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文档简介

职业病危害因素申报备案申请书

企业名称

类另U第一次申报

法人代表管理机构

负责人联系方式

申

本年度我矿已按照上级文件精神，建立了职业卫生机构及职

报

工职业卫生管理档案，特此申报，请M以批示。

情

况（公章）

年月日

说2008

明

复

核

意

（公章）

见年月日

备案受理人:年月日

、申报单位根本情况

单位名称建厂1矿）时间

单位注册地点邮政编码

作业场所地址邮政编码

法定代表人联系注册类型

职业卫生管理机构XX煤矿职业卫生管理办公室行业分类

职业卫生负责人联系年末职工数

填报类别第一次申报V变更申报生产工人数

接触职业病危害

变更原因无

因素人数

接触职业病危害

申报人蒿凤岐联系

因素女工人人数

注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。

二、申报单位生产根本情况

主要原、辅助材料主要中间品主要产品、副产品

名称年用量单位名称年产量单位名称年产量单位

雷管发/y煤

炸药kg/y煤砰石

注：主要原辅助材料主要指化学性毒物；年用量单位为千克/年（）、吨0或立方米/

年（米3/y）；副产品包含废气、废液、废渣等废品。

主要工艺流程简图（注明主要职业病危害因素存在环节）

兴煤工作面主要产生粉尘的环节是打眼、破煤、装煤。

掘进工作面主要产生粉尘的环节是放炮落煤环节。

二、回采工作面工艺流程简图：

打眼----->装药----->破煤----->装、运煤----->支护回柱放顶

掘进工作面工艺流程简图

打眼----->装药----->放炮------>装、运煤-----架棚

三、作业场所职业病危害因素汇总表

序职业病危害因作业场职业病危害设备操作是否接触人数作业场所工程防护设施个体防护用品

号素名秫（代码）所名称因素来源状态方式隔离总人数女工数浓（强）度有（名称）无有（名称）无

010采煤

1煤尘(EC)生产1315185702.0mg/m!喷雾洒水装置防尘面具

2工作面

205】掘

2煤尘(FC)生产1315182701.4mg/m1喷雾洒水装置防尘面具

Z进工作

3噪声（Wk）绞车房噪音1315183081dB(A)无

4噪声（WLJ风机房噪音1214173078dB(A)隔音玻璃

5

6

7

8

9

填报部门XX公司XX煤矿填表人XX审核人XX填表日期

职业病危害因素检测机构长治市平安设备监测中心检测日期

四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表

接触职业病危害人数

序号职业病危害因素职业卫生培训人数体检人数职业病人数调亭岗人数

总人数女工数

1FG

2WLj

3

4

5

6

7

8

9

合计

填表部门XX公司XX煤矿填表人XX填表日期2008任12月8日

培训机构XX煤矿卫生所培训日期2008年12月18日

体检机构XX疾病预防控制中心体检日期2008年12月18日

申报登记号：年度第一号

申报日期2008年12月18日

作业场所职业病危害申报表

申报单位（盖章）XX公司XX煤矿

申报日期2008年12月18日

国家平安生产监督管理总局

制订

国家煤矿安全监察局

申报承诺书

申报单位郑重承诺：

本用人单位在职业场所职业病危害申报中所提交的资料及有

关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错

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