中国脑血管介入治疗指南（2025版）

中国脑血管介入治疗指南（2025版）脑血管介入治疗作为神经血管疾病救治的核心技术手段，其规范化实施直接影响患者预后与医疗质量。本指南基于近年来国内外多中心临床研究证据、真实世界数据及器械技术进展，结合我国临床实践特点，围绕缺血性与出血性脑血管病的介入治疗关键环节提出循证建议，旨在为临床决策提供科学依据，推动诊疗同质化与精准化。一、适用范畴与术语界定本指南适用于18周岁以上成人患者，涵盖以下核心疾病类型：1.缺血性脑血管病：急性缺血性卒中（AIS）、症状性颅内动脉狭窄（sICAS）、症状性颈动脉/椎动脉狭窄（sCAS/sVAS）、慢性脑缺血（如烟雾病血运重建术前评估）。2.出血性脑血管病：破裂/未破裂颅内动脉瘤（IA）、脑动静脉畸形（AVM）、硬脑膜动静脉瘘（DAVF）、创伤性或医源性颅内血管损伤。关键术语定义：-急性缺血性卒中血管内治疗时间窗：前循环大血管闭塞（LVO）发病6小时内为标准时间窗；6-24小时符合DAWN（NIHSS≥10且CTP梗死核心≤70ml或ASPECTS≥6）或DEFUSE3（梗死核心与缺血半暗带体积比≤1:2）标准者为延长时间窗。-责任血管：经多模态影像确认与当前神经功能缺损直接相关的闭塞或狭窄血管（如M1段闭塞对应MCA供血区梗死）。-致密栓塞征：CT平扫显示的动脉高密度影（如MCA高密度征），提示大血管急性闭塞，为血管内治疗潜在获益指标。二、评估与筛查规范（一）临床评估1.神经功能评分：采用NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）量化卒中严重程度（评分≥6分提示大血管闭塞可能）；mRS（改良Rankin量表）用于预后评估（基线mRS≤2分者更易从介入治疗中获益）。2.危险因素分层：重点关注高血压（收缩压＞180mmHg需预处理）、糖尿病（糖化血红蛋白＞7%增加围手术期风险）、心源性栓塞（房颤患者需评估CHA₂DS₂-VASc评分指导抗凝策略）、吸烟史（影响血管条件与术后再狭窄率）。（二）影像学评估1.急诊缺血性卒中：-首选CT平扫排除出血（需在到达医院10分钟内完成）；-CTA（CT血管成像）或MRA（磁共振血管成像）明确血管闭塞部位及侧支循环（侧支分级采用ASITN/SIR标准，3-4级提示良好代偿）；-CTP（CT灌注成像）或PWI/DWI（磁共振灌注/弥散加权成像）评估缺血半暗带（核心梗死体积＜70ml且半暗带体积≥15ml为取栓获益阈值）。2.出血性病变：-颅内动脉瘤：3D-DSA（数字减影血管造影）为金标准，需评估瘤体大小（≥7mm破裂风险升高）、形态（宽颈/分叶状）、位置（后循环动脉瘤破裂风险高于前循环）；-AVM：DSA明确畸形团大小（Spetzler-Martin分级）、供血动脉数量、引流静脉类型（深部引流增加出血风险）。（三）实验室检查术前需完成血常规（血小板计数＜100×10⁹/L需调整抗栓方案）、凝血功能（INR＞1.5或APTT＞50秒延迟手术）、肝肾功能（eGFR＜30ml/min需选择等渗对比剂并控制用量）、心肌酶谱（排除心源性栓塞）及血型鉴定（备血）。三、缺血性脑血管病介入治疗策略（一）急性缺血性卒中血管内治疗1.适应症：-年龄18-80岁（80岁以上需个体化评估）；-NIHSS评分≥6分；-前循环LVO（颈内动脉末端、MCAM1段、ACAA1段）或后循环LVO（基底动脉、椎动脉颅内段）；-发病6小时内或符合延长时间窗标准；-静脉溶栓（IVT）无效或未接受IVT（如禁忌证）。2.技术要点：-取栓器械选择：优先使用支架取栓器（如Solitaire、Trevo），合并严重动脉粥样硬化狭窄时可联合球囊扩张；血栓负荷大（如心源性栓塞）或支架取栓失败时，可换用抽吸导管（如Penumbra）或联合抽吸-支架取栓（ADAPT技术）。-再通目标：mTICI2b/3级（2b级血流≥50%血管再通，3级为完全再通），3级再通者90天良好预后率较2b级提高30%以上。-特殊场景处理：-颈内动脉串联病变（颈内动脉颅外段狭窄合并颅内段闭塞）：先处理颅内闭塞（避免过早开通颈内动脉导致颅内高灌注），再评估是否需支架置入；-基底动脉闭塞：发病24小时内仍可尝试取栓（后循环侧支代偿差，缺血耐受时间较长），但需严格控制术中血压（维持MAP85-100mmHg以保证脑干灌注）。（二）症状性颅内动脉狭窄（sICAS）1.介入指征：-症状性狭窄（近30天内发生过TIA或非致残性卒中）且狭窄率≥70%；-规范药物治疗（双抗+他汀）仍有缺血事件复发；-狭窄位于M1段、基底动脉等关键部位（穿支动脉区狭窄介入需谨慎，避免穿支损伤）。2.操作规范：-术前双抗（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg）至少5天（紧急情况可予负荷剂量：阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg）；-球囊扩张优先选择低压球囊（6-8atm），避免血管夹层；支架选择自膨式（如Enterprise），直径需与正常血管段匹配（参考DSA测量，支架直径=正常血管直径×1.0-1.1）；-术后抗栓：双抗维持3-6个月（根据狭窄部位与支架类型调整），之后单药（阿司匹林或氯吡格雷）长期服用。四、出血性脑血管病介入治疗策略（一）颅内动脉瘤（IA）1.破裂动脉瘤：-优先介入指征：后循环动脉瘤（尤其是基底动脉顶端）、宽颈动脉瘤（需辅助技术如球囊/支架辅助）、患者高龄（＞70岁）或合并严重基础疾病（如心功能不全）；-栓塞原则：致密栓塞（Raymond分级Ⅰ级）为目标，破裂动脉瘤建议急性期（3天内）处理以降低再出血风险；-特殊技术应用：血流导向装置（FD）适用于大型/巨大动脉瘤（直径≥10mm）或宽颈动脉瘤（瘤颈≥4mm），但需严格评估载瘤动脉直径（FD直径需与载瘤动脉匹配，避免过度贴壁导致血栓）。2.未破裂动脉瘤：-介入指征：动脉瘤直径≥7mm（前循环）或≥5mm（后循环）、形态不规则（分叶/子囊）、生长性动脉瘤（6个月内直径增加≥2mm）、家族性动脉瘤病史（一级亲属有破裂史）；-风险评估：采用PHASES评分（年龄、高血压、动脉瘤位置、大小、早期蛛网膜下腔出血史、吸烟），评分≥7分建议积极干预。（二）脑动静脉畸形（AVM）1.介入目标：作为手术或放疗的辅助手段，缩小畸形团体积（目标栓塞＞50%）、阻断主要供血动脉（减少术中出血）或栓塞引流静脉（降低术后出血风险）；2.栓塞材料：液态栓塞剂（如Onyx）为首选，需控制推注速度（0.1-0.2ml/min）并实时DSA监测，避免反流至正常血管；胶类材料（如NBCA）适用于小动静脉瘘或快速血流病变，但需严格控制浓度（与碘油比例根据血流速度调整）。五、围手术期管理（一）术前准备1.抗栓与抗凝：-缺血性介入：取栓患者若已接受静脉溶栓（rt-PA），术后24小时内避免使用抗血小板药物（需复查CT排除出血）；择期支架置入患者需完成双抗预处理；-出血性介入：动脉瘤栓塞患者术前无需常规抗凝（破裂动脉瘤急性期肝素桥接需谨慎，除非合并急性血栓）。2.血压管理：-缺血性卒中取栓前：收缩压控制在140-180mmHg（过低可能减少半暗带灌注）；-动脉瘤栓塞前：收缩压控制在120-140mmHg（过高增加再出血风险）；-术后24小时：缺血性患者维持收缩压＜180mmHg（取栓后高灌注风险者＜160mmHg）；出血性患者维持收缩压＜140mmHg（破裂动脉瘤＜130mmHg）。（二）术中监测1.神经功能监测：清醒患者需持续评估意识、语言及肢体活动（如出现新发神经功能缺损，需立即排查血栓或出血）；全麻患者通过脑电图（EEG）或诱发电位（SEP）监测脑功能。2.血流动力学监测：维持平均动脉压（MAP）在基础值±20%范围内（缺血性患者避免MAP＜60mmHg，出血性患者避免MAP＞100mmHg）；3.对比剂管理：总用量控制在3ml/kg以内（肾功能不全者＜2ml/kg），术后水化（0.9%氯化钠1ml/kg/h×6小时）预防对比剂肾病。（三）术后处理1.并发症监测：-缺血性介入：术后24小时内每小时评估神经功能（警惕症状性颅内出血，表现为意识恶化+NIHSS评分骤升）；-出血性介入：注意穿刺点血肿（压迫止血，避免过度加压导致下肢缺血）、载瘤动脉血栓（术后2小时内出现神经功能缺损需紧急溶栓）。2.抗栓方案调整：-取栓术后无出血：24小时后启动阿司匹林100mg/d（合并高复发风险可加用氯吡格雷75mg/d至3个月）；-动脉瘤栓塞术后：未破裂动脉瘤可单抗（阿司匹林）3个月；破裂动脉瘤需根据栓塞致密性调整（RaymondⅠ级可单抗，Ⅱ-Ⅲ级需双抗1个月后单抗）。六、质量控制与疗效评价（一）术者资质介入医师需完成神经介入专科培训（≥1年），独立完成≥50例脑血管介入手术（其中缺血性≥30例、出血性≥20例），每年主刀手术量≥30例以维持操作能力。（二）中心要求开展脑血管介入的医院需具备：-24小时急诊DSA支持（从患者到达至股动脉穿刺时间≤90分钟）；-多学科团队（神经外科、神经内科、麻醉科、影像科）；-术后监护病房（NICU）或神经专科病房（床位≥10张）。（三）疗效评价指标1.缺血性介入：90天mRS评分≤2分比例