中国念珠菌病防治指南（2025年版）

中国念珠菌病防治指南（2025年版）念珠菌病是由念珠菌属真菌引起的感染性疾病，可累及皮肤黏膜、深部组织及全身，是我国医院内获得性真菌感染的主要类型之一。随着免疫抑制人群扩大、医疗技术进步（如器官移植、介入治疗）及广谱抗生素广泛应用，念珠菌病的发病率呈上升趋势，尤其是侵袭性念珠菌病（InvasiveCandidiasis,IC），其死亡率高达20%-40%，已成为威胁患者生命健康的重要公共卫生问题。为规范我国念珠菌病的预防、诊断及治疗，提升临床诊疗水平，结合国内流行病学特征、病原学特点及临床研究证据，制定本防治指南。一、流行病学特征与高危人群我国念珠菌病流行病学呈现以下特点：1.感染类型分布：皮肤黏膜念珠菌病（如口腔念珠菌病、外阴阴道念珠菌病）仍以白色念珠菌为主（占比约70%），但非白色念珠菌（如光滑念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌）的检出率逐年上升，在ICU、血液科等特殊科室中可占40%以上。2.侵袭性念珠菌病流行趋势：血流感染（Candidemia）是IC最常见类型，占比约50%-60%，其次为腹腔感染（如腹膜炎、肝脓肿）、肺部感染及中枢神经系统感染。2020-2023年全国多中心监测数据显示，IC发病率在综合性医院ICU为0.5-2.0例/千住院日，在血液科病房（尤其是接受异基因造血干细胞移植患者）可达5-8例/百患者。3.高危人群：包括①重症患者（ICU住院≥3天、机械通气≥48小时）；②免疫功能低下者（恶性肿瘤化疗、HIV感染CD4+T细胞＜200/μL、长期使用糖皮质激素＞20mg/d超过2周）；③代谢异常者（未控制的糖尿病，糖化血红蛋白＞8%）；④接受特殊医疗操作患者（中心静脉导管留置＞5天、全肠外营养＞7天、腹部大手术尤其是消化道穿孔或吻合口瘘）；⑤广谱抗生素使用史（尤其是三代头孢、碳青霉烯类使用≥7天）。二、病原学与耐药性监测念珠菌属包含约200种真菌，我国临床分离株中致病力最强、最常见的菌种依次为：-白色念珠菌（Candidaalbicans）：占比50%-60%，多数对氟康唑敏感（敏感率＞90%），但部分菌株对棘白菌素类（如卡泊芬净）呈现剂量依赖性敏感（SDD）。-光滑念珠菌（C.glabrata）：占比15%-25%，对氟康唑天然耐药率较高（约20%-30%），部分菌株对棘白菌素类（如米卡芬净）耐药（耐药率约5%-10%）。-近平滑念珠菌（C.parapsilosis）：占比10%-15%，对氟康唑敏感率＞95%，但易在静脉导管表面形成生物被膜，导致持续性血流感染。-热带念珠菌（C.tropicalis）：占比5%-10%，对氟康唑敏感率约80%，但对两性霉素B的敏感性略低于其他菌种。耐药性监测是指导临床用药的关键。全国念珠菌耐药监测网（CHINET）2023年数据显示：-白色念珠菌对氟康唑耐药率为2.1%，光滑念珠菌对氟康唑耐药率为28.7%；-所有念珠菌对棘白菌素类（阿尼芬净、卡泊芬净、米卡芬净）的总体耐药率为1.3%，但光滑念珠菌耐药率（2.8%）高于其他菌种；-多烯类（两性霉素B脂质体）仍保持高度敏感性（耐药率＜0.5%）。临床需重视耐药菌的动态变化，对高危患者（如反复使用唑类药物、既往有念珠菌感染史）建议常规进行菌种鉴定及药敏试验。三、诊断标准与流程念珠菌病的诊断需结合临床表现、微生物学证据及宿主因素，强调早期识别与精准诊断。（一）临床分型与表现1.皮肤黏膜念珠菌病：-口腔念珠菌病：表现为口腔黏膜白色凝乳状斑块（可擦除）、舌炎或口角炎，常见于婴幼儿、老年人及免疫抑制患者。-外阴阴道念珠菌病：主要症状为外阴瘙痒、灼痛，阴道分泌物呈豆腐渣样，部分患者可伴排尿痛或性交痛。-念珠菌性间擦疹：好发于腋窝、腹股沟等皮肤褶皱处，表现为红斑、丘疹伴脱屑，边界清晰。2.侵袭性念珠菌病：-血流感染（Candidemia）：典型表现为发热（＞38.5℃）且常规抗生素治疗无效，可伴寒战、低血压或器官功能障碍（如急性肾损伤、肝功能异常）。约1/3患者出现“念珠菌眼内炎”（视网膜白色棉絮状渗出）。-腹腔感染：常见于腹部手术后或腹腔内脓肿患者，表现为持续腹痛、腹胀、腹腔引流液浑浊，可伴白细胞升高及C反应蛋白（CRP）显著升高。-肺部感染：多为血行播散所致，而非原发吸入感染，影像学可见双肺多发结节或斑片状浸润影，需与细菌性肺炎、肺孢子菌肺炎鉴别。-中枢神经系统感染：罕见但死亡率高，表现为头痛、脑膜刺激征或癫痫发作，脑脊液检查可见白细胞增多（以单核细胞为主），葡萄糖降低不显著。（二）实验室诊断1.微生物学检测：-直接镜检：取病灶分泌物或组织标本，10%氢氧化钾涂片镜检，可见芽生孢子及假菌丝（白色念珠菌）或酵母细胞（光滑念珠菌）。-培养：血培养（需使用真菌专用培养基，如BACT/ALERTFA瓶）是诊断血流感染的金标准，但阳性率仅50%-70%，且需2-5天。其他标本（如腹腔积液、尿液、支气管肺泡灌洗液）培养阳性需结合临床判断是否为感染灶。-质谱鉴定（MALDI-TOF）：可快速（2小时内）鉴定菌种，准确率＞95%，推荐在有条件的实验室常规开展。2.血清学与分子检测：-(1,3)-β-D-葡聚糖检测（G试验）：对念珠菌、曲霉等真菌敏感，连续2次阳性（＞80pg/mL）提示侵袭性真菌感染可能，但需排除假阳性（如输注白蛋白、血液制品）。-甘露聚糖抗原（Man）及抗甘露聚糖抗体检测：对白色念珠菌特异性较高，可用于早期诊断。-分子检测（PCR、mNGS）：通过检测血液或无菌体液中的念珠菌DNA，敏感性高于培养，尤其适用于已使用抗真菌药物的患者，但需注意避免污染导致的假阳性。（三）诊断标准参照2023年《中国侵袭性真菌病诊断标准与治疗原则》，IC的诊断分为：-确诊：无菌体液（血液、脑脊液、腹腔积液等）培养阳性，或组织病理学检查见真菌菌丝/孢子并伴炎症反应。-临床诊断：存在高危因素+临床表现（如发热/器官功能障碍）+1项微生物学证据（G试验阳性、非无菌部位培养阳性且排除定植）。-拟诊：存在高危因素+临床表现，无明确微生物学证据但高度怀疑者（如广谱抗生素治疗无效的发热）。四、治疗原则与方案治疗需根据感染类型（皮肤黏膜/侵袭性）、菌种、宿主免疫状态及药物敏感性制定个体化方案。（一）皮肤黏膜念珠菌病1.口腔念珠菌病：首选局部治疗，如制霉菌素混悬液（10万U/mL，4次/日含漱）或克霉唑口腔含片（10mg，3次/日）。重度或免疫抑制患者需口服氟康唑（50-100mg/d，疗程7-14天）。2.外阴阴道念珠菌病：-单纯性感染：局部用药（如克霉唑阴道片500mg单次给药，或咪康唑栓200mg×7天）或口服氟康唑150mg单次。-复杂性感染（复发性、重度或妊娠期）：局部用药延长至10-14天，口服氟康唑150mg，第1、4、7天各1次；妊娠期避免口服，仅用局部治疗（如克霉唑）。3.念珠菌性间擦疹：保持局部干燥，外用抗真菌乳膏（如联苯苄唑、特比萘芬），疗程2-4周；合并细菌感染时加用抗生素软膏。（二）侵袭性念珠菌病1.初始经验性治疗：适用于拟诊或临床诊断患者，需覆盖最常见菌种并考虑当地耐药率。-非中性粒细胞减少患者（如ICU、外科术后）：首选棘白菌素类（卡泊芬净首日70mg，之后50mg/d；米卡芬净100-150mg/d；阿尼芬净首日200mg，之后100mg/d）。光滑念珠菌高发地区（如血液科）可联合氟康唑（800mg负荷剂量，之后400mg/d）或换用两性霉素B脂质体（3-5mg/kg/d）。-中性粒细胞减少患者（如化疗后、造血干细胞移植）：推荐棘白菌素类或伏立康唑（首日6mg/kgq12h，之后4mg/kgq12h），因该人群曲霉感染风险并存，伏立康唑可覆盖念珠菌及曲霉。2.目标治疗（根据菌种调整）：-白色念珠菌：对氟康唑敏感者可降阶梯为氟康唑（800mg负荷，400mg/d）；若为SDD或感染灶难以清除（如心内膜炎），仍需棘白菌素类。-光滑念珠菌：首选棘白菌素类（因氟康唑耐药率高），若药敏显示对氟康唑敏感（MIC≤2μg/mL），可改用氟康唑（800mg负荷，400mg/d）；对棘白菌素耐药者（MIC≥2μg/mL），换用两性霉素B脂质体（5mg/kg/d）或艾沙康唑（200mgtid×2天，之后200mgqd）。-近平滑念珠菌：对氟康唑敏感率高，可首选氟康唑（负荷剂量800mg），但需注意导管相关感染需拔除或更换导管。-热带念珠菌：氟康唑敏感率约80%，敏感株可用氟康唑，耐药株换用棘白菌素类。3.疗程确定：-血流感染：退热后至少14天，且最后一次血培养阳性后至少7天；若存在迁徙病灶（如眼内炎、肝脓肿），疗程延长至4-6周。-腹腔感染：感染源控制（如引流、清创）后，持续治疗至症状消失、炎症指标（CRP、降钙素原）正常，通常2-3周。-中枢神经系统感染：至少6-8周，严重者需维持治疗至免疫功能恢复。4.特殊情况处理：-导管相关感染：无论是否拔管，均需抗真菌治疗；若导管无法立即拔除，建议联合棘白菌素类与氟康唑（负荷剂量）。-肾功能不全：棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净）无需调整剂量；氟康唑需根据肌酐清除率（CrCl）调整（CrCl＜50mL/min时剂量减半）；两性霉素B脂质体需监测肾功能，必要时减量。-肝功能不全：伏立康唑主要经肝脏代谢，中重度肝功能不全（Child-PughB/C级）避免使用；棘白菌素类（米卡芬净）在肝功能不全时需减量（如米卡芬净从150mg/d减至100mg/d）。五、预防策略（一）一级预防（未感染但高危人群）1.ICU患者：对存在以下≥3项危险因素者（中心静脉导管、全肠外营养、广谱抗生素使用≥48小时、急性肾损伤需CRRT、腹部手术），推荐米卡芬净50mg/d预防（疗程≤14天），可降低IC发生率约60%。2.血液肿瘤患者：异基因造血干细胞移植受者（尤其是移植物抗宿主病活动期）、急性白血病诱导化疗后中性粒细胞缺乏（＜0.5×10⁹/L持续＞7天）患者，推荐氟康唑400mg/d预防（疗程至中性粒细胞恢复）；对氟康唑耐药菌高发单位，可换用米卡芬净50mg/d。3.糖尿病患者：严格控制血糖（空腹＜7.0mmol/L，餐后2小时＜10.0mmol/L），避免长期使用广谱抗生素，定期筛查口腔及外阴念珠菌感染。（二）二级预防（既往IC史患者）对免疫功能持续低下（如HIV未控制、恶性肿瘤维持化疗）或存在不可逆高危因素（如长期中心静脉置管）的患者，在感染控制后，建议小剂量维持治疗（如氟康唑200mg/d或米卡芬净50mg/d），直至高危因素消除。六、多学科协作与质量控制念珠菌病的防治需感染科、微生物科、重症医学科、药剂科及护理团队的协作：-微生物科应24小时内报告涂片结果，48小时内完成菌种鉴定，72小时内提供药敏报告；-药剂科需参与抗真菌药物的剂量调整（尤其是肝肾功能不全患者）及药物相互作用评估（如伏立康唑与环孢素、华法林的联用）；-护理团队需加强导管护理（如每日评估导管必要性、严格无菌操作）、血糖监测及口腔/会阴清洁；-医院感染管理部门应定期开展念珠菌耐药性监测，指导临床合