2025年临床技能模型考试题及答案

2025年临床技能模型考试题及答案一、病史采集（15分）患者，男，42岁，主诉“反复上腹痛3个月，加重1周”。要求：根据主诉，围绕现病史、相关既往史及个人史等进行系统询问。（一）现病史（10分）1.腹痛诱因：发病前是否有饮食不当（如饮酒、高脂餐、暴饮暴食）、情绪波动、受凉或服用非甾体抗炎药（如阿司匹林）等情况？（1分）2.腹痛特点：①部位（剑突下/左上腹/右上腹？是否向腰背部放射？）；②性质（隐痛、胀痛、绞痛、烧灼样痛？）；③持续时间（阵发性/持续性？每次发作持续多久？）；④程度（能否耐受？是否影响睡眠或日常活动？）；⑤与进食的关系（餐前/餐后加重？空腹时缓解？）；⑥缓解方式（是否需服用胃药、抑酸剂或热敷后缓解？）。（3分）3.伴随症状：是否有反酸、烧心、恶心、呕吐（呕吐物性质？是否含咖啡渣样物质或隔夜宿食？）、腹胀、腹泻或便秘？是否有发热、皮肤巩膜黄染、尿色加深（如浓茶色）？是否有呕血、黑便或血便？（2分）4.病情演变：近1周腹痛加重的具体表现（频率增加、程度加剧、持续时间延长？），是否出现新的伴随症状？（1分）5.诊疗经过：是否曾就诊？做过哪些检查（如胃镜、腹部超声、血淀粉酶？）？结果如何？用过何种药物（如奥美拉唑、铝碳酸镁、抗生素？）？疗效如何？（2分）（二）相关既往史及个人史（5分）1.既往史：是否有消化性溃疡、胆囊结石、慢性胰腺炎、肝炎或糖尿病病史？是否有手术史（尤其是腹部手术）？（2分）2.个人史：饮食是否规律？是否长期饮酒（种类、量、年限）？是否吸烟（每日支数、年限）？职业是否涉及长期精神紧张（如司机、程序员）？（2分）3.家族史：直系亲属中是否有消化性溃疡、胃癌或胰腺疾病病史？（1分）二、体格检查（20分）患者，女，58岁，主诉“上腹部隐痛2周，伴纳差”。要求：进行系统腹部体格检查（需口述关键步骤及阳性体征判断）。（一）视诊（3分）1.体位：患者取仰卧位，双腿屈曲，充分暴露腹部（上至剑突，下至耻骨联合）。2.观察内容：腹部外形（是否对称？有无膨隆或凹陷？）；皮肤（有无黄染、蜘蛛痣、静脉曲张？曲张方向？）；脐部（有无隆起、渗液？）；呼吸运动（是否受限？）；有无胃肠型及蠕动波（需从侧面观察）。（二）触诊（10分）1.手法：检查者手温暖，立于患者右侧，前臂与腹部表面同一水平；先以全手掌放于腹壁，感受紧张度，再由左下腹开始，逆时针方向触诊（遵循“从无痛区到疼痛区”原则）。2.重点触诊：腹壁紧张度：是否有肌紧张（轻度/板状腹？）。（1分）压痛及反跳痛：明确压痛最明显部位（如右上腹/剑突下）；反跳痛检查（按压后迅速抬手，观察患者是否出现疼痛加剧）。（2分）肝脾触诊：①肝脏：单手触诊法（右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘平行，自右髂窝沿右锁骨中线向上触诊，配合患者腹式呼吸）；描述大小（肋下/剑突下几厘米）、质地（软/韧/硬）、边缘（锐利/钝）、表面（光滑/结节）、压痛（有无）。（2分）②脾脏：双手触诊法（左手绕过患者腹前方，置于左胸下部第9-11肋处，向右上腹推挤，右手自脐部开始沿左锁骨中线向上触诊）；若平卧位未触及，可让患者右侧卧位再查；描述是否肿大（轻度/中度/重度）。（2分）包块触诊：若触及包块，需描述位置、大小、形态、质地、压痛、活动度、与周围组织关系（是否粘连）。（2分）胆囊触诊：Murphy征（左手掌平放于患者右肋缘，拇指指腹勾压于右肋缘与腹直肌外缘交界处，嘱患者深吸气，若因疼痛突然屏气为阳性）。（1分）（三）叩诊（4分）1.腹部叩诊音：从左下腹开始，逆时针叩诊，判断是否有鼓音区缩小（提示腹腔积液或实性包块）或浊音区扩大。2.肝浊音界：沿右锁骨中线，自肺区向下叩至浊音（肝上界，正常第5肋间），再自腹部鼓音区向上叩至浊音（肝下界，正常右肋缘下）；肝上下径正常9-11cm。3.移动性浊音：患者仰卧，自腹中部向左侧叩诊，发现浊音时板指固定，嘱患者右侧卧，再次叩诊，若浊音区移向右侧，提示腹腔积液（>1000ml）。（四）听诊（3分）1.肠鸣音：将听诊器放于右下腹，听诊1分钟，记录次数（正常4-5次/分）；注意是否亢进（>10次/分，音调高）或减弱（<3次/分）。2.血管杂音：在上腹部、脐周或两侧腹部听诊，是否有收缩期吹风样杂音（提示腹主动脉瘤或肾动脉狭窄）。三、基本操作（25分）患者，男，65岁，因“肝硬化失代偿期，腹胀1周”入院，腹部B超提示腹腔积液（中量）。要求：模拟腹腔穿刺术操作（需口述关键步骤及注意事项）。（一）操作前准备（5分）1.核对患者信息（姓名、年龄、床号），向患者及家属解释操作目的、风险（出血、感染、肝性脑病），签署知情同意书。2.物品准备：腹腔穿刺包（含穿刺针、洞巾、5ml及50ml注射器、纱布、血管钳）、2%利多卡因、碘伏、无菌手套、胶布、量杯、标本瓶（需送常规、生化、细胞学检查）、血压计、听诊器。3.患者准备：排尿（避免损伤膀胱），取半卧位（背部靠床，双腿屈曲）；若大量积液，可让患者坐在靠背椅上。（二）操作步骤（15分）1.定位：选择左下腹麦氏点对侧（脐与左髂前上棘连线中、外1/3交点），或脐水平线与腋前线交点（适用于少量积液），或脐与耻骨联合连线中点上方1cm、偏左/右1-2cm（避开腹白线）。（2分）2.消毒铺巾：以穿刺点为中心，用碘伏螺旋形消毒2遍（范围直径15cm），戴无菌手套，铺洞巾。（2分）3.局部麻醉：用5ml注射器抽取2%利多卡因，先在皮内打皮丘（直径0.5cm），再逐层浸润麻醉皮下、肌层至腹膜（回抽无血后推药），注意询问患者疼痛反应。（3分）4.穿刺：检查穿刺针是否通畅（连接50ml注射器，试抽空气）；左手固定穿刺点皮肤，右手持针经麻醉点垂直刺入（若为诊断性穿刺，直接用20ml注射器接7号针穿刺；治疗性穿刺用套管针）。当突破感（腹膜层）出现时，停止进针，抽取积液（诊断性取50-100ml，治疗性首次不超过1000ml，后续每次不超过3000ml）。（4分）5.留取标本：先留取初始5ml送常规（需抗凝），再留5ml送生化（需无菌管），最后留10ml送细胞学检查（需固定液）。（2分）6.拔针按压：抽液完毕，拔出穿刺针，消毒穿刺点，覆盖无菌纱布，用胶布固定；按压5分钟（防止渗液）。（2分）（三）注意事项（5分）1.术中密切观察患者反应（面色、脉搏、血压），若出现头晕、心悸、冷汗，立即停止操作，平卧并对症处理。2.放液速度不宜过快（尤其肝硬化患者，避免诱发肝性脑病或电解质紊乱）。3.严格无菌操作，避免腹腔感染。4.大量放液后，需用多头腹带加压包扎（防止腹压骤降导致内脏血管扩张、休克）。四、病例分析（40分）患者，男，50岁，因“持续性上腹痛6小时，伴呕吐2次”急诊入院。6小时前聚餐（大量饮酒及进食红烧肉）后出现上腹痛，呈刀割样，向腰背部放射，蜷曲位稍缓解；呕吐为胃内容物，非喷射性，无咖啡渣样物。既往有胆囊结石病史3年（未手术），否认高血压、糖尿病史，吸烟20年（10支/日），饮酒15年（白酒约200g/日）。查体：T38.5℃，P110次/分，R22次/分，BP120/80mmHg；急性病容，皮肤巩膜无黄染，心肺未见异常；腹膨隆，左上腹压痛（+），反跳痛（±），肌紧张（+），肝脾触诊不满意，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音1次/分。辅助检查：血常规：WBC15.2×10⁹/L，N88%；血淀粉酶580U/L（正常<125U/L）；血脂肪酶1200U/L（正常<60U/L）；腹部CT：胰腺体积增大，轮廓模糊，周围可见渗出，胰周脂肪间隙密度增高。（一）初步诊断及诊断依据（15分）1.初步诊断：急性胰腺炎（重症？轻型？需结合CT及临床）。（3分）2.诊断依据：病史：饮酒及高脂饮食诱因，持续性上腹痛向腰背部放射，呕吐后不缓解。（2分）体征：体温升高（38.5℃），左上腹压痛、肌紧张，肠鸣音减弱（提示肠麻痹）。（2分）实验室检查：血淀粉酶、脂肪酶显著升高（均>3倍正常值）。（2分）影像学：CT示胰腺肿大、周围渗出（符合急性胰腺炎改变）。（2分）基础疾病：胆囊结石病史（胆源性胰腺炎诱因）。（2分）（二）鉴别诊断（10分）1.消化性溃疡穿孔：多有溃疡病史，突发剧烈刀割样痛，迅速波及全腹，板状腹，肝浊音界消失，立位腹平片可见膈下游离气体。（3分）2.急性胆囊炎：右上腹绞痛，向右肩放射，Murphy征（+），超声可见胆囊增大、壁增厚或结石。（3分）3.急性肠梗阻：腹痛为阵发性绞痛，伴腹胀、呕吐、停止排气排便，肠鸣音亢进（机械性）或减弱（麻痹性），腹平片可见气液平面。（2分）4.急性心肌梗死：部分下壁心梗可表现为上腹痛，伴心电图ST段抬高或压低，心肌酶（肌钙蛋白）升高。（2分）（三）进一步检查（8分）1.评估病情严重程度：C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT，判断感染）；APACHE-Ⅱ评分（需结合年龄、生命体征、实验室指标）；血钙（<2mmol/L提示重症）。（2分）2.病因检查：腹部超声（明确胆囊结石是否嵌顿）、MRCP（磁共振胰胆管成像，观察胰胆管是否梗阻）。（2分）3.并发症监测：血气分析（是否低氧血症）、肾功能（血肌酐、尿素氮）、血糖（是否升高）；腹腔穿刺（若有积液，查淀粉酶）。（2分）4.动态复查：血淀粉酶（持续升高提示病情未控制）、腹部CT（3-7天复查，观察是否出现坏死灶）。（2分）（四）治疗原则（7分）1.一般治疗：禁食、胃肠减压（减少胰液分泌）；吸氧（维持SpO₂>95%）；心电监护（监测生命体征）。（2分）2.抑制胰液分泌：生长抑素（如奥曲肽）或其类似物（首剂100μg静推，后续25μg/h持续泵入）；质子泵抑制剂（如奥美拉唑，4