合江县妇幼保健院病历书写基本规范培训考试试题

合江县妇幼保健院病历书写基本规范培训考试试题##一、判断题1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。A.对B.错答案：A解析：根据病历书写基本规范，日期和时间需统一使用阿拉伯数字，采用24小时制记录，确保记录的规范性和准确性。2.入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别。A.对B.错答案：A解析：患者自行提供的药名、诊断、手术名称等信息，并非医师确诊或开具，需加引号标注，避免与医师记录的正式信息混淆。3.病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。A.对B.错答案：A解析：病危（重）通知书是法定医疗文书，核心是告知家属患者危重病情，需经治或值班医师开具，患方签名确认，明确告知义务。4.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。A.对B.错答案：B解析：取消医嘱时，应使用红色墨水标注“取消”字样并签名，而非黑色墨水，红色墨水用于修改、取消等特殊标记，符合病历书写规范。5.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。A.对B.错答案：B解析：手术记录需在术后24小时内完成，而非12小时；第一助手书写时，必须有手术者签名确认，确保记录的真实性和责任归属。6.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。A.对B.错答案：A解析：口头医嘱仅用于抢救急危患者，护士复诵可避免医嘱误传，抢救结束后需即刻补记，符合病历书写和医疗安全要求。7.主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病。A.对B.错答案：A解析：主要诊断的判定核心的是“危害最大、精力最多、住院最久”，是本次住院诊疗的核心疾病，符合病历书写规范。8.首次病程记录中，有病理证实、病情单一、无杂症、诊断明确的可以不用书写鉴别诊断。A.对B.错答案：A解析：首次病程记录中，若诊断明确（如病理证实）、病情单一、无需要鉴别诊断的疾病，可省略鉴别诊断部分，符合病历书写精简原则。9.辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检查结果记录，可以交给病人或家属自行带走。A.对B.错答案：B解析：辅助检查报告单是病历的重要组成部分，需归档留存，不可随意交给患者或家属自行带走，如需给患者，应提供复印件。10.病历书写过程中出现错字时，可用轻刮、粘、涂等方法，去除原来的字迹。A.对B.错答案：B解析：病历书写出现错字时，不得用刮、粘、涂等方法去除字迹，应在错字上划双横线，保留原字迹，在旁边更正并签名，确保病历的真实性和可追溯性。##二、单选题11.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由哪位医师书写？A.经治医师B.实习医师C.试用期医师D.以上均可答案：A解析：日常病程记录的法定书写者为经治医师，实习医师、试用期医师书写的病程记录需经经治医师审核签名，不可单独书写。12.书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少几天记录一次病程记录。A.1B.2C.3D.5答案：C解析：根据病历书写规范，病情稳定的患者，日常病程记录至少3天记录一次，病情变化时需及时记录。13.主治医师首次查房记录应当于患者入院几小时内完成。A.24B.48C.36D.72答案：B解析：主治医师首次查房记录需在患者入院48小时内完成，重点明确诊断、诊疗方向，指导经治医师诊疗工作。14.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后几小时内据实补记，并加以注明。A.5B.6C.7D.8答案：B解析：抢救记录补记时限为抢救结束后6小时内，补记时需注明抢救时间、过程及未能及时书写的原因，确保记录完整。15.死亡病例讨论记录是指在患者死亡几周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。A.1B.2C.3D.4答案：A解析：死亡病例讨论记录需在患者死亡1周内完成，由科主任或高职称医师主持，总结诊疗经验、分析死亡原因，规范医疗行为。16.有创诊疗操作记录应在操作完成后多久书写。A.1小时B.2小时C.3小时D.即刻答案：D解析：有创诊疗操作记录需在操作完成后即刻书写，详细记录操作过程、术中情况及术后注意事项，确保记录的及时性和准确性。17.首次病程记录的时间要精确到A.小时B.分钟C.秒钟D.不必记录时刻答案：B解析：首次病程记录是患者入院后首次诊疗记录，时间需精确到分钟，体现诊疗的及时性，符合病历书写规范。18.病情稳定的慢性病患者至少几天记录一次病程A.3天B.1天C.2天D.4天答案：A解析：病情稳定的慢性病患者，日常病程记录至少3天记录一次，若病情出现变化，需及时补充记录。19.有关病历书写不正确的是A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中答案：B解析：病情稳定的患者病程记录至少3天一次，并非2-3天；危重患者需每天或随时记录，会诊意见需完整记录在病历中，首次病程由经管住院医师书写，A、C、D表述均正确。20.疾病诊断填写顺序的原则中不包括A.主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病在后B.严重的疾病在前，轻微的疾病在后C.最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前D.本科疾病在前，其他科疾病在后答案：C解析：疾病诊断填写顺序原则为：本科疾病在前、其他科在后；主要治疗疾病在前、未治疗在后；严重疾病在前、轻微在后；转科患者，转科前疾病在前，最后出院科疾病在后，C表述相反，故不正确。##三、多选题21.病历书写基本要求应当A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范答案：ABCDEF解析：病历书写的核心基本要求包括客观、真实、准确、及时、完整、规范，缺一不可，确保病历的科学性和法律效力。22.门诊手册封面内容应当包括患者哪些项目。A.姓名B.性别C.年龄D.工作单位或地址E.药物过敏史答案：ABCDE解析：门诊手册封面需填写患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、工作单位或地址、药物过敏史等，便于识别患者和诊疗参考。23.首次病程记录的内容包括哪些等。A.病例特点B.诊断依据C.鉴别诊断D.诊疗计划答案：ABCD解析：首次病程记录必须包含病例特点、诊断依据、鉴别诊断