心衰的护理干预及措施

、心衰的理论简介讲起21世纪心血管领域的两大挑战之一，我们就不得不提慢性心力衰竭，原因在于其患病率和危险系数高,据我国2003年的抽样调查，成人心衰患病率为0.9%，随着年龄的增加，心衰患病率也迅速增加，70岁以上人群患病率上升至10%以上，而目前我国正处于老龄化社会，因此疾病的防治工作更应得到重视；同时其危险性也不言而喻，死亡率高，是心血管疾病的终末期表现和最主要的死亡原因，因此面对如此具有挑战性的疾病，我们首先需要做的就是了解该病的性质和特点，这为以后疾病的治疗与护理提供了科学的理论基础。1.1心衰的诱因那么什么是心衰呢？心力衰竭（heartfailure）简称心衰，是由于任何心脏结构或功能异常致使心室充盈和（或）射血能力受损而引起的一组临床综合征。而关于心衰的基本病因，主要包括三类（1）心肌本身的疾病：心肌缺血、心肌疾病、心肌代谢障碍（糖尿病、维生素B1缺乏）（2）心脏前负荷增加：增加因素包括总血容量增加，像进食、输液和水肿都会导致血容量的增加，其次就是心脏本身问题，会导致反流血的增加，见于瓣膜关闭不全；（3）后负荷增加：即外周循环阻力增加，后负荷决定于大动脉和动脉瓣，增加因素见于高血压和肺动脉高压。此外，在基础性心脏病的基础上，一些因素可诱发心力衰竭的发生。像常见的有感染（包括呼吸道感染）、严重心律失常、心脏负荷过大（包括妊娠、分娩、过多过快的输液、过多摄入钠盐等导致心脏负荷增加）、药物作用（如洋地黄中毒或不恰当的停用）、生理或心理压力过大(如剧烈运动、过度劳累、情绪激动、精神过于紧张)等。1.2心衰的临床表现由于心衰的部位不同，所以临床表现也不同，通常见于左心衰或右心衰，左心衰会导致肺循环淤血，所以临床表现为（1）呼吸困难，是最要的症状，而呼吸困难又分为三种形式，首先是劳力性呼吸困难，在劳累时会加重心脏负荷；其次是夜间阵发性呼吸困难，这种形式的呼吸困难在夜间会加重，原因是平卧位会导致回心血量增加，因而增加心脏前负荷，同时平卧位也会使膈肌上升，使肺容量减少，导致呼吸功能降低。同时入睡后由于副交感神经兴奋，会使支气管平滑肌痉挛，使通气功能降低，此时大脑皮层也对缺氧不敏感，当达到一定程度时，才会感到缺氧，导致呼吸困难加重。最后是端坐呼吸，这种呼吸形态会缓解呼吸困难，（2）表现为咳嗽咳痰（3）咳血；右心衰会导致体静脉淤血，主要表现为消化系统淤血，如恶心、呕吐、腹胀、肝区胀痛，肾淤血表现为夜尿增多，呼吸困难，比较显著的是体静脉淤血的体征：颈静脉怒张、肝区肿大、肝颈静脉回流征阳性、下垂性凹陷性水肿。1.3心衰的治疗方法目前针对心衰的治疗，主要是积极治疗原发病，应用利尿、扩血管、正性肌力等药物，治疗手段主要从医疗的角度出发，在这过程中，并没有强调护理措施的重要性，更没有发挥其积极有效的作用，没有做到医疗护理的密切配合，而且，根据心衰的病理特点，对于心衰这种特殊疾病来说，目前的护理方式是单一不成熟的，而且执行度也不够，最终导致患者康复程度不佳。2、资料与方法动机性护理干预模式通过妥善处理和挖掘患者在疾病治疗和日常生活中的种种不良习惯和矛盾心理，已达到改善其生活质量的最终目的。[6]不仅如此，在这过程，也会达到增强其改变行为的内在动机，最终促成其行为改变的一种以患者为中心的干预性指导性的的护理模式。针对于此，2018年9月至2019年2月，我们对29例老年心力衰竭患者进行实验，探讨该护理模式下，心力衰竭患者的康复疗效。现报告如下：2.1一般资料选择同期在我医院住院并接受心脏康复的老年心力衰竭患者59例，符合WHO心力衰竭诊断标准且NYHA分级为=3\*ROMANIII至=4\*ROMANIV级。排除标准：患有严重精神疾病患者、有严重心律失常患者、体力活动诱发哮喘者、认知存在障碍患者、有严重肝肾功能不全及终末疾病患者、不愿意参加本研究者。所有患者君签署知情同意书，随机分为对照组30例和实验组29例。实验组女14例，男15例，年龄（65.61±7.44）岁；心功能分级：=3\*ROMANIII级15例，=4\*ROMANIV级14例；基础疾病：高血压14例、2型糖尿病10例；文化程度：文盲3例、小学10例、中学12例、大学4例。对照组男17例、女13例，年龄（64.97±9.78）岁；心功能分级：=3\*ROMANIII级14例，=4\*ROMANIV级16例；基础疾病：高血压12例，2型糖尿病11例；文化程度：文盲2例，小学9例，大学7例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）.2.2研究方法2.2.1对照组由责任护士以入科宣教的形式对新入院、入院2周以及出院前的患者进行3次常规的健康指导，内容包括常规用药指导、生活指导、出入院指导；在日常治疗的过程中给予临床的基础护理，如口腔护理，同时预防长期卧床的并发症。2.2.2实验组在执行常规护理的基础上，实施认知行为上的全方位的护理干预模式，具体如下：(1)认知干预。良好的护患关系是彼此沟通交流的最佳方式，因此，主动和患者交流是实施的第一步，在交流中逐渐培养护患双方的信任和情感度，最终达到提升患者的认知能力的最终目的。以彼此尊重理解、交流和作为原则。交流的内容和话题也遵循着递进的原则。交流的具体方式如下：由经验丰富并掌握动机性访谈知识，且具备10年以上工龄的心血管专科护士进行一对一访谈，访谈时间定在入院时与入院2周后，分别进行长达1小时的访问式交谈。为了不惊动患者，访谈内容将被录音并转化为文字，并由两名护士共同确认。最终根据访谈结果为患者制定个性化的心衰康复指导。整个访谈过程主要分为两个阶段，1）第一阶段：要营造出一种轻松的氛围，着重详细讲解患者所不了解的以慢性心衰为中心的相关的康复知识，提高其对疾病的认知程度。进而引导患者说出对疾病目前状况的看法和观点，建立护患信任，针对心衰的康复，引导患者思考和比较自己的应对措施及后果，列举成功的案例，从而启发并激励患者的效仿。=1\*GB3①放式问题：例如“您觉得康复治疗的理想方式是怎样的？”这引出患者行为改变的观点，同时也给护理人员的反馈式倾听创造了条件，以便于更加深入的了解患者的生活状态。=2\*GB3②肯定式鼓励：如“您能在自我感觉不良时来就诊是很正确的选择。”护理人员对患者的努力与所取得的进步，将鼓励患者进一步探讨自己所面临的问题。=3\*GB3③过渡性总结：例如“您希望达到怎样的日常生活状态？”“您觉得达到您理想状态下的生活，您需要做哪些改变与努力？”等问题，探讨患者目前的心理境况，包括维持正确行为所能获得的益处和停止行为的代价；提供专业的建议支持患者并且激励患者采取下一步行动。2）第二阶段：行为改变计划的制定。首先要确定实现的目标;和患者共同商讨行为改变计划，为患者制定一个可实现的近期目标；探讨实现目标方法：内容包括患者的目标、需求与希望等；护理人员对患者目标可行性的评估：根据患者目前的实际情况及时调整计划，同时护理人员应提供多样化的建议，并最终确立适合患者的行为改变计划方案。（2）心理干预。从某个角度讲，在认知干预的过程中就已经对患者的心理产生影响了，这种影响是潜移默化的，逐渐产生心理暗示，因此二者是同时进行干预的。大多数患者都存在着对自身疾病的一个盲区，或许会产生诸如此类的疑虑“我得的这是一种什么样的病？”“为什么长期的治疗却不见好转？”这种缺乏对疾病认知的状态将逐渐发展为焦虑抑郁的心理，由于疾病的长期消耗，病情的反复发作，最终会产生恐惧和无望。这无疑对病情的康复产生致命的危害。而在认知干预的过程中，通过向患者详细讲解疾病的起因、特点、治疗和预后等，在消除他们心中疑虑的同时，也会激发他们对抗疾病的热情和信心，同时在交流中，拉近了护患之间的距离，曾强了彼此的情感，营造和谐的交谈氛围，有利于患者敞开心扉，坦然面对自身的困惑与问题，从而战胜消极抑郁情绪，这不仅有利于疾病的康复，还激发了自身行为改变的决心。（3）行为干预。是干预模式的最后环节，基于前面的思想认知及心理情感支持，不仅护理依从性有了显著的提高，其行为改变的热情与决心也在逐渐高涨，医护之间的配合度也更默契和融洽，因此最后需要护理人员制定行为护理干预模式。=1\*GB3①饮食干预：对于心衰的饮食，要从两个方面去注意。一是要查明引发心衰的病因，针对不同病因来制定不同的饮食计划，比如高血压引起的心衰，那么饮食就需要通过控制高血压饮食做起，如果是心梗后引起的心衰，那就需要针对心梗疾病的饮食注意，总之，先找出心衰原因针对原因进行饮食治疗；二是重点要说明的，就是心衰本身饮食的注意点：=1\*alphabetica、限制钠盐和水的摄入。一般来说心衰患者每日摄入钠盐不超过5g；中度在2.5-3g/d,重度限制在1g以内。水肿不严重或利尿效果好的患者，用盐无需严格控制。水的摄入量控制在1500-2000ml/d.如果平时服用大量利尿剂的话，可适当增加钠盐的摄入，定期检查电解质，注意钾和镁的补充，保证水和电解质平衡。=2\*alphabeticb、少食多餐，心衰患者大部分都有胃肠道淤血，消化不好，大量饮食加重心脏负荷，而且造成胃肠功能失调，因此一定要避免。=3\*alphabeticc、避免油腻饮食，因为脂肪含热量过高，在消化过程中会加重心脏负荷，要严格控制脂肪摄入，禁止吃辛辣刺激性食物，禁止浓茶、咖啡等刺激心脏的食物。=2\*GB3②休息与活动：体位是影响心衰患者呼吸的重要因素，因此可通过调整体位来改善缺氧症状。平时可采取高枕卧位，如果发生肺水肿等严重呼吸困难时可采取半卧位或坐位。心衰患者应保证每日充足的休息时间，以减少肌肉活动及全身氧的消耗，从而减慢心率，减少静脉回心血量，从而减轻心脏负担。病情好转后可逐渐增加活动量，以避免因长期卧床，而导致肌肉萎缩、下肢深静脉血栓形成、消化功能减退及精神变态等不良后果。因此最好的方式时根据病人的病情程度来安排休息，心功能=1\*ROMANI级时，病人患有心脏病，但日常活动量不受限制一般活动不引起心衰症状；心功能=2\*ROMANII级时，体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后可缓解，可增加午睡时间，从事较轻体力工作和家务活动；心功能=3\*ROMANIII级时，体力活动明显受限，休息时无症状，低于平时一般活动量时及可引起上述症状，休息较长时间后症状可缓解，应严格限制，充分休息，日常生活必要时需要他人协助；心功能=4\*ROMANIV级时，任何体力活动均会引起不适，休息亦有心衰症状。因此需要完全卧床休息，日常生活应有专人协助护理，定时改变体位，防止压疮及下肢静脉血栓发生。[5]=3\*GB3③保持大便通畅：之所以单独提出它，是因为该护理措施是护理心衰患者非常重要的措施。患者常因精神心理因素、饮食习惯等不良因素使规律性排便活动受抑制，排便习惯改变，胃肠道淤血导致进食减少，卧床过久影响肠蠕动，易致便秘。为了预防便秘，应每天进行肠功能训练，由于胃肠道血供血差和腹部压力增加可使大肠蠕动缓慢，避免便秘是困难的，需训练床上排便习惯，病情许可时扶患者做起使用便器，并注意观察患者的心率、反应，以防发生意外。=4\*GB3④加强基础护理：基础护理是护理人员每天都要进行的操作，并且具备很强的临床基础护理意识，但是对于心衰患者来说，有几点仍然需要护理干预。=1\*alphabetica、预防感染：感染时诱发心衰的因素之一，因此如何系统学习预防感染时每一个医务人员必备的课程。比如在平时的任何工作中都加强无菌观念，保持室内空气清新，保持患者的呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽咳痰。定时翻身，协助拍背，避免肺部感染和坠积性肺炎。对留置导尿的患者，定时更换尿管，保持局部清洁，必要时给予会阴护理或膀胱冲洗。=2\*alphabeticb、防止血栓的形成：心衰的患者由于长期卧床，以及使用利尿剂等引起的血流动力学改变，下肢静脉易形成血栓，因此预防VTE的发生也是护理干预的一项。其措施包括：鼓励患者术后早期下床活动，不能自主活动者应给予人工挤压小腿背侧，应避开伤口，从足部到大腿由远及近被动按摩；鼓励患者做踝泵运动和环绕运动；深呼吸多饮水；加强物理预防和药物预防措施。=5\*GB3⑤改变不良生活习惯：戒烟禁酒；避免暴饮暴食，少食多餐，食辛辣感应刺激性食物，多吃新鲜蔬菜；保持心态平衡；注意保暖；保证充分睡眠；预防呼吸道感染；肥胖者应适当限制饮食，适量锻炼身体。=6\*GB3⑥培养患者家庭化自我疾病监测预防能力：这是护理行为干预中最重要的的一项，因为慢性心衰是一个需要与之长期斗争的疾病，除了住院期间医护配合共同对抗疾病之外，更需要培养院外患者个人的日常生活中的自我疾病监测和防控的能力。因此住院期间与患者的交谈是一个持续性的干预，原因在于认知干预是护理干预的基础。不仅能提高护理的依从性，也对其对自我疾病的防控能力具有深刻影响。具体干预如下：=1\*alphabetica、用药指导：告诉病人及家属常用药物的名称、服用方法、剂量、副作用及注意事项，定期复查，如有不适，及时复诊。=2\*alphabeticb、自我检测指导：指导患者测量生命体征，尤其是脉搏和血压要定时监测；学会观察病情变化，双下肢出现浮肿，突然气急加重，夜尿增多，体重增加，有厌食饱胀感，则提示心衰的复发，应及时来院就诊。2.2.3评价方法=1\*GB3①一般自我效能量表（GSES）：评估个体遇到挫折或困难时的自信心。[7]=2\*GB3②综合医院焦虑、抑郁量表（HAD）：评估患者的精神心理状态。分别于患者入院时、出院前评估。[8]=3\*GB3③生活质量简表（SF-36）：评估患者的综合生存质量。[9]2.2.4统计学方法采用SPSS22.0统计软件包进行数据处理。正态分布的计量资料以x±s表示，独立样本的组间比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。3、结果3.1两组患者干预前后GSES评分比较见表1表1两组患者干预前后GSES评分比较（分，x±s）时间实验组(n=29)对照组(n=30)t值p值干预前2.45±0.412．15±0.581.060.29干预后2.47±0.412.20±0.511.070.01t值-8.7-1.27P值0.000.223.2两组患者干预前后HAD评分比较见表2表2两组患者干预前后HAD评分比较（分，x±s）项目实验组对照组t值p值焦虑干预前11.82±2.4711.37±2.16-0.770.48干预后9.66±2.2611.20±2.482.500.01t值8.410.69p值0.000.49抑郁干预前10.45±2.679.93±2.33-0.790.43干预后8.62±2.289.67±+2.062.310.02t值10.191.31p值0.000.203.3两组患者干预前后HAD评分比较见表34、讨论心衰作为一种长期反复发作死亡率高的慢性消耗性疾病，其康复工作需要一种综合性的持续性的健康管理理念，通过心脏康复的延续性护理干预措施，从而延缓疾病进展并改善患者的生活质量，提升舒适护理工作的满意度。老年患者作为此病的高发人群，其各项身体机能下降、以及受社会角色、经济、文化、人际等多方因素影响，使其一直处于被动状态，因此护士需要改变以往的教育护理模式，有效的利用现有的医疗资源，计划合理的系统的护理干预方法，提高心衰患者生活质量是我们需要解决的问题。4.1提高慢性心衰的自我效能及生存质量自我效能感主要用于评估个体遇到挫折及困难时的自信心。如果住院患者拥有较高水平的自我效能感，那么他对疾病的认知评价能力就会很高，同时在整个疾病康复的过程中，依从性高的患者的自我效能均高于依从性低的患者。[10]研究也发现，实验组患者的GSES评分明显高于对照组，说明了认知教的重要性，通过动机访谈干预，鼓励并激发患者的改变自身行为的内在愿望，同时鼓励患者以理性、客观的思维方式看待目前存在的健康问题，因此增强了对抗疾病的信心和勇气，同时提高了护理的依从性，使医护人员之间的配合更加融洽与密切，最终显著提高患者的生存质量。由表3的研究可得出结论，实验组干预后的SF-36八项指标的评分中均高于干预前（P<0.5）.表3两组患者干预前后SF-36评分比较(分，x±s)项目实验组对照组生理机能干预前25.52±12.0530.67±1.94干预后36.68±12.0930.33±10.25生理职能干预前22.24±18.9319.67±13.19干预后23.62±14.4418.17±10.30躯体疼痛干预前50.52±12.7053.17±13.55干预后58.28±11.5952.67±10.48总体健康干预前53.97±11.4553.00±14.60干预后57.24±10.7454.50±13.35精力干预前49.41±14.0551.17±13.68干预后59.52±11.8053.50±12.05社会功能干预前52.49±11.1454.43±11.59干预后61.28±10.7555.47±9.07情感职能干预前39.97±25.3241.00±18.06干预后50.69±15.5542.53±13.03精神健康干预前44.21±16.6747.97±14.93干预后55.10±12.5448.20±13.884.2促进患者心理康复在心衰治疗的过程中，由于病程过长，疾病反复发作，大多数心衰患者都存在着心理问题，存在着不同程度的焦虑与抑郁感，无望感，在疾病发作时又产生恐惧感，最终会演变为严重的心理问题，甚至产生结束生命的想法。根据研究结果显示，干预前80%患者会出现不同程度的焦虑与抑郁情绪，干预后的实验心理状态明显优于对照组干预后。这体现了动机性护理干预的优越性，是以彼此尊重理解、交流合作为原则，而不是说教，同时通过劝导、启发与鼓励等方法以及向患者讲解一些和心衰相关的预防、治疗、康复等医学知识，来帮助患者重拾生活希望与战胜疾病的信心和勇气。

结论综上所述，动机性护理干预模式在心衰患者的康复过程中发挥着巨大作用，通过以提高患者的认知能力来改变自身行为的内在动机的这种方式，不仅提高患者的生存质量，增强患者对疾病恢复的自信心，缓解焦虑和抑郁的情绪，还提高了护理的依从性与护理服务满意度，因此在心衰患者的治疗和康复中值得广泛的推广和应用。值得一提的是，这种护理方式不仅对医务人员，同时也引起患者及其家属的关心和重视，提高患者对疾病的认知能力，逐渐呈现病情监测防御的家庭化趋势。但是由于样本量过小、患者个人家庭因素影想以及目前仅针对院内患者进行干预等因素的影响，病情监测防御家庭化趋势是一个需要不断努力的过程，因此我们还需要扩大样本量，探索院外延续性护理的方式，延长干预访查时间，同时采取加强社区资源与处及卫生保健部门合作等方式，最终强化巩固患者的健康自我照顾的意识和行为，使普及病情监测防御家庭化成为可能。

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