼻窦炎等）、确诊时间及治疗情况。否5.口腔是否有牙痛问题？是，牙痛频率、疼痛牙齿位置及是否影响咀嚼。否是否有龋齿（蛀牙）？是，龋齿数量及补牙情况。否6.颈部是否感觉颈部疼痛或僵硬？是，疼痛或僵硬出现频率、持续时间及是否有诱因（如长时间低头学习等）。否7.胸部是否有心慌、胸闷症状？是，症状发作频率、持续时间及是否在运动或情绪激动后加重。否是否有咳嗽现象？是，咳嗽频率、痰液性状（有痰/无痰，痰的颜色等）及是否伴有发热等症状。否8.腹部是否有腹痛现象？是，腹痛位置（如左上腹、脐周等）、疼痛程度、发作频率及是否伴有腹泻、呕吐等症状。否是否有便秘或腹泻情况？是，便秘或腹泻频率、持续时间及是否有加重或缓解因素。否9.四肢四肢关节是否疼痛？是，疼痛关节部位、疼痛频率及是否影响活动。否是否有肢体麻木现象？是，麻木部位、发作频率及持续时间。否四、生活习惯情况（一）饮食1.平时的饮食习惯是？规律饮食，三餐按时吃。有时会错过一餐，如不吃早餐。饮食不规律，经常随便应付。2.每日蔬菜摄入量大概是？足够，每餐都有蔬菜，且种类丰富。一般，偶尔吃蔬菜。很少，几乎不吃蔬菜。3.每日水果摄入量大概是？爱吃水果，每天都会吃。偶尔吃水果。基本不吃水果。4.是否经常喝碳酸饮料或吃零食？是，经常喝碳酸饮料，零食不离手。偶尔喝碳酸饮料、吃零食。几乎不喝碳酸饮料、不吃零食。（二）睡眠1.平时上床睡觉时间大概是？21:0022:0022:0023:0023:00以后2.每日睡眠时间大概是？8小时以上78小时67小时6小时以下3.睡眠质量如何？很好，入睡快，一觉到天亮。一般，偶尔会失眠或多梦。较差，经常失眠、易惊醒。（三）运动1.每周运动次数大概是？3次以上12次几乎不运动2.每次运动时间大概是？30分钟以上1530分钟15分钟以下3.平时喜欢的运动项目是（可多选）：跑步篮球足球游泳羽毛球其他（请注明）（四）其他习惯1.是否有吸烟、饮酒习惯？是，吸烟频率（每天几根）、饮酒频率（每周几次）及饮酒量。否2.是否经常使用电子设备（手机、电脑、平板等）？是，每天使用时间大概是（如3小时以上）。否五、心理状况（一）情绪状态1.近期情绪状态如何？非常好，心情愉悦，积极向上。良好，偶尔有小情绪，但能很快调整。一般，时有情绪低落或烦躁。较差，经常感到焦虑、抑郁等。2.是否有过情绪失控现象？是，发作频率及诱发因素（如学习压力、人际关系等）。否（二）学习压力感受1.你认为目前的学习压力如何？非常大，感觉难以承受。比较大，需要努力调整。一般，能够应对。较小，轻松应对。2.学习压力主要来源于哪些方面（可多选）？课程难度作业量考试成绩家长期望其他（请注明）（三）人际关系1.在学校与同学、老师的关系如何？非常好，相处融洽，有很多好朋友。良好，基本能友好相处。一般，偶尔会有小矛盾。较差，经常与同学或老师发生冲突。2.是否遇到过校园欺凌情况？是，详细描述欺凌情况（时间、地点、方式等）及处理情况。否六、保健与医疗情况（一）体检情况1.最近一次体检时间是？[具体年月]记不清很久没有体检2.最近一次体检是否有异常指标？是，说明异常指标名称及医生建议。否（二）就医情况1.近半年内是否去医院就诊过？是，就诊医院名称、科室、诊断疾病及治疗情况。否2.是否有定期看牙医的习惯？是，多久看一次（如每年1次）。否（三）疫苗接种情况1.是否按计划接种国家免疫规划疫苗？是否，未接种疫苗名称及原因。七、其他补充说明请学生或家