心脏瓣膜病病例书写模板

心脏瓣膜病病例书写模板患者姓名：[具体姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]职业：[具体职业]婚姻状况：[具体状况]民族：[具体民族]籍贯：[具体籍贯]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人（可靠）一、主诉反复心悸、气短[X]年，加重[X]天。二、现病史患者于[X]年前无明显诱因出现心悸、气短，活动后加重，休息后可缓解，未予重视及诊治。此后上述症状间断发作，程度时轻时重。近[X]天来，因劳累后上述症状加重，伴呼吸困难，夜间不能平卧，咳嗽，咳少量白色泡沫痰，无发热、胸痛、咯血等不适，遂来我院就诊，门诊以“心脏瓣膜病”收入院。发病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。三、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。四、个人史生于本地，久居本地，无外地久居史，无疫水接触史，无放射性物质及毒物接触史。吸烟[X]年，[X]支/天，已戒烟[X]年；饮酒[X]年，[具体饮酒量]，已戒酒[X]年。五、婚育史适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。六、家族史家族中无类似疾病患者，无遗传性及传染性疾病家族史。七、体格检查1.生命体征：体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压110/70mmHg。2.一般情况：神志清楚，精神欠佳，半卧位，呼吸急促。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。3.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。4.颈部：颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双侧颈动脉搏动正常，未闻及血管杂音。甲状腺无肿大。5.胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺下界移动度正常，双肺可闻及散在湿啰音。6.心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外0.5cm，搏动弥散，无震颤，心界向左扩大。心率102次/分，心律不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，二尖瓣听诊区可闻及舒张中晚期隆隆样杂音，呈递增型，局限不传导，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进。7.腹部：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下3cm，质软，有压痛，脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。8.四肢：双下肢中度凹陷性水肿，无杵状指（趾）。9.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。八、辅助检查1.实验室检查血常规：白细胞8.5×10⁹/L，中性粒细胞65%，淋巴细胞30%，血红蛋白120g/L，血小板200×10⁹/L。生化检查：肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。凝血功能：凝血酶原时间12秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。BNP：1500pg/ml。2.心电图：心房颤动，心室率102次/分，V₁导联P波呈双峰，峰间距＞0.04秒。3.胸部X线：心影增大，呈梨形，双肺淤血。4.心脏超声：二尖瓣狭窄，瓣口面积约1.0cm²，左心房增大，内径约45mm，左心室大小正常，室壁运动正常，肺动脉压力轻度升高。九、初步诊断1.心脏瓣膜病二尖瓣狭窄心房颤动心功能Ⅲ级（NYHA分级）2.肺部感染十、诊断依据1.患者有反复心悸、气短病史，劳累后加重，近几天症状明显加重伴呼吸困难、不能平卧等心力衰竭表现。2.体格检查发现心尖搏动弥散，心界向左扩大，心律不齐，二尖瓣听诊区可闻及舒张中晚期隆隆样杂音，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，双肺可闻及湿啰音，肝大，双下肢水肿。3.辅助检查：心电图提示心房颤动；胸部X线显示心影增大、双肺淤血；心脏超声明确二尖瓣狭窄，瓣口面积减小，左心房增大。BNP明显升高支持心力衰竭诊断。结合患者咳嗽、咳痰症状及双肺湿啰音，考虑合并肺部感染。十一、鉴别诊断1.先天性心脏病：某些先天性心脏病如房间隔缺损、室间隔缺损等也可出现心悸、气短等症状，但心脏杂音特点与二尖瓣狭窄不同，且心脏超声可明确鉴别。2.冠心病：冠心病患者可有心绞痛、心力衰竭等表现，但一般有典型的胸痛症状，心电图多有STT改变，冠状动脉造影可明确诊断，该患者无典型胸痛，心电图无相关表现，故可基本排除。3.心肌病：扩张型心肌病、肥厚型心肌病等也可导致心脏扩大、心力衰竭，但心肌病患者心脏超声有其特征性表现，如心肌肥厚、心室扩大等，与该患者心脏超声表现不符，可鉴别。十二、诊疗计划1.一般治疗卧床休息，限制体力活动，给予吸氧，改善呼吸困难症状。饮食上低盐、低脂、易消化饮食，控制液体入量。2.药物治疗利尿剂：呋塞米20mg静脉注射，每日12次，减轻心脏前负荷，缓解水肿症状。洋地黄类药物：地高辛0.125mg口服，每日1次，控制心室率，增强心肌收缩力。抗凝药物：华法林2.5mg口服，每日1次，监测凝血功能，维持国际标准化比值（INR）在23之间，预防血栓形成。抗生素：根据痰培养及药敏结果选用敏感抗生素控制肺部感染，在结果未回报前可经验性使用头孢呋辛1.