2026年医保稽核检查试题及答案

2026年医保稽核检查试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据2026年修订的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，定点医疗机构通过虚记“中药熏洗治疗”次数套取医保基金，单次违规金额5000元，且为首次被查实，应如何处理？A.警告并责令改正B.处违规金额1倍罚款，暂停医保结算3个月C.处违规金额2倍罚款，暂停医保结算6个月D.解除医保服务协议并移送司法机关答案：C。依据《实施细则》第35条，虚记服务次数属于虚构服务套取基金行为，首次违规且金额5000元（属较大金额），应处违规金额25倍罚款，同时暂停医保结算6个月以下。2.某医院2025年12月为参保人王某开具“注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠”（限重度感染），但病历中仅记载“上呼吸道感染”（轻度），该行为属于？A.超医保限定支付范围用药B.串换药品名称C.重复收费D.无指征检查答案：A。根据《国家医保药品目录》，该药品限定支付范围为“重度感染”，病历记载为轻度感染，属于超限定范围用药，违反《医保基金使用监督管理条例》第15条。二、多项选择题（每题3分，共15分）3.下列属于医保稽核中“分解住院”违规行为的有：A.参保人因同一疾病10日内由A医院转至B医院住院（非转诊）B.医院为降低次均费用，将需住院15天的患者分两次办理入院（间隔3天）C.参保人因肺炎住院治疗7天，病情稳定后出院，1个月后因肺炎复发再次住院D.医院对符合出院标准的患者，以“床位紧张”为由要求其办理出院后当日重新入院答案：ABD。分解住院核心特征是无合理理由拆分同一治疗周期，C选项为疾病复发，属合理住院。4.医保智能监控系统预警某医院“门诊诊查费”月均费用同比增长300%，可能的违规情形包括：A.为未实际就诊患者虚记诊查费B.同一患者当日多次收取诊查费（无不同科室就诊记录）C.将“专家诊查费”按“普通诊查费”收费（套高收费）D.因门诊量增加导致正常增长答案：AB。C属串换收费项目，D为合理情形，AB符合虚记、重复收费特征。三、案例分析题（共25分）案例：2026年3月，某医保稽核组对某二级医院开展现场检查，抽取2025年12月住院病历50份，发现以下问题：（1）患者张某（诊断：高血压）病历中，长期医嘱单记载“特级护理”（每日120元），但护理记录单显示“每2小时巡视1次”（符合一级护理标准，每日50元），共收取10天；（2）患者李某（诊断：慢性支气管炎）住院8天，医嘱单记载“胸部CT平扫”（300元）、“血常规”（20元）各3次，但检查报告仅2次CT、1次血常规；（3）患者王某（诊断：腰椎间盘突出）费用清单中含“中医推拿治疗”（每次80元）15次，但病历中无推拿操作记录，且患者主诉“仅接受5次推拿”。问题：分别指出上述3项问题的违规类型及判定依据，并计算涉及违规金额。答案：（1）问题类型：串换护理服务项目（低标准服务套用高标准收费）。依据《医保基金使用监督管理条例》第15条“应当按照规定提供医药服务，不得过度诊疗”，护理级别应与实际护理内容匹配。违规金额：（120元50元）×10天=700元。（2）问题类型：虚记检查项目。依据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第32条“不得虚记费用”，实际检查次数与医嘱不符。违规金额：（300元×1次未做）+（20元×2次未做）=300+40=340元。（3）问题类型：虚构医药服务（虚记推拿次数）。依据《条例》第20条“定点医药机构不得虚构医药服务”，无操作记录且患者确认次数不符。违规金额：（15次5次）×80元=800元。四、简答题（每题10分，共20分）5.简述2026年医保稽核中对“互联网医院”医保结算的重点核查内容。答案：重点核查4项内容：（1）患者身份真实性，是否存在冒名结算；（2）诊疗行为合规性，是否符合“互联网+医疗”服务项目准入标准（如首诊不得通过互联网医院开展）；（3）处方合理性，是否存在无指征开药、超量开药；（4）费用结算准确性，是否存在串换项目、虚增次数等。6.某医院申请医保费用结算时，提交的“介入治疗”项目费用中含“介入手术器械”（医保全额支付），但稽核发现该器械实际为“进口非医保支付类器械”，医院通过篡改器械编码申报。请说明该行为性质及处理依据。答案：该行为属于“通过伪造、变造信息套取医保基金”，性质为诈骗医保基金。依据《条例》第38条，由医保行政部门责令退回，处骗取金额25倍罚款；情节严重的，解除医保协议；构成犯罪的，移送司法机关。五、论述题（20分）7.结合2026年医保支付方式改革（DRG/DIP），论述稽核工作应重点关注的风险点及应对措施。答案：DRG/DIP支付下，稽核需重点关注3类风险：（1）高套病组（权重）风险：医院可能通过虚增诊断、升级疾病严重程度提高病组权重。应对措施：加强病历书写规范性核查，重点比对入院记录、检查报告与诊断编码一致性，利用AI系统对高变异病组（如权重增幅超20%）预警。（2）分解住院风险：为避免超支，将同一治疗周期患者分多次住院。应对措施：核查患者出入院时间间隔（如15日内再入院）、疾病诊断关联性，结合临床路径判断是否符合出院标准。（3）服务不足风险：因DRG/DIP总额控制，减少必要诊疗服务（如术后康复、合理检查）。应对措施：抽查病历中关键诊疗项目（如术后抗生素使用、康复治疗次数）是否符合临床指南，结合患者满意度调查辅助判断。（4）费用转嫁风险：将医保不支付的费用转为患者自费或院外购买。应对措施：核查