心血管内科病例书写考试题目及答案

心血管内科病例书写考试题目及答案35岁男性患者，因“反复心悸伴胸闷2年，加重1周”入院。患者2年前无明显诱因下出现心悸，伴胸闷，呈突发突止，持续数分钟至数小时不等，可自行缓解，未予重视及治疗。近1周来，上述症状发作频繁，每日发作23次，发作时自觉心跳明显增快，伴有头晕，无黑矇、晕厥，无胸痛、呼吸困难，遂至我院就诊。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等病史，无药物过敏史，有吸烟史10年，10支/天，偶尔饮酒。入院查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP118/76mmHg。神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。巩膜无黄染，口唇无发绀，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：心电图：窦性心律，正常心电图。动态心电图（Holter）：记录到阵发性室上性心动过速发作3次，最长发作持续时间2小时15分，最快心室率达180次/分。心脏超声：各房室大小正常，室壁运动正常，心脏瓣膜结构及功能未见异常。甲状腺功能：正常。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶均正常。1.该患者的初步诊断是什么？答案：初步诊断为阵发性室上性心动过速。依据：患者反复心悸伴胸闷，呈突发突止，动态心电图记录到阵发性室上性心动过速发作，且发作时心室率快并伴有相关症状，但心脏超声及心肌损伤标志物等检查排除了心脏结构及心肌损伤相关疾病，同时甲状腺功能正常可排除甲状腺疾病所致心律失常。2.还需要与哪些疾病相鉴别？答案：窦性心动过速：一般逐渐发生和终止，频率多在100150次/分，可由运动、情绪激动、发热、贫血等因素诱发，而该患者心悸呈突发突止，发作时心室率可达180次/分，与之不符，可通过心电图及发作特点鉴别。心房扑动：心房扑动时心室率也可较快，但心电图有特征性的扑动波（F波），该患者心电图发作时未显示典型F波，以室上性心动过速表现为主，可通过心电图进一步鉴别。室性心动过速：室性心动过速多见于有器质性心脏病患者，心电图表现为宽大畸形的QRS波群，该患者心脏超声正常，无器质性心脏病证据，且心电图不支持室速表现，可据此鉴别。3.该患者的治疗方案是什么？答案：急性期治疗：发作时可先尝试刺激迷走神经的方法，如valsalva动作（深吸气后屏气，再用力呼气）、诱导恶心等。若无效，可选用药物治疗，首选腺苷，快速静脉注射，起效迅速，但作用时间短；也可选用维拉帕米、普罗帕酮等药物。若药物治疗无效，或患者出现严重的血流动力学障碍，如低血压、休克等，应立即行同步直流电复律。预防发作：患者频繁发作，可选用药物长期预防，如普罗帕酮、维拉帕米、β受体阻滞剂（如美托洛尔）等。对于药物治疗效果不佳或不能耐受药物副作用的患者，可考虑行射频消融术，该方法可有效根治阵发性室上性心动过速。生活方式调整：告知患者戒烟限酒，避免过度劳累、情绪激动、咖啡及浓茶等可能诱发心律失常的因素。此外还有一名65岁女性患者，因“反复胸痛1个月，再发加重3小时”入院。患者1个月前开始出现胸痛，位于心前区，呈压榨性疼痛，每次发作持续35分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解，未系统诊治。3小时前，患者无明显诱因下胸痛再发，程度较前加重，持续不缓解，伴大汗、恶心、呕吐1次，为胃内容物，无黑矇、晕厥。既往有高血压病史10年，血压最高达180/100mmHg，规律服用氨氯地平，血压控制在130140/8090mmHg；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍治疗，血糖控制欠佳。无药物过敏史。入院查体：T36.8℃，P102次/分，R20次/分，BP90/60mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容，平卧位，四肢湿冷。巩膜无黄染，口唇稍发绀，颈静脉无怒张。双肺可闻及少许湿啰音。心界不大，心率102次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：心电图：V1V5导联ST段弓背向上抬高0.30.5mV，呈单向曲线。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I8.5ng/ml（正常参考值00.04ng/ml），肌酸激酶同工酶200U/L（正常参考值025U/L）。心脏超声：左心室前壁及前间壁运动减弱。1.该患者的初步诊断是什么？答案：初步诊断为急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）。依据为患者有典型的胸痛症状，此次胸痛程度加重且持续不缓解；心电图显示V1V5导联ST段弓背向上抬高呈单向曲线；心肌损伤标志物肌钙蛋白I及肌酸激酶同工酶显著升高；心脏超声提示左心室前壁及前间壁运动减弱，综合以上表现可明确诊断。同时患者存在高血压病3级（很高危组），有10年高血压病史，血压最高达180/100mmHg，且合并急性心肌梗死；还有2型糖尿病，有5年糖尿病病史且血糖控制欠佳。2.该患者的治疗原则是什么？答案：一般治疗：绝对卧床休息，保持环境安静，持续心电、血压、血氧饱和度监测，吸氧，建立静脉通道，给予清淡易消化饮食，保持大便通畅。解除疼痛：可选用吗啡皮下或静脉注射，以减轻疼痛及焦虑，同时可降低心肌耗氧量。再灌注治疗：该患者在时间窗内，若条件允许，应尽快行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），迅速开通梗死相关血管，恢复心肌灌注。若无法行PCI，可考虑静脉溶栓治疗，常用药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等。药物治疗：抗血小板治疗：给予阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛双重抗血小板治疗，降低血栓形成风险。抗凝治疗：普通肝素或低分子肝素静脉或皮下注射，防止血栓进一步扩大。调脂治疗：早期给予他汀类药物，如阿托伐他汀，降低血脂、稳定斑块。改善心肌重构：使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），如卡托普利、缬沙坦等，减少心肌梗死后心室重构。β受体阻滞剂：若无禁忌证，尽早使用，如美托洛尔，降低心肌耗氧量，改善预后。并发症治疗：患者双肺可闻及少许湿啰音，伴血压下降、四肢湿冷等表现，考虑存在心源性休克可能，应积极补液、使用血管活性药物（如多巴胺、多巴酚丁胺）等抗休克治疗；若出现心律失常等其他并发症，给予相应治疗。3.该患者的预后相关因素有哪些？答案：冠状动脉病变情况：梗死相关血管狭窄程度、是否多支血管病变等影响预后，若梗死相关血管未能及时开通或存在多支严重病变，预后较差。心肌梗死面积：梗死面积越大，心肌坏死越多，心功能受损越严重，预后越差。该患者左心室前壁及前间壁运动减弱提示梗死范围较广。心功能状态：患者目前存在血压下降、心音低钝、双肺湿啰音等，提示心功能