养老院医保内部管理制度

PAGE养老院医保内部管理制度一、总则（一）目的为加强养老院医保管理，规范医保服务行为，确保医保基金合理使用，保障入住老人的医疗权益，依据国家相关法律法规和医保政策，结合本养老院实际情况，制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于本养老院全体工作人员及入住老人在医保就医、结算等过程中的管理。（三）基本原则1.严格遵守国家法律法规和医保政策规定，依法依规开展医保服务。2.以保障老人医疗需求为核心，提供优质、高效、规范的医保服务。3.确保医保基金安全，杜绝违规使用医保基金行为。二、医保管理职责分工（一）医保管理小组成立以养老院院长为组长，副院长为副组长，各部门负责人为成员的医保管理小组。负责统筹协调养老院医保管理工作，制定医保管理工作计划和措施，监督检查医保政策执行情况，处理医保工作中的重大问题。（二）各部门职责1.护理部负责入住老人的医疗护理工作，按照医嘱为老人提供治疗、护理服务。协助医生做好医保病历书写和审核工作，确保病历资料真实、完整、准确。加强对护理人员的医保政策培训，提高护理人员的医保服务意识和业务水平。2.医务室负责为入住老人提供基本医疗服务，严格执行诊疗规范和医保用药目录。做好医保门诊、住院病历的书写和管理工作，准确记录老人的病情、诊断、治疗过程和用药情况。根据老人病情合理检查、合理治疗、合理用药，严格控制医疗费用，避免浪费医保基金。负责与医保经办机构的沟通协调，及时了解医保政策变化，办理医保报销手续。3.财务部门负责医保基金的财务管理，设立医保基金专用账户，确保医保基金专款专用。按照医保经办机构的要求，及时准确地报送医保费用结算报表和相关财务资料。加强对医保费用的审核和监督，对不符合医保规定的费用不予报销。4.后勤保障部门负责保障养老院医疗设施设备的正常运行，确保老人就医环境安全、舒适。协助医务室做好药品、耗材的采购和管理工作，确保药品、耗材质量合格，供应及时。5.信息管理部门负责医保信息系统的维护和管理，确保医保信息系统的正常运行。及时准确地录入老人的医保信息和医疗费用数据，为医保报销提供数据支持。加强对医保信息安全的管理，防止医保信息泄露。三、医保就医管理（一）就医登记1.入住老人办理医保就医登记时，医务室应认真核对老人的身份证、医保卡等相关证件信息，确保信息准确无误。2.将老人的医保信息录入医保信息系统，并为老人建立医保就医档案，档案内容包括老人基本信息、医保待遇信息、就医记录等。（二）转诊转院1.老人因病情需要转诊转院的，医务室应按照医保政策规定，填写转诊转院申请表，经养老院医保管理小组审核同意后，报医保经办机构审批。2.转诊转院应遵循就近、合理、必要的原则，选择医保定点医疗机构。3.转诊转院后，医务室应及时将转诊转院信息告知老人及其家属，并协助办理相关手续。（三）就医管理1.医务室应严格按照诊疗规范和医保用药目录为老人提供医疗服务，不得超范围诊疗、超标准收费、分解住院等。2.医生应认真书写病历，详细记录老人的病情、诊断、治疗过程和用药情况，确保病历资料真实、完整、准确。3.护理人员应按照医嘱为老人提供治疗、护理服务，密切观察老人病情变化，及时向医生报告。4.加强对老人就医过程的管理，严禁挂床住院、冒名顶替住院等违规行为。四、医保费用结算管理（一）费用结算流程1.医务室每月定期将老人的医保费用明细整理汇总，填写医保费用结算申请表，报财务部门审核。2.财务部门对医保费用结算申请表进行审核，核对费用明细与医保信息系统数据是否一致，对不符合医保规定的费用予以剔除。3.审核通过后，财务部门将医保费用结算申请表报医保经办机构审批。4.医保经办机构审批通过后，财务部门按照医保结算方式与医保经办机构进行费用结算。（二）费用结算审核1.财务部门应加强对医保费用结算的审核，重点审核以下内容：费用明细是否真实、准确，是否符合医保政策规定。病历资料是否完整、规范，是否与费用明细相符。收费标准是否合理，有无超标准收费情况。2.对审核中发现的问题，应及时与医务室沟通核实，要求其作出说明并进行整改。（三）医保费用支付1.医保费用结算完成后，财务部门按照医保经办机构的支付金额，及时将医保报销费用支付给相关科室或个人。2.对于医保报销后仍需老人个人支付的费用，财务部门应及时通知老人及其家属办理缴费手续。五、医保药品及耗材管理（一）药品管理1.医务室应严格按照医保用药目录采购药品，不得采购目录外药品。2.建立药品出入库管理制度，药品采购、验收、储存、发放等环节应严格按照规定操作，确保药品质量安全。3.加强对药品使用的管理，医生应按照医保用药目录合理用药，不得超量、超疗程用药。4.定期对药品进行盘点，确保账实相符。（二）耗材管理1.医务室应按照医保规定采购和使用医用耗材，建立耗材出入库管理制度。2.严格控制耗材的使用，避免浪费。对高值耗材的使用应进行登记和跟踪管理。3.定期对耗材进行盘点，确保账实相符。六、医保信息管理（一）信息系统维护1.信息管理部门应定期对医保信息系统进行维护和更新，确保系统的正常运行。2.加强对医保信息系统的安全管理，设置用户权限，防止信息泄露和非法操作。（二）信息数据管理1.及时准确地录入老人的医保信息和医疗费用数据，确保数据的完整性和准确性。2.定期对医保信息数据进行备份，防止数据丢失。3.按照医保经办机构的要求，及时报送医保信息数据报表。七、医保监督检查与考核（一）监督检查1.医保管理小组定期对养老院医保管理工作进行监督检查，检查内容包括医保政策执行情况、医疗服务质量、医保费用结算情况、药品及耗材管理情况等。2.对检查中发现的问题，应及时下达整改通知书，要求相关部门限期整改。(二)考核1.建立医保管理工作考核制度，对各部门医保管理工作进行考核评价。2.考核内容包括医保政策执行情况、医疗服务质量、医保费用控制情况、信息管理工作等。3.考核结果与部门和个人的绩效挂钩，对医保管理工作表现优秀的部门和个人给予表彰和奖励，对存在问题的部门和个人进行批评教育和相应处罚。八、医保违规处理（一）违规行为界定1.以下行为属于医保违规行为：挂床住院、冒名顶替住院。分解住院、虚增住院天数。超范围诊疗、超标准收费。串换药品、诊疗项目、服务设施。伪造、篡改病历资料。其他违反医保政策规定的行为。（二）违规处理措施1.对于发现的医保违规行为，医保管理小组应立即进行调查核实。2.经查实的违规行为，视情节轻重给予以下处理：责令改正，追回违规费用。对相关责任人进行批评教育，扣发绩效奖金。情节严重的，暂停相关责任人的医保服务资格，直至解除劳动合同。涉及违法犯罪的，移交司法机关依法处理。九、培训与宣传（一）培训1.定期组织养老院工作人员参加医保政策培训，提高工作人员的医保政策水平和业务能力。2.培训内容包括医保法律法规、医保政策解读、医保服务规范等。3.培训方式可采用集中授课、专题讲座、在线学习等多种形式。（二）宣传1.加强对入住老人及其家属的医保政策宣传，通过宣传栏